现场流行病学概述

现场流行病学概述许锐恒广东省疾病预防控制中心一、流行病学（一）公共卫生公共卫生的定义是什么？公共卫生属于一门科学的行动和实践，是通过有组织的社区工作来预防疾病，延长寿命，促进健康，提高效率。书写笔记医生分两大部分，一部分是临床医生，一部分是公共卫生医生，临床医生是对病人个体，是一对一的治疗和诊断，某一种疾病或者伤害。公共医生是面对全社会全人群，通过监测发现健康问题，用健康促进来实践，来确保人群的健康。临床医生对于公共医师是至关重要的，但是公共医生对临床医生是至关重要的。（二）预防医学医学分两大块，一部分是临床医学，一部分是预防医学。临床医学是直接检查病人的医学研究和实践，比如说有病到医院门诊看医生就是这个方面的问题。预防医学是医学的一个分支，是致力于疾病的预防，预防机构不可能从预防中获得利益，这是非常重要的。IH保存预防的定义，在字典里面说得很清楚，是预防某事的发现和出现的行动，这不但只是医学的范畴，比如预防犯罪、预防火灾，还有艾滋病的预防和治疗都是同一个范畴，预防是胜于治疗的，预防事情的发生比事情发生以后采取的措施是容易得多的。预防的定义，预防疾病发生的行动，行动的目的主要有三个，一个是消灭疾病，另一个是消除疾病，第三个是尽量减少疾病的伤害和影响，如果这些办到了，就可以延缓疾病的过程和伤残的进程。疾病和伤残的因果论，暴露有危害，危险行为到暴露，到症状出现前期和疾病的表现，最后是归根结底，人生过来最后的结局是死亡。书写笔记预防在原来都是分三级预防，最近流行病学里面分五级，零级、一级、二级、三级、四级。零级预防是没有针对特异疾病的，是创造一个良好的社会，减少危险因素的出现，这里面包括有政治、经济、社会、文化、生态、行为各方面的，这是健康决定因素方面的东西，目的是国家、社区和人群。一级预防是危险因素的社区和人群，二级预防是人体里面的危险因素产生了以后，临床症状没有表现之前，生物学有改变，这个是针对特殊人群和健康人群，三级预防是疾病出现了以后，要治疗缓解康复，这是针对于病人的。四级预防，病人以后进行治疗，是预防医源性疾病的发生，主要是预防过度诊断、过度治疗和预防院内感染的问题，最终是死亡。了解到五级预防的手段，主要针对的疾病的阶段和干预的目的，这个是非常重要的。这五个不是截然分开的，可以交叉，可以重合，也可以结合起来。书写笔记（三）流行病学流行病学有一个定义，流行病学是研究指定人群中的与健康有关的状态和事件的发生和分布，也包括研究影响这种状态的决定因素以及应用这些知识来控制健康的问题。流行病学分四大块来介绍，一个是描述性流行病学，就是解决就近发生什么事情，谁出现问题，在哪里出现问题，什么时候出现问题。第二个是分析性心理学，是研究决定艺术的，为什么出现这种问题，为什么

会产生这种情况，怎么样去应对这个问题。第三个是控制，就是公共卫生决策的问题，制定和评估干预措施，控制和预防健康的问题。第四个主要是沟通的问题。办法通常是指常有病发生的情况，而且不需要实时证实的，这些是意想不到的，也是需要立即采取行动的，由于时间的紧迫，在概率措施要快点采取，所以在调查的时候会受到一些限制。具体办法其实有相同的办法也有不同的地方。书写笔记B书写笔记B保存聚集通常是指不寻常的事件或者是疾病，这个主要是非传染性的疾病，例如败血病、自发性的流产、慢性病、环境问题、职业中毒、伤害或者行为伤害等等，在空间、时间、数量上的发生情况和随机发生的情况有不一样，就是比随机发生的差不多。这些疾病的聚集通常是以异化为依据的，就是以平常说的传闻为依据的，为了证实是不是真正的存在，流行病学专员必须下更多的功夫来证实这个事是存在还是不存在，这些事件的发生，通常是环境因素引起的。介绍一个事件。IH保存年发生在伦敦的一个真实的流行病学的调查的事件，也是一个真实的故事，这个详细的内容在美国加州大学洛杉矶分项里面有一个专门的网页，是纪念 里面的一个很详细的视频、文字和图象材料。和霍乱的调查，是现场流行病学或者是流行病学调查分析的一个非常生动经典的例子。在年亚洲霍乱首次登陆英国的时候，当时还认为霍乱是因为脏器引起的，到 年月英国伦敦发生了伦敦爆发以后，这个看法有所改观，到 年，就是伦敦霍乱发生年以后， 最终才确定霍乱的病原体是什么。