消化道出血张伟维

总纲病情简介病理生理治疗要点临床表现思考现在是1页\一共有79页\编辑于星期二病例介绍安万珍女，73岁，患者因“反复黑便7年余，心悸、乏力3天”于2014年4月6日11：59入院。患者有近7年余无明显诱因下反复出现黑便，伴有头晕、心悸、乏力，曾在安医就诊考虑小肠出血，予多次输血等支持对症后症状缓解，近3天患者心悸、乏力症状再发，无呕血黑便，为求进一步诊治，遂入我院，门诊拟“消化道出血”收住消化科。病程中患者有纳差，无恶心呕吐，无呕血，有头晕、心悸、乏力，无晕厥及意识障碍，近期无体重下降史。体格检查：T36.5℃P78次/分R20次/分BP124/64mmHg。神志清楚，慢性病容，发育正常，重度贫血貌，营养中等。现在是2页\一共有79页\编辑于星期二辅助检查：2007年7月安医附院小肠镜检查示回肠末端及中段毛细血管扩张症可能。2013年12月我院心电图示室性早搏，房性早搏，ST异常;头颅CT示1.多发性脑梗塞，2.脑退行性改变;胸部CT示1.两上肺少许纤维性病灶，3.两侧胸腔少量积液;血常规-2013/12/13:血红蛋白25.5g/L↓;白细胞2.00*10^9/L↓;血小板198.0*10^9/L凝血检查示:活化部分凝血活酶时间21.08S↓;凝血酶原时间17.29S↑。初步诊断：消化道出血，重度贫血，小肠毛细血管扩张症？诊疗措施：1.予抑酸、补液等支持对症处理。2.急诊血常规、肾功能、电解质、血糖、心电图检查，完善尿粪常规、大肝功、血糖、乙肝五项、肿瘤三项、胸腹部CT等检查。病例介绍现在是3页\一共有79页\编辑于星期二患者4月6日12：43患者复查血常规-2014/04/06:红细胞压积8.90%↓;血红蛋白23.0g/L↓;白细胞1.60*10^9/L↓;有重度贫血，予通知病重，并申请红细胞悬液2U输注，继观。

患者有重度贫血，17：26予输注O型RHD阳性红细胞悬液过程中出现畏寒、胸闷，无胸痛、皮疹，予地塞米松、呋塞米等应用后患者症状缓解不明显，请呼吸科科会诊，建议急查BNP、血气，予以甲强龙应用，建议血液科会诊，监测生命体征，维持内环境稳定，医嘱拟执行。4月7日0：22患者畏寒、胸闷，无胸痛、皮疹，予请相关科室会诊，并给予相关药物处理后患者症状缓解不明显，请我科会诊后，经患者家属同意，转入我科进一步监护治疗。病程现在是4页\一共有79页\编辑于星期二目前诊断：上消化道出血小肠毛细血管扩张贫血(极重度)目前情况：患者神志清楚，呼吸稍促，诉胸闷。重度贫血貌，入科后给予重症监护，监测各项生命体征，血气分析提示：PH7.299PCO232.1mmHgPO274mmHgBE-11mmol/l，提示代酸。治疗上给予吸氧，保持气道通畅，解痉平喘，抑酸，抗感染，维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗，并复查血常规、生化，完善尿常规等检查。患者一般情况差，病情危重，下病危通知，积极与家属沟通病情。4月8日

21：00患者复查血常规示:红细胞压积19.1%↓;血红蛋白41.0g/L↓;红细胞2.90*10^12/L↓;白细胞16.17*10^9/L↑;输血纠正贫血，申请输洗涤红细胞1U；19：00开始输注，至21:00点结束，无心慌、胸闷、发热、皮疹、尿色改变、抽搐等不良反应，无输血反应。4月9日

