手外科手术的基本操作

普遍原则特有原则手外科操作基本原则现在是1页\一共有52页\编辑于星期三

手的创伤自外科技术问世以来，一直是外科创伤处理的常见内容，手外科成为外科的分支的重要标志之一就是手外科基本操作原则的确立，其核心是无创操作技术

手外科操作的基本原则---无创操作技术现在是2页\一共有52页\编辑于星期三

手外科作为外科的分支，遵从外科操作的普遍原则普遍原则现在是3页\一共有52页\编辑于星期三良好的麻醉进行手部手术的前提

彻底清创、防止感染手外科手术操作成功的保障多数手外科手术精良操作的要求无血操作野现在是4页\一共有52页\编辑于星期三特有原则现在是5页\一共有52页\编辑于星期三1.无创操作是指在手外科手术时对手术野内的组织尤其是血管，神经、肌腱的夹持、分离、切割和缝合过程中，均保证对这些组织损伤最小。无创操作的具体要求现在是6页\一共有52页\编辑于星期三①血管：仅夹持外膜，修剪时要边缘平整，缝合血管时在血管壁内径程要尽可能短；②神经：仅夹持神经周膜组织，必要时可夹持神经束膜，切断神经时要用锐刀保持边缘整齐，缝合神经时仅缝合周膜或束膜；③肌腱：仅夹持其腱周膜或腱外膜，修剪肌腱断端要整齐，缝合时动作要轻柔，缝合的肌腱要平整；现在是7页\一共有52页\编辑于星期三2.操作顺序手部手术对操作顺序有较明确而特殊的要求4.操作可靠性5.操作合理性3.操作范围手部组织的手术操作无论是血管吻合术肌腱缝合术、还是骨韧带固定术，均十分强调手术操作的可靠性手部手术尤其是骨关节和韧带的手术，对手术操作的生物力学合理性有较高要求手部手术操作由于受到诸多解剖结构的牵制，在不少区域进行操作范围十分有限现在是8页\一共有52页\编辑于星期三6.操作可能性判断●手部手术十分精细，对于同一病例，由训练有素、经验比较丰富的手外科医师处理或给仅能作部分手部手术的医师处理，最终功能恢复程度往往有很大差别。●不少手外科专家指出：对手外科知识掌握不全的医师勉强进行手部的复杂组织修复，常会破坏手部精致的正常解剖结构，给再次手术造成困难。●我们强调在手外科手术时，术者一定要有操作可能性判断意识，对于技术力量尚缺、估计勉强进行手术后功能不佳者，应根据具体情况转给专业化程度较高的医师处理。●手外科手术虽然仅局限于手部，但术式之多，要求之高，在外科领域中属于“专中之专”，即使一个专职手外科医师也很难很好地完成每一例手外科手术。现在是9页\一共有52页\编辑于星期三外科手术操作是手术过程中的基本内容和方式，但手术操作本身并不是治疗的全部内容。手术操作时合理术式的具体实现途径。为了提高手外科手术效果，我们应在重视手外科基本原则的同时，从基础和临床多方面进一步完善手术术式及术后功能康复方法。合理的术式配之正确娴熟的操作，辅以积极有效的术后功能康复锻炼，才能使手外科手术获得良好的临床效果。总结：现在是10页\一共有52页\编辑于星期三手外科麻醉现在是11页\一共有52页\编辑于星期三（一）.手外科麻醉的特点①手外科手术操作精细，因而阻滞麻醉的止痛必须完全，全麻必须平稳②某些手术时间长（断指再植),术中需做好病人的管理，如应用镇静药、输血、输液等；③大部分手术都在神经阻滞下进行。局麻药用量可能较大，要根据手术时间长短，正确选用药物种类、浓度与剂量。现在是12页\一共有52页\编辑于星期三（二）.常用麻醉方法现在是13页\一共有52页\编辑于星期三1.麻醉前用药

