常见心脏手术及术后处理

常见心脏手术及术后处理第1页，共92页，2023年，2月20日，星期四

先天性心脏病

非紫绀型先天性心脏病

紫绀型先天性心脏病

后天性心脏瓣膜病

缺血性心脏病

冠状动脉硬化性心脏病

大血管疾病

感染性心内膜炎心包疾病

心脏肿瘤

心脏、大血管伤

第2页，共92页，2023年，2月20日，星期四体外循环

(extracorporealcirculation/cardiopulmonarybypass，ECC/CPB)

第3页，共92页，2023年，2月20日，星期四定义

将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引入人工心肺机内，在氧合器内进行氧合和排出CO2后，再经血泵泵回体动脉内进行循环。第4页，共92页，2023年，2月20日，星期四低温全身低温是将机体体温降低到一定程度，在人体氧耗量减少的情况下，暂时阻断血流循环，安全进行心内直视手术。体温每降低7℃，组织代谢率下降50%。常温或次常温：35-32℃

浅低温：32-28℃

深低温：27-20℃

超深低温：20-15℃第5页，共92页，2023年，2月20日，星期四心肌保护心停搏液灌注方法：顺行灌注，逆行灌注，顺行+逆行灌注，经动脉桥灌注。第6页，共92页，2023年，2月20日，星期四体外循环第7页，共92页，2023年，2月20日，星期四二.

人工心肺机和配件

第8页，共92页，2023年，2月20日，星期四非紫绀型先天性心脏病

动脉导管未闭

（patentductusarteriosus，PDA)

第9页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

动脉导管位于左锁骨下动脉远端的降主动脉与左肺动脉根部之间，88%足月婴儿出生8周时完全闭合。未闭者称之为动脉导管未闭，常合并其他心内畸形。第10页，共92页，2023年，2月20日，星期四第11页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法结扎法：心包外（左胸切口）、心包内（正中切口）。缝合法、补片修补法：体外循环下（正中切口）、左心转流下（左胸切口）。介入封堵法

第12页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理左侧喉返神经麻痹：术中避免损伤；激素，维生素B12，防止误吸。高血压：硝酸甘油、硝普钠、芬妥拉明。窦性心动过速：倍他乐克。乳糜胸：术中避免损伤胸导管，手术结扎。急性左心衰竭：强心，利尿，呼吸支持。第13页，共92页，2023年，2月20日，星期四非紫绀型先天性心脏病

房间隔缺损

（atrialseptaldefect，ASD）

第14页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述继发孔房缺原发孔房缺（部分型房室隔缺损）第15页，共92页，2023年，2月20日，星期四第16页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法继发孔房缺：直接缝合法、补片修补法（心脏停/不停跳）、介入封堵法。原发孔房缺：二尖瓣大瓣裂修补+房缺补片修补/+三尖瓣成形术。第17页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理急性左心衰竭：限制补液、强心、利尿、扩血管、镇静、呼吸支持。急性右心衰竭：米力龙，维持较高的静脉压，适当的强心、利尿、扩血管，降低肺动脉压力。三度房室传导阻滞：异丙肾上腺素、临时/永久起搏器。肺动脉高压危象：镇静，缩短吸痰时间，药物降低肺动脉压（硝普钠、前列腺素E1、米力龙、NO吸入、西地拉非），延长机械通气时间，适当过度通气（PCO2<35mmHg）。心内残余分流。第18页，共92页，2023年，2月20日，星期四非紫绀型先天性心脏病

室间隔缺损

（ventriculalseptaldefect，VSD）

第19页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述膜周部缺损漏斗部缺损肌部缺损第20页，共92页，2023年，2月20日，星期四第21页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法直接缝合法补片修补法介入封堵法

第22页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理低心排血量综合征：处理同房间隔缺损。室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。三度房室传导阻滞：术中避免损伤；处理同房间隔缺损。肺动脉高压危象：处理同房间隔缺损。术后血流动力学不稳定，还应排除主动脉瓣关闭不全、残余分流。第23页，共92页，2023年，2月20日，星期四紫绀型先天性心脏病

法洛四联症

（tetralogyofFallot，TF）

第24页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述室间隔缺损右心室流出道狭窄主动脉骑跨继发性右心室肥厚第25页，共92页，2023年，2月20日，星期四第26页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法单纯心内修复：补片修补室缺+右心室流出道疏通心内修复+右心室流出道补片加宽（跨/不跨肺动脉瓣补片）（心功能差的病人：术中留有0.3-0.5cm的房缺。）第27页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理低心排血量综合征：1、术前左室发育不良：强心、利尿、扩血管、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素）、延长机械通气时间。2、右心功能不全：米力龙，补足胶体（血浆、白蛋白）以维持较高的静脉压（>10cmH2O），适当的利尿、扩血管，尽量避免或减少血管活性药物（西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺）的应用、延长机械通气时间。第28页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理出血：术前肌注VK1至PT恢复或接近正常；术后输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原或凝血酶原复合物等，手术止血。三度房室传导阻滞：术中预防性安置临时起搏器。肾功能不全、衰竭：纠正低心排量综合征，间断或持续应用速尿，避免使用肾毒性药物，尽早进行血液透析。顽固性胸水：胸腔闭式引流/穿刺，注意补充白蛋白。第29页，共92页，2023年，2月20日，星期四紫绀型先天性心脏病