在年的时候 就出版了一本《霍乱传播方式》的小册子，里面就提出霍乱毒在人体里面繁殖，通过受污染的食物和水传播的问题。当时 的观点直到年才被其他的医生和科学家接受，认为 在现场观察的霍乱就是认为通过水污染传播的。 就认为污水导入渗井以后流进河流，污染水源，引起疾病的快速传播，就住在伦敦发生霍乱的那个地方，所以 立即采取现场的工作，验证 的理论，受污染的水是导致霍乱爆发的原因。粪便导入水坑以后，污水坑又渗漏到地下里面，通过下水管再污染抽水的水泵，抽上去的污染的水源引起霍乱的爆发。就住在这个霍乱发生的现场，调查就在现场，所以他是一个非常典型的现场流行病学的例子，他不用到现场，他本身就住在现场，工作在现场。也调查得病的人，同时也调查没有得病的人，看看他有没有缓解水泵的水，以排除水以外的其他的病因，霍乱死亡与居住地和海拔有关系，海拔越高霍乱的死亡越低，所以人说霍乱的原因是由于脏器引起的，其实最后证明这种联系是一个虚假的联系，它不是真的。后来 又了解居民死亡和饮用水源的关系，他做了三个供水公司的不同的地方，他们的发病率是显著不同的，和公司，这个是霍乱病人数死亡最多的地方，这个是一个真实的联系，这和水供应的有关系。到年月日， 就向镇政府的官员提交了一个研究的报告，告诉他们霍乱是由于饮用了污染的水，从水泵泵上来的水引起的，建议把水泵卸掉，让居民饮用这个水，官员们还是勉强同意他的意见说试试看行不行，随之把把手拔了以后，这个霍乱几乎可以看到马上慢慢的减下来，最后停止，所以由于以前害怕霍乱的居民跑到其他地方，现在又继续回来回来做生意了。这个伦敦霍乱爆发的传播者，从什么时候开始，病原什么时候增长，拉开拔手以后，这个霍乱的病例慢慢慢慢下来了，就证明 的判断是正确的，也把整个流行病学的时间、人、主要防控措施都表达在里面，这是非常生动的一个例子。到年，罗伯特一个德国医生分离到霍乱活菌，这个霍乱活菌就是当年所认定的霍乱毒，当时也确定霍乱不会以人传染，通过不洁的水传播，这是论断的一个重大的胜利，到后来欧洲和美国，随着城市供水的慢慢改善，世纪的时候欧洲和美国的霍乱就终止，这是很典型的例子，现在看来亚洲国家，中国也随着农村城镇的改善，霍乱也在显著减少，一些大的城市里面基本上是没有了。通过这个事件要记住，在的日记里面，对霍乱是一无所知的，他的论断是霍乱是跟受污染的水有关，这个论断完全是基于观察的时候得到的资料，没有做实验室的实验，是通过几次观察得到的，一个关键点，要记住的，虽然拓展疾病的生物学和发病机理是非常重要的，并不总是一定要全面的了解发病的机理才能预防疾病，有时候对于一些新发的东西，不一定要知道病原体，但是知道它传播途径、传播方式，也采取措施，也能把它控制。所以今天的科学家就认为是一个外科医生，其实他是一个公共卫生研究流行病学领域里面的先驱。二、现场流行病学（一）现场流行病学的定义就是现场流行病学就是流行病学在现场的实践，是在社区里面通过威慑服务机构来试试的，是研究如何进行调查采取措施保护公众的健康，流行病学研究人员必须处理意想不到的有时候是紧急的问题，需要立即的解决。现场流行病学有一整套的方法，还要考虑应用研究的人的需要，所以这个研究工作一定要到结果告诉了需要知道的人，而且已经采取了概率措施，这一步现场流行病学，这一个特定时间特定地点的才算结束。，书写笔记现场流行病学，有人把它总结为，问题是意想不到的，需要迅速反应的，必须到现场处理的，认为及时概率调查可能受到限制。现场流行病学需要什么技能呢？不但需要传染病、临床医学、医学、流行病学分析等等，还有其他外围的科学，所以作为一个现场流行病学调查，需要多学科的合作、协调才能完成。美国有一个现场流行病学，是美国现场流行病学的培训项目，这个是国家培养他们，美国单独的流行病学专家，他主要是帮助发展中国家培训现场流行病学的专员，改善和加强发展中国家的公共卫生系统的基础设施，书写笔记美国疾控中心支持和独立的现场流行病学的项目，中国是在美国支持的范围之内。 年刚开始的时候，美国疾控中心主要是针对传染病学来做现场流行病学研究，现在这一标志性的项目，正在扩大到非传染病，非传染病里面心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性心血管疾病正在成为全球突出的公共卫生紧急问题，所以现在不但只是面临传染病，还面临非传染病的问题，所以现场流行病学逐渐的也扩大。