常见耐药细菌感染的治疗

常见耐药细菌感染的治疗第1页，共76页，2023年，2月20日，星期四WorldHealthDay2011抵御耐药性2011年世界卫生日今天不行动明天感染治疗没保障第2页，共76页，2023年，2月20日，星期四抗感染药物耐药的定义多重耐药：MDR；广泛耐药：XDR全耐药？：PDR第3页，共76页，2023年，2月20日，星期四Enterococcusfaecium(屎肠球菌)

Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)

Acinetobacterbaumannii(鲍氏不动杆菌)

Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)

全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐药菌感染发病率高“ESKAPE”耐药菌感染病死率高“ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其它组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染的药物在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；此外，新药的上市速率亦在显著减慢，我们可应用的新型抗菌药物在逐渐减少第4页，共76页，2023年，2月20日，星期四革兰阳性球菌的耐药性上升G+耐药性最突出是甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA和MRSE)万古霉素耐药葡萄球菌（VISA、VRSA)青霉素不敏感肺炎链球菌（PISP\PRSP）万古霉素耐药肠球菌（VRE）。第5页，共76页，2023年，2月20日，星期四一、葡萄球菌感染第6页，共76页，2023年，2月20日，星期四一、葡萄球菌属（Staphylococcus)最常见的化脓性球菌医院内交叉感染的重要传染源堆积、排列成葡萄串状分布广泛分布于哺乳动物和鸟的皮肤和粘膜，条件致病菌；第7页，共76页，2023年，2月20日，星期四所致疾病侵袭性疾病局部感染：如皮肤粘膜、各组织器官的的化脓性炎症、肺炎全身感染：如败血症、脓毒血症、心内膜炎

毒素性疾病第8页，共76页，2023年，2月20日，星期四BoilsInfectionofhairfolliclesbyS.aureus脓疱病ImpetigoSchoolsores;commonmostlyamongchildrenAbscessOsteomyelitis第9页，共76页，2023年，2月20日，星期四医院社区Penicillinase-producingS.aureusMRSA金葡菌耐药性变迁

11case/U.S.VRSA(2002-2010,5)!!!第10页，共76页，2023年，2月20日，星期四MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异西太平洋地区美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐年上升SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异LunaCM.etal.CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:178–184MRSA检出率MRSA检出率国外第11页，共76页，2023年，2月20日，星期四我国MRSA检出率较高2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院国内第12页，共76页，2023年，2月20日，星期四1995-2011重医大附一院葡萄球菌的耐药性变迁第13页，共76页，2023年，2月20日，星期四CA-MRSA在全球广泛传播1.ChambersHF.NEnglJMed.2005;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.2005;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.2005:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect2009;15:224–231.使用多位基因序列分析法(ST)对MRSA进行分型，点状线代表可能的传播途径,+表示PVL阳性，-表示PVL阴性近十年，新的MRSA菌株出现——CA-MRSA特异性克隆，不同于在医院通常所见SCCmec类型IV对许多抗生素易感产毒(Panton-Valentine杀白细胞素)无患MRSA风险的健康人群中暴发通常会引起化脓性皮肤感染通过亲密的身体接触传输CA-MRSA:原本许多非β-内酰胺抗生素易感基因上有别于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐药株，社区传播能力更强于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以β-内酰胺为经验性处方已不再是审慎的；需要进行临床试验，以评估治疗方案，才可以在指南中推荐第14页，共76页，2023年，2月20日，星期四众多因素导致患者易发生MRSA感染MRSA感染的高危因素CA-MRSA感染的高危因素老年入住ICU和护理院人工机械通气留置导管广谱抗生素和激素应用肠外营养透析手术后伤口感染毒品注射等环境拥挤个人卫生差年龄2岁以下或65岁以上军人、运动员、教养所及避难所人员罹患流感后CA-MRSA寄殖者或与之有密切接触者抗菌药应用等中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414第15页，共76页，2023年，2月20日，星期四MRSA对常见抗菌药物耐药严重MRSA对目前已经上市的所有β-内酰胺类抗菌药物耐药研究显示，MRSA对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本上都在80%以上1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):372-3842.郭靓等.中华医院感染学杂志.2009;19(9):1151-4耐药率(%)