9：37患者家属要求转回消化科继续诊治。病程现在是5页\一共有79页\编辑于星期二消化道出血定义

消化道以屈氏韧带（theligamentofTraitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acutemassivebleeding)，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。现在是6页\一共有79页\编辑于星期二上消化道出血下消化道出血现在是7页\一共有79页\编辑于星期二

上消化道出血

系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。

上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠现在是8页\一共有79页\编辑于星期二下消化道出血下消化道出血常表现为便血小肠结肠直肠肛管现在是9页\一共有79页\编辑于星期二

上消化道出血Uppergastrointestinalhemorrhage

下消化道出血

lowergastrointestinalhemorrhage现在是10页\一共有79页\编辑于星期二上消化道大量出血出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。现在是11页\一共有79页\编辑于星期二

一、病因一、上消化道疾病二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。三、上消化道邻近器官或组织的疾病四、全身性疾病

现在是12页\一共有79页\编辑于星期二

一、上消化道疾病食管疾病胃十二指肠疾病现在是13页\一共有79页\编辑于星期二

食管溃疡食管炎现在是14页\一共有79页\编辑于星期二食管癌食管异物损伤现在是15页\一共有79页\编辑于星期二十二指肠球部溃疡出血现在是16页\一共有79页\编辑于星期二胃角溃疡胃体溃疡射血现在是17页\一共有79页\编辑于星期二十二指肠球部溃疡十二指肠球部对吻溃疡现在是18页\一共有79页\编辑于星期二十二指肠降部溃疡出血现在是19页\一共有79页\编辑于星期二胃

癌现在是20页\一共有79页\编辑于星期二胃息肉胃平滑肌瘤现在是21页\一共有79页\编辑于星期二急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症现在是22页\一共有79页\编辑于星期二十二指肠炎钩虫病现在是23页\一共有79页\编辑于星期二二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。

现在是24页\一共有79页\编辑于星期二食管静脉曲张现在是25页\一共有79页\编辑于星期二胃底静脉曲张现在是26页\一共有79页\编辑于星期二门脉高压性胃病现在是27页\一共有79页\编辑于星期二三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管现在是28页\一共有79页\编辑于星期二四、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤现在是29页\一共有79页\编辑于星期二Clinicalpresentation二、临床表现现在是30页\一共有79页\编辑于星期二

1、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。现在是31页\一共有79页\编辑于星期二2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。现在是32页\一共有79页\编辑于星期二

呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁现在是33页\一共有79页\编辑于星期二

注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。现在是34页\一共有79页\编辑于星期二

3、血像变化（1）Hb↓、RBC↓（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑现在是35页\一共有79页\编辑于星期二

4、发热：<38.5℃持续3~5天5、肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭现在是36页\一共有79页\编辑于星期二

三、诊断与鉴别诊断

Diagnosisanddifferentialdiagnosis现在是37页\一共有79页\编辑于星期二（一）上消化道出血诊断的确立

1、诊断根据

（1）呕血、黑粪

（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓现在是38页\一共有79页\编辑于星期二2、鉴别诊断

（1）排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。现在是39页\一共有79页\编辑于星期二

（2）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出血现在是40页\一共有79页\编辑于星期二

（二）出血量的估计1、根据临床表现粪便隐血（＋）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量现在是41页\一共有79页\编辑于星期二２、根据Bp、P动态观察３、根据输血、输液后的患者病情稳定情况４、体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>100次/分示血容量明显不足，需紧急输血。ＳＢＰ<90mmHg，Ｐ>120次/分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。５、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。现在是42页\一共有79页\编辑于星期二（三）出血是否停止的判断生命体征（心率，血压）大便情况肠鸣音全血分析现在是43页\一共有79页\编辑于星期二（四）出血的病因诊断上腹痛NSAID服用史或应激史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出现厌食、消瘦现在是44页\一共有79页\编辑于星期二考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；现在是45页\一共有79页\编辑于星期二③血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。现在是46页\一共有79页\编辑于星期二

