安全监理报审常用表格汇总

/D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：杨浦区机关院外办公大楼装修工程编号：01致上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查，如企业资质和人员资格发生变更，另将补报调整资料。注册资质资质类别和等级平安生产许可证有效期有限责任公司特级沪JZ安许证字【2004】011006-01有效期2013项目经理姓名专职平安生产管理人员姓名岗位证书平安生产考核合格证书编号王薇茜沪建安B（2010）1044241袁志红沪建安C（2011）1053897附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照、资质证书、平安生产许可证□③项目经理岗位证书、平安生产考核合格证书□④专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书□⑤其它：施工单位上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：审查看法：平安监理人员：日期：审核看法：项目监理机构：总监理工程师：日期：说明：相关执照、证书等复印件必需由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2施工分包单位资格报审表工程名称：杨浦区宁国路121号房屋装修工程编号09致：上海杨浦建设工程监理有限责任公司经我单位审查，拟选择的上海施强结构工程加固有限公司具有担当下列工程的施工资质和施工实力，其项目经理和专职平安生产管理人员配备负合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍担当总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价楼层加固结构补强注册资质资质类别和等级平安生产许可证有效期有限责任公司沪JZ安许证字[2006]018076项目经理姓名专职平安生产管理人员姓名岗位证书平安生产考核合格证书编号杨一奇二建沪建安B(2011)5004250俞董锋平安员沪建安C(2010)5003742附：①企业营业执照、资质证书、平安生产许可证□②项目经理岗位证书、平安生产考核合格证书□③专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书□施工单位:上海绿地建设（集团）有限公司项目经理:日期:2011年8月10日审查看法：平安监理人员:日期:审核看法：项目监理机构:总监理工程师:日期:说明：每一个分包单位填报一份。相关证书件复印件必需由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称:上海北外滩苏宁广场编号：致：上海市工程建设询问监理有限公司经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位段连康电焊工2013/12江苏江都建设集团劳务有限公司殷茜江电焊工2013/12江苏江都建设集团劳务有限公司附：①特种作业操作证2份②操作人员身份证2份施工单位：上海建工二建集团有限公司项目经理：日期：审核看法：项目监理机构：平安监理人员：总监理工程：日期：说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称：杨浦公安大楼业务用房工程编号：致：杨浦建设工程监理有限责任公司我单位已经完成了脚手架搭设施工方案的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工方案审批表□②施工方案□施工单位：上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：审查看法：专业工程师：日期：审核看法：项目监理机构：总监理工程师：日期：说明：本表适用于施工组织设计中的平安技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5紧急性较大工程确认报审表工程名称：宁国路121号房屋装修工程编号013致：上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）依据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列紧急性较大工程和需经专家组论证审查的紧急性较大工程上报，请予以审查。照实际状况发生变更，另将补报调整的紧急性较大工程清单。紧急性较大工程名称工程规模/数量部位支配施工日期是否须要专家组论证审查施工升降机安装总高73米室外11-8-1至11-8-30是∨否□卸料平台悬挑搭设总高70米室外11-8-1至11-8-30是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位：上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：审查看法：项目监理机构：平安监理人员：总监理工程：日期：D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：宁国路121号房屋装修工程编号014致：上海杨浦建设工程监理有限责任公司（监理单位）依据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。照实际状况或条件发生变更，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械或自升式架设设施名称/型号工程规模/数量运用号房/部位支配施工日期自管或租赁SC200/200AJ施工升降机1台装修房西侧8-1至12-31自管施工单位：上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：审查看法：项目监理机构：平安监理人员：总监理工程师：日期：D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收个核查表工程名称：宁国路121号房屋装修工程编号：016致：上海杨浦建设监理询问有限责任公司依据专项施工方案，用于121号房屋装修工程材料垂直运输，SC200/200AJ施工升降机已检测合格，验收手续齐全，请予以审查。