伏建峰 临床化学质量管理课件

第十三章临床化学检验质量管理规范临床生物化学检验结果的可靠性直接影响医疗质量，质量控制（qualitycontrol,QC）的目的就是检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保试验结果的准确可靠。全面质量控制的内容主要包括：标本分析前（pre-analyticalphase）、中（analyticalphase）和分析后（post-analyticalphase）的三个主要过程的质控。只有检测和控制这三个过程中各环节的误差，制定相应实施细则，才能保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性。

第一节分析前的质量管理规范二、实验室设置：实验室的工作区域、电源、照明、通风等工作环境条件应有利于提高工作质量，同时应有符合有关健康、安全的要求（如：防火、防水、防毒、防爆等）。三、实验仪器的质量管理1、建立仪器的相关档案保存大型仪器的购置论证书、使用说明书、并建立相关的安装调试、工作条件、工作状态、适用范围及仪器维护、使用等的记录。2、建立仪器的操作程序按照使用说明书（操作手则）的要求，建立本室仪器的中文操作程序，并在实际操作中严格按操作程序实施。第一节分析前的质量管理规范四、检测方法的选择临床化学实验室所选用的各项目的检测方法应严格按国家卫生部医政司颁发的《全国临床检验操作规程》执行，建立并开展新的检测方法时，必须与原法作严格对比，必须满足5S要求，即：特异（Specificity）、安全（Safety）、灵（Sensitivity）、简便（Simplicity）、省时又省钱（Savingoftimeandmoney），确信各种指标均优于原法时方可取代。第一节分析前的质量管理规范五、试剂和校准品的选择参照卫生部《关于加强诊断药品审批管理的通知》［卫药发（1992）第1号］中附件三“临床检验体外诊断试剂技术暂行要求”和《关于整顿第二批临床检验体外诊断试剂的通知》［卫政药发（1994）第444号］中附件二“第二批临床检验体外诊断试剂盒质量检定暂行标准”的有关规定，在充分考虑质量的前提下，应尽可能选用和检验仪器相配套的试剂。如使用其它商品试剂时应作相应的对照实验并有可行性的报告纪录。第一节分析前的质量管理规范六、试剂的使用和保存试剂的正确使用和适当保存也是保证分析质量的前提，临床化学实验室各种试剂应由专人负责，造册登记，并根据试剂的特性分类保存，如：防潮、防风化、防挥发、避光等，易燃、易爆和剧毒药品则需专人专柜保管，保管者应注意各种药品的有效使用期。在试剂的使用过程中，应严格按说明书进行，并在有效期内使用，应有相应的批号、使用情况及更换记录和说明。第一节分析前的质量管理规范七、标本准备临床化学室根据所开展的项目，将标本收集前的病人准备、采集标本的种类、方法、需要量，所用抗凝剂及防腐剂的种类和用量、送检注意事项等，写成“检验标本收集与送检须知”并印成表格，发至各临床科室，要求遵照执行，避免标本采集中各环节因素影响结果。采集到的标本应在规定的时间内及时检测，不符合要求的标本应重新采集。第二节分析中的质量规范一、因素的计算酶国际单位的定义：在规定条件下，每分钟催化1umol底物变化所需的酶含量称为1个国际单位，以U/L表示。U/L=K·∆A/t，从公式：Vt·1000K=—————可得到K值ε·d·Vs

其中：Vt为反应系统总体积，Vs为样本体积，ε为摩尔吸光系数，d为光径。

第二节分析中的质量规范例如：某公司ALT试剂盒在日立生化分析仪的主要参数如下：SampleVolume:20ulReagent1Volume:210ulReagent2Volume:20ul波长：340nm则Vt·1000250ul×1000K=—————=—————————=2010ε·d·Vs6.22×1cm×20ul第二节分析中的质量规范二、NADH(NADPH)的毫摩尔的消光系数的修正NADH(NADPH)在反应中的消长被广泛应用于临床化学自动分析中，如ALT、AST、LDH、CK、GLU(HK)均通过NADH(NADPH)的吸光特性测定。其中关于NADA的毫摩尔消光系数，各文献，试剂说明书报道均为6.22（340nm波长），该值要求是单色光、低杂散光，而临床分析仪的干涉滤光片或光栅分光的波长宽度为6—10nm，检测系统的性能也不一致，则NADH在各仪器上的实际毫摩尔消光系数也就不可能一致，所以必须对所用的具体仪器的NADH的毫摩尔消光系数定期校正，以使酶活力的计算值与实际活力相符。第二节分析中的质量规范二、NADH(NADPH)的毫摩尔的消光系数的修正校正方法可用葡萄糖己糖激酶法，其原理如下：1uml葡萄糖被己糖激酶与葡萄糖6-磷酸脱氢酶作用生成1umlNADPH，已知葡萄糖量产生相应量的NADPH，按340nm处吸光度值的增加值，即可算得该仪器的实际毫摩尔消光系数。以日立7150为例，用GLU标准液（5.55mmol/L），样本体积为6ul，GLU测定试剂为300ul，终点时，A=0.6790A·Vt·10000.6790×(300ul+6ul)ε=—————=—————————————=6.24Vs·d·C6ul×1cm×5.55mmol/L6.24即为7150当时条件下的NADPH的毫摩尔消光系数。