实

验

室

检

查现在是47页\一共有79页\编辑于星期二（一）胃镜检查

是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法多主张检查在出血后24~48小时内进行，称急诊胃镜检查可同时进行内镜止血治疗急诊胃镜检查前所做的准备现在是48页\一共有79页\编辑于星期二（二）X线钡餐检查主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值检查一般在出血停止数天后进行现在是49页\一共有79页\编辑于星期二（三）其它检查

选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗

现在是50页\一共有79页\编辑于星期二治

疗现在是51页\一共有79页\编辑于星期二

一、一般急救措施应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。禁食。严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护。现在是52页\一共有79页\编辑于星期二二、积极补充血容量

立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。现在是53页\一共有79页\编辑于星期二紧急输血指征：①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）；③血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。现在是54页\一共有79页\编辑于星期二三、止血措施

（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

(1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物(2)气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超过24小时现在是55页\一共有79页\编辑于星期二(3)内镜治疗：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎。(4)急症手术：出血不止，患者肝脏储备功能为Child-pughA级者可行断流术。(5)介入治疗：TIPS现在是56页\一共有79页\编辑于星期二(6)预防再出血：

食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射；

药物治疗：β受体阻滞剂；联用扩血管药物

手术：分流术或断流术加脾切除术

终末期：肝移植现在是57页\一共有79页\编辑于星期二1.抑制胃酸分泌的药物：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂2.内镜治疗：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法3.手术治疗4.介入治疗：血管栓塞治疗（二）非曲张静脉上消化道出血的止血

现在是58页\一共有79页\编辑于星期二预

后

估

计仅有15%-20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点。现在是59页\一共有79页\编辑于星期二护理诊断（1）血容量不足：与血容量急速减少有关（2）活动无耐力：与血容量减少有关（3）恐惧：与上消化道大出血有关现在是60页\一共有79页\编辑于星期二护理措施紧急护理措施休息饮食病情观察用药护理术前准备及术后护理现在是61页\一共有79页\编辑于星期二下消化道出血

lowergastrointestinalhemorrhage现在是62页\一共有79页\编辑于星期二

一、病

因（一）肠道疾病:恶性肿瘤息肉溃疡性结肠炎、Crohn病肠结核、肠伤寒血管病变憩室（Meckel憩室）肛裂等痔（二）全身性疾病现在是63页\一共有79页\编辑于星期二结肠息肉结肠癌现在是64页\一共有79页\编辑于星期二溃疡性结肠炎Crohn病现在是65页\一共有79页\编辑于星期二肠结核现在是66页\一共有79页\编辑于星期二常

见

病

因大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）现在是67页\一共有79页\编辑于星期二

（2）失血性贫血与周围循环衰竭表现（1）便血多为鲜红色或暗红色血便亦可为柏油样黑便二、临床表现现在是68页\一共有79页\编辑于星期二诊

断下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断(一)病史1.年龄2.出血前病史3.粪便颜色和性状4.伴随症状现在是69页\一共有79页\编辑于星期二(二)体格检查

应特别注意:1.皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张;浅表淋巴结有无肿大。2.腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。3.一定要常规检查肛门直肠,注意痔、肛裂、瘘管;直肠指检有无肿物。现在是70页\一共有79页\编辑于星期二(三)实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查。疑伤寒作血培养及肥达氏试验。疑结核作结核菌素皮试。疑全身性疾病作相应检查。现在是71页\一共有79页\编辑于星期二(四)影像学检查1.结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。2.X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变,一般主张进行双重气钡造影。 小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。

X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行3.核素扫描或选择性腹部血管造影必须在活动性出血时进行4.小肠镜检查国内仅少数医院开展现在是72页\一共有79页\编辑于星期二(五)其它检查：挂线试验(六)手术探查：各种检查不能明确出血灶,大出血持续危及患者生命,必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现,此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。现在是73页\一共有79页\编辑于星期二下消化道出血的诊断步骤

便血明确诊断结肠镜病因不明胃镜：与上消化道出血鉴别

病因不明