附：①产品合格证□②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□④建筑机械安装质量检测报告□⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□⑥其他：施工单位：上海绿地建设（集团）有限公司项目经理：日期：审查看法：平安监理人员：日期：审核看法：项目监理机构：总监理工程师：日期：D-a8平安防护、文明施工措施费用运用支配报审表工程名称编号致（监理单位）现将我单位平安防护、文明施工措施费用支配上报，请予以审核。附：平安防护、文明施工措施费用运用支配□施工单位项目经理日期审查看法：平安监理人员专业工程师日期审核看法：项目监理机构总监理工程师日期D-a9平安防护、文明施工措施费用支配报审表工程名称编号致（监理单位）我单位已依据平安防护、文明施工措施费用支配，完成了平安防护、文明施工措施，依据施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：①平安防护、文明施工措施费用运用明细单□②平安防护、文明施工措施费用支付、运用和管理纪录□施工单位项目经理日期审查看法：平安监理人员专业工程师日期审核看法：项目监理机构总监理工程师日期D-a10备案登记表工程名称杨浦中心医院开鲁分院改扩建工程编号致（监理单位）现将报送，请予以备案。附：①平安生产管理制度□②安保体系认证证书□③施工单位和建设单位签订的平安生产协议书□④施工总包单位和施工分包单位签订的平安生产协议书□⑤其他：施工单位项目经理日期备案看法：项目监理机构平安监理人员总监理工程师日期D-a11监理工程师通知回复单工程名称编号致（监理单位）我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查看法：项目监理机构平安监理人员总监理工程师日期D-a12工程复工报审表工程名称编号致（监理单位）我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查看法：项目监理机构平安监理人员总监理工程师日期D-b1监理工作联系单工程名称编号致（建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送：（施工总包单位）抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b２监理工程师联系单工程名称编号致（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：（建设单位）项目监理机构监理人员日期D-b３工程暂停令工程名称编号致（施工总包单位）事由：现通知单位必需于年月日时起，对本工程的（工程／部位／工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：（建设单位）项目监理机构总监理工程师日期D-b4平安监理工作月报工程名称第期工程形象进度（重点描述紧急性较大工程施工进度）施工现场紧急性较大工程作业和施工组织设计中的平安技术措施、专项施工方案实施状况以及存在的平安施工隐患施工单位平安生产管理状况平安监理工作、措施和效果签发的平安监理文件和指令下月平安监理工作支配其他总监理工程师平安监理人员日期D-ｃ1平安监理巡察检查记录工程名称编号巡察检查项目：①抽查总包单位组织的平安生产检查□②项目监理机构组织的平安生产检查□③检查施工单位平安生产管理制度落实状况□④抽查施工现场特种作业人员持证上岗状况□⑤检查施工单位平安防护、文明施工措施费用运用状况□⑥检查总包单位向分包单位支付平安防护、文明施工措施费用状况□⑦其他：巡察检查记录：存在问题：处理看法：项目监理机构监理人员日期D-ｃ２紧急性较大工程巡察检查记录工程名称编号紧急性较大工程名称及巡察检查项目：巡察检查状况：①执行工程建设强制性标准条文□②按专项施工方案实施施工□③施工单位专职平安生产管理人员到岗工作□其他：存在问题：处理看法：项目监理机构监理人员日期说明：本表仅用于紧急项较大工程巡察检查。D-ｃ２紧急性较大工程巡察检查记录工程名称编号总包单位运用部位设备名称型号／编号安装单位拆除单位安装前检查内容：①产品合格证；有□无□产品运用说明书：有□无□②设备监管卡：有□无□上海市建设机编号牌：有□无□③专项施工方案：监理已审批□监理未审批□④进场设备和专项施工方案相符性：符合□不符合□⑤分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□特种作业操作证：齐□缺□⑥设备基础和专项施工方案相符性：符合□不符合□⑦平安技术交底：已□未□加接、升降前检查内容：①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□②设备附着点位置、强度和专项施工方案相符性：符合□不符合□③特种作业操作证：齐□缺□④平安技术交底：已□未□拆除前检查内容：①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□②分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□特种工作人员操作证：齐□缺□③平安技术交底：已□未□④施工单位检查记录：有□无□存在问题和处理看法：项目监理机构监理人员日期D-c4施工现场平安质量标准化达标工地考核评分核准纪录工程名称新建长白街道摄取文化中心施工单位上海绿地建设集团公司2008年10月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分纪录1《建设施工平安检查标准》①平安管理②文明施工③脚手架④基坑、模板⑤“三宝”、“四口”⑥施工用电⑦物料提升机和施工升降机⑧塔吊⑨起重吊装⑩施工机具402《施工现场安保系统》运行①平安目标②紧急源限制策划③法规、标准④安保支配⑤组织机构、权限⑥教化培训⑦文件限制⑧平安物资选购 