第二节分析中的质量规范关于NADH（NADPH）的毫摩尔消光系数在不同厂商的仪器，同一型号不同仪器，同一仪器不同的时期其实测值可能不一致，故而，在使用中必须认识到这一点，在仪器使用一定时间后，（建议每年一到二次），应对此仪器的NADH的ε值作校正，若ε值偏离理论值则参加全国质控时应该有所反映，既是说，该室有关酶的测定值与靶值均显示出偏高或者偏低的同一倾向。有关基质耗尽的参数设置，可参照西北国防医学杂志，2001年8月，第22卷，第5期，442页。第二节分析中的质量规范二、室内质控和结果分析各种检测项目应有相应的室内质量控制系统，以确保达到预期的质量。1、质控品的种类质控品是保证质控工作的主要物质基础，临床化学常用质控品包括：（1）冻干质控血清、（2）液体质控血（3）参考血清、（4）全血质控物、（5）尿液质控物。2、质控品的使用各实验室应根据不同的检验对象，选择适当的质控品，使用时要注意以下几点：（1）严格按质控品说明书操作、（2）注意质控品的均匀性，复溶时切忌剧烈震摇、（3）注意低温保存，防止蒸发，避免污染，定期校对、（4）确保质控品与患者标本检测在相同测定条件下进行。第二节分析中的质量规范3、设定靶值实验室应对新批好的质控品的各个测定项目自行确定靶实验室内使用自己现行的测定系统进行确定，定值质控品的标定值只能作为确定靶值时的参考。（1）暂定靶值的设定为了确定靶值，新批号的质控品应当与当前的质控品一起进行测定，根据20次或更多独立批次获得的测定结果，计算出平均值，作为暂定靶值。以此次暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控，一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积的平均数作为下一个月的质控图靶值。重复上述操作，连续3~5个月。第二节分析中的质量规范3、设定靶值（2）常用靶值的设定以最初20个数据和3~5个月在控数据汇集的所有数据的累计平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此次作为以后室内质控图的平均数。个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。第二节分析中的质量规范四、设定控制限对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以标准差的倍数表示。临床化学检验不同项目控制限的确定，要根据所采用的控制规则来决定。暂定标准差和常用标准差的设定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。五、OCV和RCV的设定最佳条件下变异（Optimalconditionsvariance,OCV），表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平；常规条件下变异（Routineconditionsvariance，RCV）表示实验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。两者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控的工作基础，其测定方法参照《全国临床检验操作规程》（第二版）。第二节分析中的质量规范（2）结果分析正常分布规律：①95%数据落在X±2S内；②不能有连续5次结果在X同一侧；③不能有5次结果渐升或渐降。④不能连续2个点落在X±2S以外；⑤不应该有落在X±3S以外的点。异常表现：①漂移，提示存在系统误差；②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化；③精度变化，提示测定的偶然误差较大，如仪器、试剂不稳定等。第二节分析中的质量规范（2）判断规则1）12s警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于±2S～±3S界限内，为“警报”信号。2）13s规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过3S界限为“失控”。3）同批两个质控结果同方向超出±2S限值，或同一质控品连续两次质控结果超出±2S限值为“失控”，多由系统误差造成。4）R4s规则：同一批中二个质控结果之差超出4S范围，其中一个超出+2S限值，另一个超出-2S限值，为“失控”，属随机误差过大。第二节分析中的质量规范（2）判断规则5）41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过+1S或-1S界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过+1S或-1S界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。6）10x规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于x一侧时，为“失控”，是系统误差所至。第三节分析后的质量控制规范

一、报告试验结果1．检验报告应采用统一的报告形式，报告单上应含有必要的信息，所报告的结果应有核对制度，当天的报告应有主管人员审核，主管人员签字或盖章后方能发出。2．实验室应保留原始的实验数据及测定结果至少一年，便于查询。3．如遇危及生命的“紧急值”，应立即通知临床经治医师。第三节分析后的质量控制规范三、室间质量评价室间质量评价（externalqualityassessment,EQA）应在室内质控的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。（二）室间质评的方法（1）方法组织若干实验室，共同在同一时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。（2）统计方法1）计算均值法：评价测定值（X）与靶值（T）的离散程度，结果与靶值相差1S以内者为满意，2S为警戒线，大于3S者为逾限，最后总结评价，回报结果。第三节分析后的质量控制规范2）计算变异指数得分：变异指数得分（varianceindexscore,VIS）

∣X-X∣V=————×100XVVI=————×100CCV其中V为变异百分数，X为各室测定值，X为各室测定的均值（剔除X±3S以外结果），VI为变异指数，CCV为选定的变异系数。第三节分析后的质量控制规范鉴于我国多数地区的实际情况，在1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案，建议将上述变异百分数V计算公式改为：

∣X-T∣V=————×100T变异指数VI计算公式不变，其中，T为靶值，其他符号与原公式相同。当VI≤400时，VIS=VI；当VI＞400时，VIS=400，其主要目的在于防止由于个别过大的偶然误差造成对检测水平全面评价的假象。在计算时，VIS只计整数位，并不带正负符号。第三节分析后的质量控制规范

WHO对发展中国家在国际质评中的标准为：VIS＜50为优秀；VIS＜100为良好；VIS＜150为及格。我国的标准为：VIS＜80为优良；VIS＜150为及格。一般认为VIS＞200，表明结果中有临床上不允许的误差，VIS=400的测定结果会造成临床的严重失误，是绝对不许可的

第三节分析后的质量控制规范四、能力比对分析

能力比对分析(proficiencytesting,PT)是室间质量评价技术方案之一。现已成为全球性室间质量保证系统（externalqualityassurancesystem,EQAS）的主要内容。从1999年起卫生部临床检验中心对室间质评已不再单纯采用VIS评价方法，而是采用VIS和PT的评价模式，该评价方式经两年多的应用，已得到检验界的认可。第三节分析后的质量控制规范1、方法

将未知标本分发给各实验室，并提供可靠的标准，对回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力。国际CLIA`88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控样本，PT在一年内，对于任一项至少可得15个测定结果。通过各实验室间持续的比较，作出结果判断。第三节分析后的质量控制规范（1）计算