循正查房11课件

循证护理的理论与实践

--外科术后血糖的控制

关键词：循证护理应激性高血糖血糖控制

七区

概要循证的概念、步骤及分级病案介绍护理问题相关证据总结与建议循证的概念、步骤及分级循证步骤提出明确的临床问题，它包括如何提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗及病因等方面的问题。系统检索相关文献，寻找可以回答上述问题的最好研究证据。从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。从经过严格评价的文献中获得真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策、服务临床。评价该证据解决问题的效果，如成功可进一步指导实践。循证证据强度的分级循证证据强度的分级分为4级。I级证据:证据来自所有相关随机对照试验的系统评价。Ⅱ级证据:证据至少来自一个设计得当的随机对照试验。Ⅲ—1级证据:证据来自设计严密的非随机的对照试验。Ⅲ—2级证据:证据来自一个以上研究组或研究中心的设计严密的队列研究或病例对照分析研究。Ⅲ—3级证据:证据来自多时间序列的有干预或无干预的研究；非控制试验中的不寻常结果。Ⅳ级证据:证据来自享有威望的专业人士、临床经验、描述性研究或专家委员会的报告。病案介绍

既往史既往史：于2011年06月26日在全麻下行直肠癌Dixon术。

过敏史：否认食物及药物过敏史。个人史：无烟酒嗜好，有一子女。入院体格检查T36.0℃P70次/分R18次/分Bp100/60mmHg体重56kg，营养中等,发育正常,自主体位。心律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，上腹部胀，未触及包块，无压痛及反跳痛。舌质红，苔白腻，脉弦。术前实验室检查阳性体征氯：109.10mmol/L↑尿：白细胞酯酶+-↑心电图：T2、V5、V6导联T波改变；胸片：两下肺盘状肺不张，建议CT扫描术后实验室检查

中性粒细胞比值：79.01%↑葡萄糖：12.8mmol/L↑尿酸：161.00umol/L↓氯：96.50mmol/L↓尿比重：1.037↑白细胞酯酶+-↑尿胆原：+↑患者术后血糖升高的原因及如何控制？循证护理提出问题如何对术后血糖控制实行有效护理干预？护理问题（一）血糖的标准及升高原因糖尿病的诊断标准对于上述的三个标准，要进行复查一次，要是它的结果和诊断标准符合，那么此诊断就成立，也可以诊断出糖尿病。诊断的方式有很多，例如OGTT和FBG，他们都可以作为诊断它的方法，但是很多推荐使用FBG，因其操作简单、快速、方便，且价格低、重复性好。OGTT方法的使用：一般在上午7~9时进行，禁食10小时后，试验前休息半小时，抽空腹血后，将溶于250~350毫升水中的75克葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖。糖尿病分型糖尿病分型包括1型、2型、特殊类型糖尿病(胰腺疾病、内分泌疾病等)及妊娠糖尿病。未能确诊的2型糖尿病人>30%。高血糖对人体的影响血液中血糖浓度很高，但是缺乏胰岛素，血糖不能进入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解加速。全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易通过，组织细胞缺氧。肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等。神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变。心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正常人发生得早而且严重。应激性高血糖及胰岛素抵抗的研究现状（一）循证

应激性高血糖,也称为创伤性高血糖或创伤性糖尿病:手术、外伤、感染等情况下,非糖尿病病人出现类似糖尿病的症状,糖尿病症状加重。近年来的研究发现,应激病人除血糖升高外,血中胰岛素浓度也升高。由于外周组织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降,外周摄取激素处于不应期,正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应,出现胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)[2]。（Ⅲ—3级证据）[2]VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,eta.lIntensiveinsulintherapyincriticallyillpatients[J].NewEnglJMed,2001,345(19):1359-1367.应激性高血糖及胰岛素抵抗的研究现状（二）循证

胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症的代谢反应常见于:超重、高血压、高血脂、心血管病、2型糖尿病。另外,研究还发现抑制胰岛素分泌的因素包括[3]。(1)生长抑素;(2)肾上腺素激动剂(a-adrenergicagonist);(3)心脏治疗药物:钙通道阻止剂,二氮嗪,苯妥英;(4)低血钾;(5)长期高血糖致胰腺β细胞合成功能受损(葡萄糖毒性)。[3]LaurieBarclay,CharlesV,BrandeNM.Intensiveinsulintherapymayprotectrenalfunctionincriticallyillpatients[M/OL].ht-tp:///viewarticle/569718.MedscapeTo-day,2008,02:05.应激性高血糖的原因及其对代谢的影响