、验收⑨分包限制⑩施工过程限制eq\o\ac(○,11)事故应急救援eq\o\ac(○,12)平安检查eq\o\ac(○,13)订正、预防措施eq\o\ac(○,14)内部审核eq\o\ac(○,15)平安评估eq\o\ac(○,16)平安纪录303重大紧急源监控①监控方案、有效实施②应急预案、操作性③临时建（构）筑物验收20续表D-c4序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分纪录4民工权益爱惜①工人权益爱惜②综合保险办理③劳动用工管理④维权告示牌公示55平安资金投入①平安设施、设备和平安技术的牢靠性②平安资金投入管理56一票推翻项平安监理人员总监理工程师日期附录B平安监理工作检查评分表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分1基本配置1-1法规、标准、文件未配置和平安监理工作有关的法规、文件、未配置和本工程有关的平安生产标准、规范，扣1~3分51-2平安防护用具和必要装备未配置个人平安防护用品，未配置托付监理合同约定的必备装备，扣1~2分2监理资料2-1平安监理方案监理规划中未编制平安监理方案，扣6分20平安监理方案内容不全，扣0.5~4分2-2平安监理实施细则（不包括紧急性较大工程）监理实施细则中未包括平安监理工作的详细措施，或未编制平安监理实施细则，扣5分平安监理实施细则中缺少主要内容，扣1~4分2-3总监理工程师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分2-4平安监理人员未配备平安监理人员，或平安监理人员无相应上岗证，扣3分配备的平安监理人员不到位，扣1~2分2-5有关主管部门检查记录对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改的，扣1~5分附表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分3检查监督3-1巡察检查未按要求进行巡察检查，扣1~4分30巡察检查记录不全，扣1~2分3-2指令施工现场存在平安事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场平安事故隐患严峻的未签发工程暂停令，扣5分3-3报告签发工程暂停令未刚好报告建设单位，扣1分施工单位对施工现场平安事故隐患拒不整改或不停工整改未刚好报告平安监督部门的，扣3分3-4复查无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分复查记录不全，扣0.5~2分3-5工地例会工地例会会议纪要未记录平安监理工作内容，扣0.5~2分3-6监理日记监理日记中未记录平安监理工作状况，扣0.5~2分3-7平安监理工作月报平安监理月报中主要内容不全扣0.5~1分平安监理月报无发文记录的扣0.5~1分附表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分4审查核验4-1施工单位规章制度未见施工单位平安生产规章制度，扣2分30当施工现场发生重复发生的平安事故隐患时，未检查施工单位平安生产规章制度落实状况，扣0.5~1分4-2施工单位资质、平安生产许可证未按规定审查施工单位资质和平安生产许可证，扣1~5分报审资料存在重大问题未发觉，扣0.5~3分4-3施工单位两类人员未按规定审查项目经理和专职平安生产管理人员资格，扣1~5分报审资料存在重大问题未发觉，扣0.5~3分4-4平安生产协议书未见施工单位和建设单位、总包单位和分包单位平安生产协议书，扣0.5~1分4-5特种作业人员未按规定审查特种作业人员的特种作业操作证，扣1~5分特种作业操作证已过有效期限未发觉，扣0.5~3分特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣0.5~1分4-6施工组织设计（方案）未按规定审查施工组织设计中的平安技术措施，扣1~5分施工组织设计中的平安技术措施不符合工程建设强制性标准之处未发觉，扣1~2分附表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分4审查核验4-6施工组织设计（方案）施工单位内部编审手续不全未发觉，扣0.5~1分304-7平安防护措施费用未按规定审核平安防护、文明施工措施费用运用支配，扣1分未检查平安防护、文明施工措施费用运用状况，扣0.5~2分签认平安防护、文明施工措施费用运用无依据，扣0.5~2分4-8标准化达标工地未按规定核准施工现场平安质量标准化达标工地考核评分，扣1~2分5紧急性较大工程5-1平安监理实施细则（紧急性较大工程）未单独编制紧急性较大工程监理实施细则，扣8分45漏编平安监理实施细则，扣1~4分平安监理实施细则中缺少主要内容，或平安家里细则缺少可操作性，扣1~3分5-2专项施工方案未按规定审查专项施工方案，扣2~10分漏编专项施工方案未指出，扣1~2分施工单位内部编审手续不全未发觉，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不附合有关规定未发觉，扣0.5~3分专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发觉，扣1~3分专项施工方案缺少主要内容未发觉，或专项施工方案缺少可操作未指出，扣1~2分附表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分5紧急性较大工程5-3平安管理资料未按规定审查核验和紧急性较大工程有关的平安管理资料，扣1~2分455-4巡察检查未按要求每日进行巡察检查，扣1~5分巡察检查内容不全，扣0.5~3分5-5指令施工现场存在平安事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场平安事故隐患严峻的未签发