阻滞麻醉前：鲁米那或地西泮，肌注

全麻前：肌注杜冷丁、异丙嗪或芬氟合剂及654-22.阻滞麻醉注意事项：

（1）要熟悉被阻滞神经的局部解剖特点

（2）要准确地将药物注射在神经干周围

（3）根据手术长短选择局麻药，应用最低有效浓度的剂量现在是14页\一共有52页\编辑于星期三3.臂丛神经阻滞阻滞方法：

腋路、肌间沟径路、锁骨上径路

现在是15页\一共有52页\编辑于星期三4.桡神经阻滞麻醉

腕部阻滞法：尺骨茎突平面，桡动脉桡侧进针

臂部阻滞法：臂外侧肱骨外上髁上6-7cm处垂直进针达肱骨现在是16页\一共有52页\编辑于星期三

5.尺神经阻滞麻醉

腕部阻滞：尺骨茎突平面，尺侧屈腕肌桡侧进针

肘部阻滞：尺神经沟进针现在是17页\一共有52页\编辑于星期三6.正中神经阻滞麻醉

腕部阻滞：掌长肌腱与桡侧屈腕肌腱之间进针

肘部阻滞：肱骨内、外髁平面肱动脉尺侧进针现在是18页\一共有52页\编辑于星期三7.指根阻滞麻醉现在是19页\一共有52页\编辑于星期三8.上肢连续硬膜外阻滞麻醉

9.全身麻醉现在是20页\一共有52页\编辑于星期三止血带的应用现在是21页\一共有52页\编辑于星期三手部组织结构精细，末梢血循环丰富，手术时出血较多，若不使用止血带，不仅达不到手部手术精细操作的要求，还会损伤神经、血管等重要组织，止血带已成为手外科手术的必备品现在是22页\一共有52页\编辑于星期三止血带使用要点压力成人27—34kPa，儿童20—27kPa每1h放松5min止血带充气前先驱血（但肢体感染会或恶性肿瘤时，不宜驱血）气囊止血带较为理想现在是23页\一共有52页\编辑于星期三止血带使用不当也可引起并发症·如一次使用持续时间太长，组织缺血引起渗透压改变，术后肢体可发生明显肿胀·如果局部压力过大、压迫时间过长，可发生止血带麻痹，这种神经麻痹多为暂时性的·在肌肉有明显萎缩的肢体上，如原有小儿麻痹后遗症或臂丛损伤等，使用止血带时应适当减少压力和时间·止血带用到手术结束时立即改用压迫包扎或包扎后才放松止血带，这是非常危险的（可造成创口内的出血，造成血肿，甚至导致手术失败）现在是24页\一共有52页\编辑于星期三无创操作技术现在是25页\一共有52页\编辑于星期三

在手外科手术中，主要有两类手术，一类属于“破坏性”的，如病灶清除、肿瘤切除、截肢、截指等，另一类手术属于“修复性”的，如植皮、血管移植、血管与神经修复、手指再造等。

操作粗糙会减低疗效，甚至导致手术失败。粗糙的操作会给创面造成许多不必要的损伤，如夹捏、撕拉、抹搽等

创面过长时间的暴露，会使创面表层细胞干燥、坏死、会降低组织活力，使其愈合能力降低，并使纤维组织增生，增加组织粘连，增加瘢痕。手外科手术“破坏性”手术少，大多是“修复性”手术，因此对手术操作要求高，要求手外科医生严格掌握无创操作技术，将不可避免的创伤减少到最小程度现在是26页\一共有52页\编辑于星期三无创操作要求用组织学的观念来对待组织。用锐刀和钝刀所作的切口，用蚊氏钳和大血管钳所钳夹的止血点，锐利剥离和钝性剥离的创面等，肉眼看组织的改变没有什么明显的区别，但用组织学的观念来考虑，被破坏的细胞数两者的差别是非常大的。愈合过程也有明显的区别。因此术者操作时，每一个动作都要轻柔、细致，以减少对机体组织不必要的创伤现在是27页\一共有52页\编辑于星期三镊子对一般外科手术，用来夹创缘皮肤是允许的，但对手外科手术是不允许的。在无创操作中镊子是用来推挡和拉钩的作用，尽量避免直接夹捏组织，但对一些疏松结缔组织以及血管、神经、肌腱的外膜组织必要时可用其夹捏。用剪刀或止血钳的前端进行组织分离，此种操作创伤较大。手外科手术中应完全用锐剥离来分离组织手外科手术中，应用小针、细线进行缝合，不要用大针、粗线。操作时尽量缩短手术时间，避免重复操作正确使用器械现在是28页\一共有52页\编辑于星期三手外科皮肤切口特点执刀的方法很重要。握笔式执刀法动作稳准、灵活（手外科多用）手术刀一定要垂直于皮肤，这样皮肤创缘小且整齐皮肤切口现在是29页\一共有52页\编辑于星期三皮肤切开方法现在是30页\一共有52页\编辑于星期三手部错误切口现在是31页\一共有52页\编辑于星期三

手部正确切口现在是32页\一共有52页\编辑于星期三锐性剥离：用锐利的手术刀剥离，对组织损伤小，符合无创操作要求钝性剥离：指用手指、纱布、刀柄、剪刀的圆头进行组织分离，将组织撕裂开。此法对组织创伤较大，在手外科手术中基本不用组织剥离现在是33页\一共有52页\编辑于星期三

