抗菌药物临床应用指导原则(上)

抗菌药物的前世今生

抗菌药物发明前人类的悲惨命运：传染病、感染性疾病对人类的摧残超过世界大战对人类造成的灾难！结核！肺炎！1900年结核病大流行，210万人死亡，相当于当时全球成年人口的一半，结核病成为“谈痨色变”的“白色瘟疫”肺炎（病死率＞90%），被称为“人类死亡的船长”1现在是1页\一共有51页\编辑于星期三1928年－弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。1940年－钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素，二战期间大规模应用。2现在是2页\一共有51页\编辑于星期三青霉素的应用，从此结束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手术死亡率60%↘15%相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素等发现……较上个世纪，人类平均寿命增加了近20岁，其中10岁归功于抗生素3现在是3页\一共有51页\编辑于星期三《指导原则》起草的背景4现在是4页\一共有51页\编辑于星期三随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大！细菌产生耐药性、长期应用抗生素造成二重感染、院内感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”抗菌药物万用灵药？

5现在是5页\一共有51页\编辑于星期三医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭！

---NomanSimmos（英国著名微生物专家）虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃不合理甚至滥用抗菌药物的结果!6现在是6页\一共有51页\编辑于星期三滥用的惩罚！惩罚-不良反应氯霉素－灰婴综合征链霉素－耳聋四环素－牙齿发育异常惩罚-耐药的日益严重耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐万古霉素的肠球菌（VRE）VR-MRSA7现在是7页\一共有51页\编辑于星期三抗菌药物摆在我们面前的问题耐药性毒副反应、变态反应菌群失调、二重感染、院内感染资源有限，研发费用非常昂贵8现在是8页\一共有51页\编辑于星期三抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循是导致目前滥用的一项非常重要的原因。WHO于2000年发布了“遏制抗微生物药品耐药性全球战略”，其中制定“抗微生物应用指南”是其重要的内容之一。9现在是9页\一共有51页\编辑于星期三《指导原则》起草经过2001年11月卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草《指导原则》，2004年5月论证修订后形成终稿。2004年8月19日颁布实施10现在是10页\一共有51页\编辑于星期三抗菌药物临床应用相关文件发布时间法规及文件名称2004年8月19日抗菌药物临床应用指导原则2009年3月23日卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）2011年04月18日《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）2011年11月25日《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》2012年03月05日《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）2012年04月24日《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）11现在是11页\一共有51页\编辑于星期三《指导原则》具体内容第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证及注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗

12现在是12页\一共有51页\编辑于星期三《指导原则》第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

13现在是13页\一共有51页\编辑于星期三抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。14现在是14页\一共有51页\编辑于星期三(一)临床治疗性用药的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药药代动力学/药效动力学（PK/PD）治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。包括以下几个方面：品种选择给药剂量给药次数

给药途径疗程是否联合应用15现在是15页\一共有51页\编辑于星期三给药途径轻症感染，可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（序贯治疗）抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）

给药疗程一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。16现在是16页\一共有51页\编辑于星期三抗菌药物的联合治疗凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。抗菌药物的联合应用指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制混合感染。3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5.联合用药时可以减少毒性反应。如：两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

17现在是17页\一共有51页\编辑于星期三联合用药注意事项：联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。18现在是18页\一共有51页\编辑于星期三(二)临床预防性用药的基本原则内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。19现在是19页\一共有51页\编辑于星期三外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防应用抗生素，仅在以下情况：手术范围大、时间长、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄、免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术（II类切口）上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野导致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

20现在是20页\一共有51页\编辑于星期三3.污染手术（III类切口）

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。21现在是21页\一共有51页\编辑于星期三药物品种的选择，视预防目的而定预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号

常见手术预防用抗菌药物表：22现在是22页\一共有51页\编辑于星期三手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）23现在是23页\一共有51页\编辑于星期三注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物：头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌MRSA检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。24现在是24页\一共有51页\编辑于星期三（万古霉素由于输注较长时间，应在手术前2h开始给药）25现在是25页\一共有51页\编辑于星期三我院围手术期预防应用抗菌药物主要存在的问题：1、预防用药时机不合理，未在术前0.5-2h内首次预防应用抗菌药物。2、术后抗菌药物应用时间过长。26现在是26页\一共有51页\编辑于星期三(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用27现在是27页\一共有51页\编辑于星期三肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则

尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法28现在是28页\一共有51页\编辑于星期三肾功能减退用药调整避免使用氨基糖苷类、万古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（静脉）

不宜选用四环素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸29现在是29页\一共有51页\编辑于星期三肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性，可正常应用，但需谨慎，必要时减量：慎用—红霉素、克林霉素、林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应，应避免应用：避免—红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康唑、咪康唑、磺胺药药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量—氨基糖苷类30现在是30页\一共有51页\编辑于星期三老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的2/3～1/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化31现在是31页\一共有51页\编辑于星期三新生儿患者抗菌药物的应用新生儿：指的是宝宝自脐带结扎起，至生后满28天这一段时间生理特点：新生儿肝肾均未为发育完全，肝酶分不足或缺乏，肾清除率较差主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防蓄积中毒32现在是32页\一共有51页\编辑于星期三避免应用毒性大的抗菌药物：包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测（TDM），据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物：可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。应用时应按日龄调整给药方案。33现在是33页\一共有51页\编辑于星期三小儿患者抗菌药物的应用小儿定义：一般指小于12周岁的儿童。婴儿期（1－3岁），幼儿期（3－6岁），童年期（6－12岁），少年期（12－15岁），少年后期（15－18岁）小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：氨基糖苷类：明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。有明确指征可应用，但应严密观察ADR、有条件者应TDM个体化给药。万古霉素、去甲万古霉素：有一定肾、耳毒性。应用注意事项同上。四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。34现在是34页\一共有51页\编辑于星期三妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响对胎儿有致畸或明显毒性作用者：四环素、喹诺酮类，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者：氨基糖苷类，万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用：青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况35现在是35页\一共有51页\编辑于星期三FDA对药物的妊娠危险性分级标准A级：在孕妇中研究证实无危险性－－安全使用B级：在动物生殖性研究中未见到对胎儿的影响，人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性－－慎用C级：动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性－－充分权衡利弊D级：有对胎儿造成危害的明确证据，但仍可能受益多。－－

权衡风险，严密观察

X级：对人类致畸，危险性大于受益－－禁用36现在是36页\一共有51页\编辑于星期三常见抗菌药物的分级37现在是37页\一共有51页\编辑于星期三哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳38现在是38页\一共有51页\编辑于星期三《指导原则》第二部分

抗菌药物临床应用的管理39现在是39页\一共有51页\编辑于星期三一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行分级管理。40现在是40页\一共有51页\编辑于星期三分级原则非限制使用安全、有效、不宜耐药，价格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵

41现在是41页\一共有51页\编辑于星期三42现在是42页\一共有51页\编辑于星期三43现在是43页\一共有51页\编辑于星期三分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物严重感染、免疫功能低下者合并感染、病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物的选用应严格控制44现在是44页\一共有51页\编辑于星期三临床医师----非限制使用抗菌药物主治医师以上----限制使用抗菌药物具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医