从华西医院2003-2007年住院患者中分离1478株MRSA，分析其临床分布及耐药情况第16页，共76页，2023年，2月20日，星期四如何选择抗菌药物第17页，共76页，2023年，2月20日，星期四常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(1)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点头孢洛林对金葡菌包括MRSA、VISA、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌具杀菌作用2010批准可单用于治疗MRSA所致的复杂性SSTI及社区获得性肺炎TMP-SMZ对金葡菌（包括部分MRSA菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用但FDA未批准其用于治疗葡萄球菌感染达托霉素万古霉素对MRSA的MIC增高者本品的MIC亦可增高已被批准用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI感染、血流感染及右心心内膜炎多西环素和米诺环素多数CA-MRSA对多西环素和米诺环素仍可呈现敏感。但最近FDA发出警告，在严重MRSA感染的临床试验中本品病死率增高此外，应注意四环素类不可用于8岁以下儿童患者。中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414第18页，共76页，2023年，2月20日，星期四常用于治疗MRSA的抗菌药物特点(2)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点磷霉素对金葡菌包括MSSA和MASA，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用与万古霉素联合可用于金葡菌（包括MRSA）等革兰阳性菌所致严重感染夫西地酸为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。本品对金葡菌（包括MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌具良好抗菌活性，适用于治疗葡萄球菌（包括MRSA）所致感染，如SSTI但较长期单用本品易产生耐药性。一般不作为严重感染的首选用药万古霉素对金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及肠球菌属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对本品不敏感和耐药MRSA菌株主要适用于MRSA和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染，肾功能减退者应调整剂量中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414第19页，共76页，2023年，2月20日，星期四常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(3)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点去甲万古霉素其抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相仿，临床适应证与万古霉素相同但本品临床应用剂量较小，治疗MRSA感染的临床资料少替考拉宁本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿，但凝固酶阴性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐药临床用于严重感染（如菌血症、心内膜炎、脑膜炎等）的临床资料极少利奈唑胺主要作用于革兰阳性球菌包括金葡菌及MRSA，本品对VISA、VRSA、万古霉素耐药肠球菌（VRE）和部分厌氧菌亦具抗菌活性主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，包括MRSA复杂性SSTI、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。对革兰阳性球菌包括MRSA感染的疗效和安全性良好利福平本品对葡萄球菌属包括金葡菌中MSSA和部分MRSA（包括CA-MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性单独应用利福平细菌易产生耐药性，因此很少单独用于细菌感染。有学者认为不宜推荐本品用于MRSA感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414第20页，共76页，2023年，2月20日，星期四常用于MRSA治疗的抗菌药物特点(4)MRSA感染治疗策略专家共识药物种类药物特点特拉万星本品对MSSA、MRSA、hVISA、VISA、万古霉素敏感肠球菌、多种凝固酶阴性葡萄球菌及无乳链球菌等均具抗菌活性，为浓度依赖性杀菌剂已被批准上市用于金葡菌（包括MRSA）所致复杂性SSTI。肾功能减退患者需调整剂量替加环素本品为抑菌剂，抗菌谱广单用本品治疗复杂性SSTI、复杂性腹腔感染、社区获得性肺炎及MRSA／VRE所致感染的疗效与对照组均相仿，但不良反应（胃肠道反应为主）较多大环内酯类和克林霉素根据国内细菌耐药性监测资料，MRSA对克林霉素的耐药率高达80%。MRCNS的耐药率亦接近50%不宜推荐用于MRSA感染中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414第21页，共76页，2023年，2月20日，星期四MRSA所致各种感染性疾病的治疗(1)MRSA感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗方案SSTIs

脓肿、疖、痈切开引流非化脓性蜂窝织炎第一代或第二代头孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、多西环素、利奈唑胺

化脓性蜂窝织炎TMP-SMZ、磷霉素、利奈唑胺

复杂性SSTI万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星菌血症万古霉素、达托霉素(去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺)感染性心内膜炎