房间隔缺损合并肺动脉狭窄(atrialseptaldefectwithpulmonarystenosis)

第30页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述房间隔缺损右心室流出道狭窄继发性右心室肥厚第31页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法

房间隔缺损修补+右心室流出道疏通/+右心室流出道补片加宽（跨/不跨肺动脉瓣补片）第32页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理

病变严重者术后可出现右心功能不全、低心排血量综合征、出血、肾功能不全或衰竭、顽固性胸水等并发症，处理同法洛四联症。第33页，共92页，2023年，2月20日，星期四后天性心脏瓣膜病

(acquiredvalvularheartdisease)

风湿性二尖瓣狭窄(mitralstenosis，MS)

第34页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

正常成人二尖瓣孔面积4-6cm2，<2.0-2.5cm2时出现气急，维持生存≥0.5cm2；左心房高压时，出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿及咯血；肺动脉高压时，出现浮肿、肝大等右心功能不全症状；大部分合并房颤；可有脑梗塞或其他体动脉梗塞史。第35页，共92页，2023年，2月20日，星期四第36页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法二尖瓣成形术/二尖瓣置换术第37页，共92页，2023年，2月20日，星期四第38页，共92页，2023年，2月20日，星期四机械/生物瓣膜第39页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理低心排血量综合征：应用强心、利尿、扩血管、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素），有肺动脉高压者可使用米力龙、前列腺素E1、西地拉非等，延长机械通气时间。室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。三度房室传导阻滞：术中预防性安置临时起搏器。第40页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理术中脑栓塞或其他体动脉栓塞：低分子右旋糖酐、低分子肝素等。左心室破裂：紧急二次手术修补。冠状动脉损伤或开口阻塞：紧急行冠状动脉搭桥术。第41页，共92页，2023年，2月20日，星期四后天性心脏瓣膜病

二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency，MI)

第42页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

风湿性、退形性变、冠心病或感染性心内膜炎，引起二尖瓣环扩大或钙化，瓣叶瘢痕、卷缩或穿孔，腱索断裂，以及乳头肌功能障碍，均可导致二尖瓣关闭不全；如为风湿性，常合并二尖瓣狭窄；有症状者，5年生存率仅为45%。第43页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法二尖瓣成形术/二尖瓣置换术第44页，共92页，2023年，2月20日，星期四二尖瓣成形术第45页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理

低心排血量综合征、室性心律失常、三度房室传导阻滞等，处理基本同二尖瓣狭窄。第46页，共92页，2023年，2月20日，星期四后天性心脏瓣膜病

风湿性/退形性/先天性主动脉瓣狭窄

(aorticstenosis，AS)

第47页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

病变以左心室向心性肥厚为主；可多年处于代偿期而无临床症状，出现临床症状后迅速恶化；心绞痛、昏厥、充血性心衰出现后平均寿命分别为4、3、2年。第48页，共92页，2023年，2月20日，星期四第49页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法

主动脉瓣置换术。瓣环过小者可选用环上瓣或无支架生物瓣，或行瓣环扩大术；升主动脉明显扩张者（狭窄后扩张）需同时行人造血管置换术。第50页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理出血：输血，止血药物，手术止血。室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。高血压：严格限制液体输入量；应用扩血管药物，以减轻心脏后负荷；利尿；尽量避免或减少血管活性药物（西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺）的应用。第51页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理心率过快：钙离子拮抗剂可以通过改善心肌顺应性而改善心室舒张功能，并可以通过减慢心室率而增加心室舒张时间，左心室舒张末容积及心排血量增加；β-受体阻滞剂可以减慢心室率，延长心室舒张时间，保障左心室足够的舒张末容积而改善心排血量。冠状动脉、脑栓塞：相应处理。第52页，共92页，2023年，2月20日，星期四后天性心脏瓣膜病

主动脉瓣关闭不全

(aorticinsufficiency，AI)

第53页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

风湿性、退形性变、先天性、感染性心内膜炎，引起瓣叶增厚、卷缩、变形或穿孔，瓣环扩大，导致主动脉瓣关闭不全；病变以左心室扩大为主；发生心绞痛、心衰后，平均寿命分别为5、2年。第54页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法主动脉瓣置换术/主动脉瓣成形术第55页，共92页，2023年，2月20日，星期四第56页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理低心排血量综合征：应用强心、利尿、扩血管、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素）；主动脉内气囊反搏（IABP），左心室辅助循环（LVAD），体外膜肺（ECMO）。室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。控制高血压第57页，共92页，2023年，2月20日，星期四缺血性心脏病