创面止血现在是34页\一共有52页\编辑于星期三增加感染机会伤口内积血

妨碍组织愈合

组织粘连现在是35页\一共有52页\编辑于星期三手外科手术一般都是在止血带控制下进行的。在手术中切断较大的血管时应立即用细丝线结扎。止血带放松后血管有反应性扩张，出血点及出血量较多，此时不要急于进行钳夹、结扎，因为此时出血较多，均予结扎会给伤口内留下较多的线头异物在放松止血带前，先用温生理盐水纱布覆盖好创面，术者用手稍加压迫，但不要立即结扎，再等数分钟后松开止血钳，此时出血多会停止。个别出血点仍出血时则再行结扎现在是36页\一共有52页\编辑于星期三

抬高患肢是手外科手术中常用而有效的止血方法等待时间是手外科手术中常用而有效的止血方法。等待时间是手外科手术自行止血的另一个简便有效的措施。一般可等待5-10min。电灼止血破坏组织较多，在重要组织如神经、主要血管等附近易造成损伤,不宜使用!止血海绵或其他止血物对组织的反应尚不清楚，不宜使用!现在是37页\一共有52页\编辑于星期三止血带控制下作手术，应该先放松止血带充分止血后再闭合伤口!现在是38页\一共有52页\编辑于星期三术后适当的压力包扎，对防止伤口内渗血，避免血肿形成是很有作用的。对虽经止血，但术后仍有渗血可能的病例，可在创口内适当放入橡皮引流条，使渗血排出不枝致积存在创口内。在术后24-48小时应将引流条取出，如留置时间过长，会增加伤口感染机会，也会引起组织不良反应。现在是39页\一共有52页\编辑于星期三伤口闭合现在是40页\一共有52页\编辑于星期三缝合针要细小锐利，要相应的小持针器，松紧适度锋线要用3-0、4-0、5-0的细丝线·避免在张力下缝合：创缘皮肤缺血，缝线反应大，瘢痕增生·创缘对合要精确·缝合密度要适宜缝合工具与材料缝合伤口的注意事项现在是41页\一共有52页\编辑于星期三皮肤缝合方法现在是42页\一共有52页\编辑于星期三清创术现在是43页\一共有52页\编辑于星期三清创术的含义：对一个开放损伤受污染的新鲜伤口，经过外科手术的处理，去除伤口内的异物，切除受污染的组织，清除失活的组织，使其成为一个接近无菌的新鲜创面，以期能一期闭合伤口。现在是44页\一共有52页\编辑于星期三清创术的步骤洗刷伤肢清创冲洗①洗刷范围只限于伤肢的正常皮肤，包括伤口边缘的皮肤。而创面组织一般不刷洗，以免加重组织损伤②若有活动性出血，应在气囊止血带下刷洗③刷洗伤肢时要将伤口放在较高位置，以避免污水流入创口内，加重伤口的污染；④刷洗后用消毒巾搽干伤肢。用碘酒、酒精消毒皮肤。消毒范围与刷洗范围一致。特别注意消毒液不能流入创口内，以免损伤裸露的软组织①按方向：清创时根据伤口大的形状和特点，可环绕伤口从周围向中心进行。也可自上而下或自下而上地进行。②按层次：根据解剖层次的深浅，先浅后深地清创，如先皮肤，再皮下组织、筋膜、肌腱、肌肉、神经、骨骼等。每一层的清创也要按一定的方向循序进行。③按组织：清创时要根据局部解剖，按不同的组织进行清创，这样可以防止因回缩或看不见的组织被遗漏。器械清创后，先用生理盐水冲洗创面，再用1‰的新洁尔灭溶液浸泡创面3min。如果手术距受伤时间较长或与某些特殊类型的损伤，为减少厌氧菌感染机会，可用3%的过氧化氢溶液浸泡。最后再用生理盐水冲洗一次。冲洗后更换手术台上最上层已污染的无菌单巾。清创用过的手术器械及手术者的双手，也要用1‰的新洁尔灭溶液浸泡。现在是45页\一共有52页\编辑于星期三闭合伤口垂直越过关节掌背侧，平行指蹼或与皮下肌腱并行的伤口，若直接缝合，晚期必将造成瘢痕挛缩或肌腱粘连。因此若伤肢皮肤血运良好，伤口污染不重，伤后时间较短，可用“Z”字成形术由于创伤造成的