自身瓣膜万古霉素、达托霉素

人工瓣膜万古霉素+庆大霉素/利福平中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414第22页，共76页，2023年，2月20日，星期四MRSA所致各种感染性疾病的治疗(2)MRSA感染治疗策略专家共识疾病推荐治疗方案肺炎万古霉素、利奈唑胺骨关节感染

骨髓炎

万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ+利福平、克林霉素

化脓性关节炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林霉素中枢神经系统感染脑膜炎万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ

脑脓肿、硬膜下脓肿、

硬膜外脓肿万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ

海绵窦、

硬脑膜脓毒性栓塞万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414第23页，共76页，2023年，2月20日，星期四IDSA2011MRSA指南对万古霉素的建议万古霉素是MRSA感染的主要静脉治疗用药。但其疗效发生疑问，涉及杀菌作用慢、出现耐药株和可能的“MIC漂移”、组织穿透力低。推荐剂量：肾功能正常者：15-20mg/kgq12h～q8h，日剂量<2g负荷剂量：25-30mg/kg,滴注时间2h,之前用抗组胺药单剂量大于1g，需延长输注时间(1.5～2h)根据药物谷浓度调整药物剂量：稳态时获得血药谷浓度(4～5次给药后)15-20μg/mL万古霉素药敏试验的临床意义：MIC<=2：临床和细菌学好转，继续；否则，换药MIC>2，换药第24页，共76页，2023年，2月20日，星期四二、链球菌属（Streptococcus)革兰染色阳性,链状排列主要分布在口腔、鼻咽部、上呼吸道，多数不致病A组链球菌和肺炎链球菌是致病菌根据溶血现象、抗原结构、对氧的需要分类第25页，共76页，2023年，2月20日，星期四化脓性链球菌化脓性感染：①皮下、皮下组织感染：脓疱疮、蜂窝组织炎、淋巴管炎、丹毒等②其他系统感染：咽峡炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、脓疱病、产褥热中毒性感染：①猩红热：临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红皮疹②TSS超敏反应性疾病：急性肾小球肾炎、风湿热第26页，共76页，2023年，2月20日，星期四2010年14家医院β溶血性链球菌的耐药率（%）抗菌药物A（253）B（421）C（69）G（28）草链*（186）青霉素1.22.03.43.713.8红霉素85.862.154.450.061.0克林霉素88.554.246.357.751.8头孢呋辛0.52.50.01.0头孢丙烯0.50.0头孢噻肟6.110.27.90.015.3头孢曲松8.97.910.80.019.0万古霉素0.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.00.0左氧氟沙星0.030.614.74.010.9第27页，共76页，2023年，2月20日，星期四化脓性链球菌的抗菌治疗选择首选:青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素、喹诺酮类、克林霉素红霉素、磺胺、四环素耐药菌较多；青霉素是链球菌感染的首选药物，耐药菌株少。但败血症,心内膜炎,坏死性筋膜炎宜用大剂量.第28页，共76页，2023年，2月20日，星期四(二)非β-溶血链球菌肺炎链球菌牛链球菌群：猪链球菌群：草绿色球菌群：5群第29页，共76页，2023年，2月20日，星期四1、肺炎链球菌(S.pneumoniae)社区获得性肺炎的主要致病菌，可并发败血症。正常情况下人类咽喉部可有肺炎链球菌寄生，当咳出痰培养阳性时易使临床诊断产生困难。肺炎链球菌还可造成中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎和心内膜炎。第30页，共76页，2023年，2月20日，星期四2009年青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率PISPPRSP总检出率儿童(710)成人(159)20.7%1.3%11.3

%3.8%32.0

%5.1%1.按CLSI2008菌株判断标准2.成人中的PSSP检出率高于儿童组中的PSSP检出率，但儿童组中的PISP和PRSP的检出率高于成人组3.儿童组中PISP有所减少，PRSP有所增多第31页，共76页，2023年，2月20日，星期四2010年肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性(%)抗生素儿童成人PSSP(489)PISP(124)PRSP(97)PSSP(151)SRSRSRSR青霉素10000001001000万古霉素1000100010001000利奈唑胺1000100010001000红霉素4.393.901001991579.6克林霉素693.63.294.419920.975.7左氧氟沙星990.6100096.93.192.52.5莫西沙星99.80.21000100096.72.5按CLSI2008年标准：S=2、I=4、R=8mg/L儿童PSSP68.1%，PISP20.7%，PRSP11.3%成人PSSP94.9%，PISP1.3%，PRSP3.8%儿童中的PSSP株检出率显著低于成人组出现了少数对氟喹诺酮类耐药的菌株第32页，共76页，2023年，2月20日，星期四肺炎链球菌抗菌治疗选择非耐药菌(PSSP):