（ischemicheartdisease）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）

第58页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

冠状动脉粥样硬化是全身动脉硬化进程的一部分，以左前降支病变最为多见；冠状动脉急性梗阻造成急性心肌梗死，并可引起二尖瓣关闭不全、心室壁或室间隔穿孔、室壁瘤形成。第59页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法

冠状动脉搭桥术：心脏停/不停跳，机器人辅助，胸腔镜辅助第60页，共92页，2023年，2月20日，星期四第61页，共92页，2023年，2月20日，星期四第62页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理低心排血量综合征：应用强心、利尿、扩血管、血管活性药物（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素）；如系吻合口狭窄或二尖瓣关闭不全引起，需紧急二次手术；IABP，LVAD。出血：采用胸廓内动脉搭桥者、胸骨后创面渗血较多，需二次开胸止血。围手术期心肌梗死：保守治疗。第63页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理室性心律失常：维持电解质及酸碱平衡，抗心律失常药物（利多卡因、可达龙）。肺部并发症及深静脉栓塞：早期活动。第64页，共92页，2023年，2月20日，星期四大血管疾病

胸主动脉瘤

(aorticaneurysm)

第65页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

系指胸部主动脉某处或某段腔经异常扩大，形成瘤状；病因为动脉粥样硬化、动脉中层囊性坏死、感染、先天性因素、创伤、特发性主动脉炎等。

第66页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法升主动脉瘤：Bentall手术-带瓣管道置换+冠状动脉开口移位术主动脉弓动脉瘤：半弓/全弓置换术降主动脉瘤：人造血管置换术/血管支架置入第67页，共92页，2023年，2月20日，星期四Bentall

手术第68页，共92页，2023年，2月20日，星期四全弓置换术第69页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理出血：输血，止血药物，手术止血。脑、脊髓、其他重要脏器缺血性损伤：术中采用深低温、停循环，使用激素，缩短缺血时间等。左侧迷走神经和喉返神经损伤：术中注意辩认和保护。第70页，共92页，2023年，2月20日，星期四感染性心内膜炎

（infectedendocarditis，IE）

第71页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

微生物引起的心内膜感染，典型临床表现为发热、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象、心内膜上赘生物形成，导致心瓣膜关闭不全或阻塞、心肌脓肿、瓣环旁脓肿、动脉瘤形成、传导阻滞。第72页，共92页，2023年，2月20日，星期四病因

细胞或组织完整性丧失；血流动力学存在湍流及菌血症；可能伴有免疫功能的受损。致病菌：草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌。第73页，共92页，2023年，2月20日，星期四诊断

超声心动图，血培养，血常规，心电图等。第74页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术指证

最好是在体温、血象控制正常后2-4周手术。除非：①心衰难以控制；②感染难以控制；③反复发生栓塞；④心脏传到功能出现障碍；⑤出现瓣环旁脓肿或动脉瘤形成。第75页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法

彻底清除感染灶，其余同无心内膜炎者。第76页，共92页，2023年，2月20日，星期四术后并发症及处理①心功能不全。②感染：体温及血象正常、血培养阴性后4-6周后方可停用抗生素。③心律失常等。第77页，共92页，2023年，2月20日，星期四心包疾病

慢性缩窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)

第78页，共92页，2023年，2月20日，星期四简述

心包慢性炎症性病变，引起心包增厚、粘连、钙化，导致心脏收缩和舒张受限，长期缩窄可造成心肌萎缩和纤维化（心包心肌病）。病因：结核性、化脓性感染。第79页，共92页，2023年，2月20日，星期四手术方法

心包剥脱术剥脱顺序：心尖—左心室—右心室及肺动脉根部—右心房—上下腔静脉入口处第80页，共92页，2023年，2月20日，星期四围手术期处理①支持治疗。②维持水、电解质平衡。③严格控制液体输入量及速度。④强心（洋地黄：术前一般不用；术后静脉应用）、利尿、扩血管。第81页，共92页，2023年，2月20日，星期四心脏手术后的几个顽症

血管麻痹综合征（vasoplegicsyndrome，distributiveshock，catecholaminerefractoryvasoplegia，norepinephrine-refractoryvasoplegia）

第82页，共92页，2023年，2月20日，星期四定义

术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低，心动过速，补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征。第83页，共92页，2023年，2月20日，星期四临床特点

较长时间的体外循环；症状出现较早，往往在手术室或术后6小时可出现；肢体末端毛细血管充盈正常，氧饱和度正常，但有少尿和低血压现象；大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数；第84页，共92页，2023年，2月20日，星期四临床特点

需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物；经过缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭；血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应提示预后不良。第85页，共92页，2023年，2月20日，星期四原因

体外循环导致的严重炎性反应；扩血管物质释放；亚硝酸盐水平