循证

极度应激状况下产生高血糖的原因在于:对抗调节的激素产生增加肾上腺素(epinephrine),糖皮质激素(cortisol),胰高血糖素(glucagons)、细胞因子释放、包括肿瘤坏死因子(TNF-al-pha),白介素(interleukins)以及药物作用(儿茶酚胺,类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂,蛋白酶抑制剂)。应激反应引起一系列内分泌、代谢变化包括:免疫-神经-内分泌轴,下丘脑-垂体-肾上腺轴,下丘脑-垂体-甲状腺轴,均与应激性高血糖以及分解代谢相关[4]。

[4]VanhorebeekI,DeVosR,MesottenD,eta.lProtectionofhepato-cytemitochondrialultrastructureandfunctionbystrictbloodglu-cosecontrolwithinsulinincriticallyillpatients[J].Lancet,2005,65(1):53-59.护理问题（二）如何正确测量血糖快速血糖仪测定法循证

刘桂玲[1]认为自然流出用75％的酒精棉球消毒患者左手无名指指端待干，调节自动采血笔至合适的进针深度，刺入足够深度(约2mm)，由试剂层将血滴吸入，检验结果以mmol／L记录。

手指挤血：消毒后适当减小穿刺深度．穿刺后在不问方向用力挤压指端，使流出的血液较多[2]参考文献：[1]刘桂玲中国中医药现代远程教育2008年9月第6卷第9期[2]计惠民，许归燕，吉毅．对糖尿病患者的护理援助[J]．国外医学：护理学分册，2001，20(3)：101．

快速血糖仪测定法与静脉血糖的比较（二）循证

杨洁琼[4]认为快速血糖仪法的结果与静脉血糖结果相比，虽然结果偏低，但相关性良好，国内外许多研究也已证实应用血糖仪监测血糖是可靠的。对于已确诊的糖尿病患者血糖水平的监测、糖尿病筛选及普查仍不失为快速、简便、理想的测定仪器。但对于糖尿病初诊患者，应该以静脉血糖结果作为诊断依据。[4]参考文献：中国现代药物应用2009年9月第3卷第17期快速血糖仪测定末梢血糖与生化仪测定静脉血糖的比较分析护理问题（三）并发症的预防及护理如何进行并发症的护理？循症

根据1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准,危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl),2次以上随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,伴高并发症发生率和病死率。Vann等［5］分析发现，血糖波动或低血糖也许比高血糖具有更大的危害性。为挑战感染性休克、提高存活率,由11个医学学术组织发出倡议,控制血糖<8.3mmol/L[6]。

参考文献：

［5］VannMA．Perioperativemanagementofambulatorysurgicalpatientswithdiabetesmellitus．CurrOpinAnaesthesiol，2009，22(6):718-7242010[6]DellingerRP,CarletJM,HenryMasru,eta.lSurvivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J].CritCareMed,2004如何进行并发症的护理？循证:

2009年5月,美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出了适当控制住院患者高血糖水平的新指南[7],对于危重患者的建议:①对于持续性高血糖的治疗,阈值不应高10.0mmol/L(180mg/dl),就应开始胰岛素治疗;②对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者,建议血糖控制范围在7.8~10.0mmol/L(140~180mg/dl);③为达到并维持控制危重患者的血糖,首选静脉输注胰岛素;④有效的胰岛素输注计划应是安全、有效的,低血糖发生率低;⑤为降低低血糖发生率、达到理想的血糖控制,对于静脉输注胰岛素患者很有必要频繁进行血糖监测。

[7]CharlesVega,LaurieBarclay.Newguidelinesaddresstreatmentofhospitalizedpatientswithhighbloodglucoselevels[J].EndocrPract,2009;15:1-15.DiabetesCare.Pub-lishedonlineMay8,2009.低血糖对人体的影响饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、手足震颤等；当血糖进一步下降，病人可出现精神恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷长期而严重的低血糖可引起脑部受损，如昏迷6小时以上，可造成不能恢复的脑损害，进而引起死亡。低血糖诊断标准

低血糖是指血糖浓度低干2．8mmol／L，是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗常见的并发症。2005年，ADA低血糖工作组认为，不管是否是空腹状态，只要血糖值≤3．9mmol／L就应按低血糖处理[8]。

参考文献：[8]AmericanDiabetesAssociationWorkgroupollHypoglycemia．Definingandreportinghypoglycemiaindiabetes：areportfromtheAmericanDiabetesAssociationWorkgrouponhypoglycemia．DiabetesCare，2005，28：1245一1249．低血糖护理措施有条件的患者可即刻用血糖仪进行定，血糖低3．9mmol／L者应做以下处理：可任选一种方案：进食糖果或方糖2～4J；含糖饮200ml；食用159碳水化合物类的食品l