青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素、喹诺酮类;中介菌株(PISP)

:大剂量青霉素或氨苄青霉素、第三代头孢菌素;耐药菌株(PRSP):第三代头孢菌素\糖肽类第33页，共76页，2023年，2月20日，星期四三、肠球菌感染

第34页，共76页，2023年，2月20日，星期四1、流行病学在美国肠球菌感染大约占12%医院感染，排在第二或第三位。粪肠球菌占60%，其次是屎肠球菌30-40%(1.5:1)。其中VRE30%，>90%为屎肠球菌。2005年英国报告了7066例肠球菌感染，其中63%为粪肠球菌，屎肠球菌占28%。第35页，共76页，2023年，2月20日，星期四临床最常见的肠球菌感染是什么？

下呼吸道感染？

腹腔和盆腔感染±

泌尿系统感染√

菌血症和心内膜炎√

颅内感染：粪肠球菌√

皮肤软组织感染新生儿感染√第36页，共76页，2023年，2月20日，星期四2009年中国CHINET细菌耐药监测肠球菌感染占医院感染的第六位，G+菌第二位。

血液标本：屎肠球菌49.6%、粪肠球菌38.9%3769株肠球菌：粪肠球菌46.8%和屎肠球菌和42.6%;56株屎肠球菌（3.5%）:52株为VanA型,4株为VanB型耐药。5株万古霉素耐药粪肠球菌（0.3%）:4株为VanA型首次出现3株利奈唑胺耐药株，肠球菌和屎肠球菌各1株。第37页，共76页，2023年，2月20日，星期四2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)

的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率＞粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药第38页，共76页，2023年，2月20日，星期四利奈唑胺

通过抑制蛋白合成而发挥抗菌活性；2000年获得美国FDA批准用于治疗VRE引起的感染;美国心脏协会推荐用于治疗多重耐药肠球菌心内膜炎。2003年治疗G+感染的疗效评估试验：对VREF的临床治愈率及细菌清除率分别是78%和85%。对VREF心内膜炎为76%和63%；建议对于VRE心内膜炎只用于其他药物无效或不能用时；CNS浓度高，特别适合VRE脑膜炎治疗。第39页，共76页，2023年，2月20日，星期四达托霉素

脂肽类抗生素，对肠球菌的抗菌活性不受Van基因影响。FDA和EMEA批准用于治疗敏感G+复杂皮肤软组织感染（不包括VRE），以及葡萄球菌败血症；体外试验:对大多数VRE株敏感；与夫西地酸、利福平、庆大霉素有协同作用。杀菌作用呈浓度依赖；已经有耐药株报道(6mg/kg)，对于肠球菌感染，可能需要用大剂量(12mg/kg)，提高疗效并避免耐药。对于VREF心内膜炎:大剂量+利福平或庆大霉素或替加环素等第40页，共76页，2023年，2月20日，星期四替加环素四环素类新药，对治疗耐药肠球菌感染有一定的效果，但单独应用替加环素治疗VRE感染的临床数据非常有限。FDA和EMEA：治疗复杂性皮肤感染（包括敏感粪肠球菌感染）联合达托霉素成功治疗2例肠球菌心内膜炎；主要缺点是血药浓度低，不宜单独用于心内膜炎和败血症；第41页，共76页，2023年，2月20日，星期四奎奴普丁/达福普汀