二）现场流行病血调查的步骤要记住调查的十个步骤：第一个是现场调查工作的准备。第二个是确定办法，是不是真的办法或者是具体问题是不是真的存在。第三个是确实核实诊断，这个诊断是不是每个病例的诊断，是不是正确的。第四个给出病例的定义和确定病例数，就是计算疑患率。所以不要等实验室结果，就应该开始治疗和控制，所以的检查，不一定要等到病原体鉴定出来才能采取治疗控制措施。第五描述性流行病学，就是描述什么人得病，哪里的人得病，什么时间得病，在这一块一定要及时收集样本，不然时过境迁再拿也拿不到了。第六个是假设。第七个是验证假设。第八个是完善假设和开展进一步的研究。第九是实施控制和预防措施。第十是结果的交流与沟通。第一到第五可以把它概括为描述的东西，六、七、八是一个分析的东西，九、十是综合和行动。一二三四五六七八九十的次序不是非常重要，不是必须完成第一才能第二才能第三，这个可以有先后的交错，有些是可以同时进行的，所以最重要的是要快速，行动要快，再就是是给出的答案要正确，干预的措施要高效。这是重中之重。下面就根据一二三四五六七八九十这各步骤逐一的分解。准备工作，准备工作不是接到电话接到报告才准备，平常就应该准备，有一个现场流行病学的专门的委员会，优先与重点、计划、协调、职责、支援、后勤保障都要做好准备，控制办法就是发现调查分析处理评估预测预防。，书写笔记IH保存，书写笔记现场准备包括有文献的准备、技术的准备、法律文件、培训协调，调查组该做什么事情，责任该谁去做，还有资源准备，管理人员，还有与当地的联系。现场准备以后发现，发现是根据监测和报告、公众和媒体，是不是成立爆发的控制队，控制队里面到过的成员有流行病学的医生，卫生学的技师、临床医生还有其他方面的专家。现场队伍应该协调好，到现场准备好，开始工作。到现场以后是不是真的到访，判断和干预预计诊断是否正确，病例之间有没有联系，这些方面都有一个判断在里面。，书写笔记ffl保存，书写笔记确定爆发以后，是不是要马上采取控制措施，可以预防传染源的隔离、污染源的排除，警告卫生干预措施。还有要不要做进一步的调查，避免重症病例很多、病例不断发生、公众有压力。还有要做一些培训，要做进一步的调查，都要确定下来。确定爆发以后，要通过临床的发现，实时的结果访谈调查核实诊断。核实诊断一定要给出病例定义，病例定义有三种，一种是确诊的病例的定义，一个是临床病例的定义，一个是疑似病例的定义，同时还要尽可能的要拿到人口统计学的信息、临床的信息、危险因素的信息，最后确定病例的人数。ffl保存确定病例人数以后，要做一些描述的资料的整理，人、地、事三方面，主要是流行病学。描述以后要建立假设，综合描述所发生的资料，要看看为什么会发生这样的问题，怎么样会发生这个问题，实际的原因、传播方式，导致爆发的道路是哪里，通过家访问卷调查，最后做一个鉴别的假设，假设的根据就是做人地事所谓三间分布，最后看看病人在哪里，危险因素在哪里？怎么传播、评估？来判断这三方面的问题。H保存建立假设以后，要评估检查假设，看看假设对不对？验证的时候，通常有病例对照的研究和对立研究，这也是最后做一个统计学的检验，假设是对的还是不对？这里面就是分析流行病学，通过掌握的资料，分析他的原因在哪里。评估假设，假设经过检查以后，看看如果跟原来的判断不太相符，重新考虑新的假设，就要进一步搜集资书写笔记 书写笔记 圜保存书写笔记 书写笔记 H保存料，进一步做流行病学的研究，环境学的研究，进一步完善假设。，书写笔记验证了以后可以采取预防措施，预防措施包括病原的控制、危险因素的控制、阻断传播、免疫接种、化学预防、促进健康促进、预防情况和反复的出现，我们可以做一些推进的指引、教材的参考、供需的证据等等，都要做好这些。控制和预防措施，不一定是放在最后，应该在事件发生的过程中，到现场，任何时候我们觉得应该对哪一部分采取措施，再采取，不要等到最后什么事情都弄清楚了，才实行采取措施，这有点晚了。，书写笔记取措施以后和预防再发生的措施以后，应该有一个结果，结果有口头的简报、有书面的报告、有总结专业行政的经验的归档，还要要发给成果会议和媒体说的，这分几部分，每一部分都要做好一个针对不同的听众、不同的人需要，做好一个调整，所以就提出，通过恰当的渠道，把这个信息告诉恰当的读者，在恰当的时间告诉他们。