10-15min后，若症状还未消失可再吃一次。如症状消除但离下一餐还有1个多小时，则加食一份主食，如一片面包、一两馒头等。若发生在夜间，可另吃含蛋白质及碳水化合物的点心。酮症酸中毒是由于糖尿病患者体内没有足够的胰岛素来帮助葡萄糖进入细胞产生能量，此时血糖会大幅度上升，使尿糖排出增加。身体只能动用脂肪组织来产生能量，这是会产生酮体，大量产生会影响酸碱平衡，水分、电解质的排出也会增加。患者会出现高血糖、脱水，呼吸快而深、口中呼出的气体带有“烂苹果味”，血压下降，严重者会昏迷，甚至危及生命。酮症酸中毒的护理患者要卧床休息，神志不清者平卧时头偏向一侧，迅速建立静脉通道，保证液体顺利输入，根据血糖和医嘱调整输液速度及胰岛素的用量，密切观察病情变化。每l-2h监测血糖一次，注意尿酮及血酮及电解质、血气及肝肾功能、心电图的变化，及时通知医生准确记录出入量，包括液体输入量、饮食入量、尿量等；做好基础护理，预防并发症。非酮症高渗性昏迷

由于患者体内有一定量的内源性胰岛素分泌，抑制了酮体的大量产生，而这些胰岛素量不足以对抗各种诱因导致的高血糖。高血糖导致排尿量增多，使体内失水多于失盐。老年患者的口渴中枢对机体缺水不敏感，不能产生口渴的感觉，水分得不到及时的补充，逐渐形成高血糖、高血钠、高血浆渗透压，引起血容量减少及细胞内水分严重丢失[9]。

参考文献：[9]黄岱坤，楼槟城．45例非酮症性高渗性昏迷的诱因及死亡率分析[J]．中国急救医学，2000。20(4)：235．非酮症高渗性昏迷的护理生命体征观察：包括神志、瞳孔，体温、脉搏、呼吸，血压的变化，做好重症护理记录。注意皮肤黏膜及尿量的观察：因为脱水是本病的主要表现，患者由于脱水、尿量减少，甚至短期内无尿，皮肤由于脱水而干燥缺乏弹性。因此要准确记录每小时的尿量，必要时留置导尿，密切观察皮肤黏膜变化，为每小时补液量提供可靠依据。护理问题（四）术后控制血糖的方法及护理术后控制血糖的方法2005年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)控制应激性高血糖的建议：通常胰岛素10U+葡萄糖100g。胰岛素的治疗(无低血糖、低血钾或乳酸血症)可减少30%蛋白质的分解。胰岛素泵应用于Ⅰ型糖尿病病人。监测血糖。正确控制血糖的计划。护理措施遵医嘱使用胰岛素胰岛素泵的使用监测血糖正确控制血糖的计划术后患者合理使用胰岛素循证依据

一、胰岛素的使用循证：胰岛素是控制血糖的首选药物，能降低血糖，抑制有潜在危险性的前炎症介质释放，在改善预后方面也具有独特的作用【10】。在控制饮食及适量运动的基础上，予胰岛素强化治疗．尽可能减轻高血糖对B细胞的影响。改善胰岛素分泌。从而改变疾病的自然进程【11】

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【10】李忠文，裴剑浩，韩锋等．胰岛素泵与餐前一基础胰岛素强化治疗2型糖尿病对比分析[J]．实用医学杂志。2008，24(16)：2844—2845【11】DjillaliA，JeanCM．Hormonereplacementtherapyforthecfitieallyill[J]．CritCareMed，2003，31(2)：634—635．术后患者合理使用胰岛素循证依据二、胰岛素泵的使用循证：胰岛素泵是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，能更快更有效地将血糖控制在接近正常水平，减少低血糖的发生[12]。

参考文献：[12]ZinmanB.Insulinpumptherapyandrapidactinginsulin:whathavewelearned.IntJClin,Suppl,2001,7(123):47-50术后患者合理使用胰岛素循证依据三、血糖监测循证：在开始静脉使用胰岛素时每小时测1次指尖血糖，连续3次监测均在目标值范围后，减少到每2h测1次，如果血糖在理想范围，4h后改为每4h测1次血糖。如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测1次血糖。如果血糖<3．5mmoL／L或>20mmol／L，则需要每30min测1次血糖[13]。

参考文献：[13]杨林瑛，妇科恶性肿瘤术后血糖控制的循证护理[J].护理实践与研究，2009,6（3）：22

正确控制血糖的计划指定合理的血糖控制目标实行安全、有效的血糖管理办法合理的营养支持方案指定合理的血糖控制目标传统的血糖控制目标为≤10·0mmol·L-1或≤11·1mmol·L-1,基于一些临床调查和研究,近年来目标血糖值开始降低。除鲁汶研究认为应将血糖控制于正常范围(4·4~6·1mmol·L-1)外,国际上多数专家建议将目标血糖值限制在≤8·3mmol·L-1.实行安全、有效的血糖管理办法不论胰岛素用静脉持续输注还是间断皮下注射,保