衍生于链霉菌属的一种注射用半合成抗生素，是FDA批准的第一个用来治疗VREF感染的抗生素；美国心脏病协会也把Q/D列为治疗多重耐药屎肠球菌心内膜炎的选择之一。Q/D只对屎肠球菌有活性，大多数粪肠球菌因为特定基因Isa的存在对它耐药，而Isa基因的功能还未确定。对于VREF心内膜炎，建议联合多西环素、利福平、庆大霉素、氨苄青、泰能或左氧；第42页，共76页，2023年，2月20日，星期四抗G+菌感染抗菌药物抗生素名称给药途径HA-MRSACA-MRSAVREMDR-SP克林霉素口服/静脉否是否否TMP/SMZ口服/静脉否是否否多西环素口服/静脉否是否否磷霉素口服/静脉否是否未知夫西地酸口服/静脉是是否否利福平口服/静脉是是否是替考拉宁静脉是是否是万古霉素静脉是是否是利奈唑胺口服/静脉是是是是替加环素静脉是是是是达托霉素静脉是是是是奎奴/达福普丁静脉是是是是第43页，共76页，2023年，2月20日，星期四革兰阴性杆菌肠杆菌科：志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，变形，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，…非发酵菌群：假单胞菌，不动杆菌，窄食单胞菌，产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，……弧菌科：弧菌，气单胞菌，邻单胞菌其他：军团菌，嗜血杆菌，弯曲菌，螺杆菌，鲍特菌，金氏菌，……第44页，共76页，2023年，2月20日，星期四四、肠杆菌科细菌第45页，共76页，2023年，2月20日，星期四大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET2009)ESBL的检出率为56.5%产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（＞60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低第46页，共76页，2023年，2月20日，星期四克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET2009)ESBL的检出率为41.4%产ESBL株对β内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较2008年高第47页，共76页，2023年，2月20日，星期四奇异变形杆菌的耐药率（%）(CHINET2009)ESBL的检出率为16.0%产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（＞60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低第48页，共76页，2023年，2月20日，星期四肠杆菌属（1684株）柠檬酸杆菌属（345株）摩根菌属(146株)沙雷菌属(389株)其他肠杆菌科细菌的耐药率(%)(CHINET2009)对碳青霉烯类的耐药率低（＜2%）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率＜20%，对第三代头孢菌素的耐药率为〉30%左右对碳青霉烯类的耐药率低(＜6%)对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率＜20%，对第三代头孢菌素的耐药率为〉30%左右对碳青霉烯类耐药率低(＜2%)、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率＜5%，对第三代头孢菌素的耐药率为10%左右对碳青霉烯类的耐药率低(＜2%)两种酶抑制剂复方的耐药率＜5%FQ、第3、4代头孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐药率＜20%第49页，共76页，2023年，2月20日，星期四2009年ESBLs产生菌的检出率

12家医院的大肠埃希菌中的产ESBLs菌株的检出率高于肺炎克雷伯菌中的ESBLs的检出率大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌56.5%41.4%16.0%检出率范围总检出率33.3~78.5%21.7~70.8%0~33.3%菌株数799249336932008-CHINET资料第50页，共76页，2023年，2月20日，星期四各科ESBLs的检出率(2009)科别大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌受试株数ESBL%受试株数ESBL%受试株数ESBL%ICU25270.526660.22425.0外科120060.348948.38016.3内科251252.7115043.21449.7门诊84238.410523.35910.2其他172153.4102840.310817.6总体652755.0303843.941513.9ICU和外科的ESBL检出率高于其他各科的检出率（2008）第51页，共76页，2023年，2月20日，星期四国内ESBL菌株感染抗生素治疗选择严重感染：碳青霉烯类加或不加阿米卡星；轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星)氨基糖甙类(阿米卡星）第52页，共76页，2023年，2月20日，星期四产AmpC酶菌株感染的抗生素治疗对三代头孢菌素和单胺类抗生素耐药对抑制剂不敏感对头霉素耐药治疗可选用碳青霉烯类或四代头孢菌素

肠杆菌属(阴沟肠杆菌、产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌第53页，共76页，2023年，2月20日，星期四泛耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯类抗生素是治疗常见耐药革兰阴性杆菌感染最可靠药物，但近年国内外耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌（CRE）均有逐年增多的趋势。CRE往往呈多重耐药或广泛耐药，导致病死率增高，住院时间延长，医疗费用增加。碳青霉烯的耐药机制主要有以下几个方面：