所以较好的信息数据会得到较好的结果，最重要的好的描述，就是人地事，优质的数据搜集，恰当的标本的保存，良好的多学科的团队的协调，这个是能够达到支持发现立即准备减少疾病的原因。书写笔记三、应急应急里面就有两个定义了，就是严重的意想不到的，通常是危险的情况，需要立即行动的，这是最简单的，还有已经发生的、正在发生的，危及生命、财产、环境，需要有效协调和应对的。书写笔记世界卫生组织有一个定义，突然发生需要立即行动，这些事件可能的原因，疾病的流行和治疗的地震、海啸，还有大灾难的，比如最近日本福岛的核泄露事件，还有冲突，还有其他人为的因素。紧急处理，需要有自愿责任的准备管理，特别是准备、响应和修复，这是对于一个细节的安排，协调、处理，，书写笔记在美国疾控中心的网页下，有一个紧急准备和应对，里面包括所有的危害的种类。从自然的、突发事件、大量的伤亡、化学紧急事件、放射紧急事件都有。紧急准备，是一项长期的整体的能力的准备，有序的过渡，回归到持续发展，这个是非常重要的。书写笔记准备的周期从计划、准备战备、培训演练、评估改进，不断的循环。突发危机的管理，准备、应对、控制和复原，所以突发事件最好是早期控制，效果是最好。所以还是一句老话，要快速正确答案高效，把最重要的事，领导要维持信任，协调减少影响，公众知情。危及发生以后，媒体最希望报道什么，发生什么，死了多少，谁负责，什么问题，谁的问题，为什么会这样，政府采取什么措施，如何避免再次发生等等。所以媒体包装是非常重要的一环，把正确的信息告诉媒体，媒体才能把真实的报道告诉大众，所以提供信息可以控制信息，服务媒体，媒体可以配合。年月8,广东省邀请了《南方日报》、《羊城晚报》、《广州日报》、《信息时报》的记者到省疾控中心，和他们介绍，当时年流感大流行的情况，把这个情况原原本本的告诉媒体，媒体第二天就把这个情况转告到广大公众人群，这是非常好的媒体沟通的一个例子。，书写笔记四、因果关系的推断因果关系有四种情况，第一必要且充分，必须但不充分，充分但不必要，既不充分也不必要。大家看到社会的、心理的、社会的、遗传的、神经学的、精神的、家庭的，这几个方面都可以引起，危险因素的路径，来源是疾病、肥胖、心血管、糖尿病、精神病，左右两六个黄的圈都是他的因素，都可以引起，很难判断哪一个是独立的引起的。书写笔记还有更为复杂的因果关系的关联。比如，小女下班以后心情不好，在酒吧喝了几杯酒，开车开得比较快，在路边上有打滑，撞了燕的车，燕腹部受伤流产了，大家可以看到，李的车没有B燕又怀孕了，燕的车也没有安装气囊，燕也没有系安全带，这个多因素，哪个因素系引起燕流产的，很难说得清楚，就是因果关系有时候会显得特别复杂。，书写笔记在确定流行病学的主要任务是确定疾病的原因，由于大多数流行病学是基于自然观察的，不是实验的，所以推断因果关系之前一定要许多因素是需要考虑的，事实上观察到的联系，可能是一个和多个因素引起的，概率和偏移患者，这些都可以引起一些联系的事情发生，但是这些都不是真正的因果联系。IB保存病因推断的指南，确定因果关系必须要满足的五个条件，条件有很多，很多研究都有，但是这五条是最基本的，一个是强度，一定要清楚危险度越高越可能是因果关系。第二个结果的一致性，结果必须在不同时间不同的人群可以重复。时间关系，原因必定在结果之前，这是因果关系最基本的，因在前果在后。言之有理，在生物学上能够解释得通，生物学梯度必须有实验反应关系存在。这是美国疾控中心给出的五条最基本的标准。书写笔记五、举例年5东膏药粳米投鼠药的事件，这个事件非常大，引起大量的人畜的死亡，当时震动很大，是传染病还是投毒事件，最后判断是投毒事件。年爆发，也是新发传染病，里面的因果关系很多，是什么病因引起的，是衣原体还是冠状病毒，这都有一个研究和认识的过程。还有惠州超发电磁场核中毒的事件，也是企业中毒的事件。还有，安徽四省大张镇的甲肝疫苗事件，他不是疫苗的事件，而是一个群发性的心因性反应的问题，这个研究过程也是比较复杂，有的说是小孩体内的酶的变化引起的，做了病例对照研究,就可以知道这个完全是一个先天性的反应。年新疆的中毒事件，也是一个很大的传染病的聚集新的发生的事件。