1.抗菌药物的钝化：细菌产生了碳青霉烯酶。

2.抗菌靶位的变异：青霉素结合蛋白PBP的改变。

3.外膜通透性降低：外膜蛋白缺失或表达降低。

4.主动外排系统的改变。

其中细菌产碳青霉烯酶是其主要的耐药机制！第54页，共76页，2023年，2月20日，星期四第55页，共76页，2023年，2月20日，星期四41株CRE金属β-内酰胺酶检测结果第56页，共76页，2023年，2月20日，星期四导致PDR菌感染的危险因素第57页，共76页，2023年，2月20日，星期四PDR肠杆菌科细菌替加环素：多粘菌素：选择中敏药物联合用药：第58页，共76页，2023年，2月20日，星期四2010年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)抗菌药物总体（734株）儿童株（432株）成人株（302株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感氨苄西林31.759.034.952.627.068.8氨苄西林/舒巴坦14.585.516.084.012.187.9头孢呋辛7.288.48.786.44.891.6头孢噻肟8.991.19.091.08.991.1头孢曲松14.185.916.183.96.593.5氯霉素12.578.312.776.612.281.2阿奇霉素4.295.82.197.98.092.0环丙沙星14.285.83.796.317.382.7复方磺胺甲噁唑64.534.071.827.753.543.4儿童株产酶率：31.6%，成人株产酶率：23.3%（总产酶率：28.1%）（2009年，27.5%）第59页，共76页，2023年，2月20日，星期四

是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌。常见有：假单胞菌属不动杆菌属黄杆菌属嗜麦芽寡养单胞菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属、鲍特菌属等五、非发酵菌第60页，共76页，2023年，2月20日，星期四1、铜绿假单胞菌院内获得性呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症死亡率70%目前临床常用的广谱抗菌素对其耐药已升高至20～37%第61页，共76页，2023年，2月20日，星期四2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%和25.2%，对其他测试药物的耐药率均在15-30%间。泛耐药菌株的检出率1.7%（85/4867）美罗培南亚按培南第62页，共76页，2023年，2月20日，星期四13847株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2008年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)第63页，共76页，2023年，2月20日，星期四铜绿假单胞菌根据药敏选择：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用，通常需联合用药第64页，共76页，2023年，2月20日，星期四2、不动杆菌属

条件致病菌，引起医院内感染的重要致病菌之一。可引起呼吸机相关性肺炎、泌尿生殖系统感染、心内膜炎、脑膜炎、伤口感染、导管相关性血流感染以及菌血症等。分为22种。其中12个已命名,即醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌、溶血不动杆菌、鲍曼不动杆菌、琼氏不动杆菌、约翰逊不动杆菌、抗射线不动杆菌等；临床分离的不动杆菌中，鲍曼不动杆菌和醋酸钙不动杆菌占80。第65页，共76页，2023年，2月20日，星期四2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)

细菌的耐药率（%）头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%），对其他药物耐药率高（≥50%）两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上泛耐药菌株的检出率17.0%（709/4163）美罗培南亚按培南第66页，共76页，2023年，2月20日，星期四12310株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2008年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)第67页，共76页，2023年，2月20日，星期四鲍曼不动杆菌的经验性治疗碳青霉烯类复合三代头孢菌素阿米卡星米诺环素和替加环素：PDR鲍曼不动杆菌多粘菌素：PDR第68页，共76页，2023年，2月20日，星期四3、嗜麦芽窄食单胞菌第69页，共76页，2023年，2月20日，星期四4319株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星2008年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)第70页，共76页，2023年，2月20日，星期四2009年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1656株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（304株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦15.162.2哌拉西林/他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星12.483.1头孢他啶11.186.5复方磺胺甲噁唑13.283.0美罗培南12.384.8米诺环素1.883.5复方磺胺甲噁唑16.874.5米诺环素11.678.3嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的TMP/SMZ、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率亦较低，但中介株较多，敏感率仅62%伯克霍尔德菌对CLSI推荐的米诺环素和TMP/SMZ的耐药率与2008年资料相比均有所增加，敏感率有所减低；对头孢他啶和美罗培南的耐药率仍在80%以上，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率亦