张洪抗菌药物合理应用与管理

主要内容治疗用药2现状1预防用药3加强管理44/7/2023第一页，共57页。2005年春晚，“千手观音”撼动参加表演的21位演员都是聋哑人其中18位是在两岁前后，因发烧时使用抗菌药物导致的耳聋现状4/7/2023第二页，共57页。2006年7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗”后，出现胸闷、心悸、心慌、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状全国有16省区共报告欣弗不良反应病例93例，死亡11人现状4/7/2023第三页，共57页。克林霉素磷酸酯与葡萄糖的无菌水溶液

至2009年，全国已收到17018例克林霉素不良反应病例报告不良反应涉及全身性损害、呼吸系统损害和泌尿系统损害等。其中，急性肾功能损害、尿血的问题最突出

占严重病例的15.9%，过敏性休克其次，占严重病例的

15%现状4/7/2023第四页，共57页。是抗生素生产大国年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗与农业等用）也是抗生素使用大国人均年消费量138克左右（美国仅13克）除医学外，涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗菌药少量应用有益，广泛应用带来的后果不堪设想！现状4/7/2023第五页，共57页。近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在67％～82％之间，占药品用量35%（部分医院甚至达50%以上），抗菌药物的费用占全部药费的40％左右在使用抗菌药物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用现状4/7/2023第六页，共57页。WHO最新统计显示我国住院患者抗菌药物使用率为80%以上，高于

30%的国际平均水平我国实际使用率：三级医院70%二级医院80%一级医院90%现状4/7/2023第七页，共57页。

由于受到抗菌素和其他现代手段的压迫耐药菌株和新的传染病产生的速度比以前更快了使用率高不合理率高选用起点高耐药发生率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低现状4/7/2023第八页，共57页。现状“后抗生素时代”将无药可用！开发一种新抗生素一般需10年左右时间一代耐药菌的产生只要2年的时间抗生素的研制速度远赶不上耐药菌的繁殖速度目前，临床上很多严重感染者死亡多是因为耐药菌感染，抗生素无效抗生素4/7/2023第九页，共57页。2011年世界卫生日主题

抵御耐药性—今天不采取行动，明天就无药可用4/7/2023第十页，共57页。原因分析政策失当和管理不力批准生产抗菌药品种、品规过多（约1000个品种、35000个品规）例：甲硝唑有279个商品名，1821个批准文号等教育和培训不够经验局限，知识陈旧，经验治疗成了随意治疗和混乱治疗不良医疗环境和舆论导致部分医生加大用药保险系数以避免医疗纠纷抗菌药物过度使用和滥用4/7/2023第十一页，共57页。原因分析医生行为的惯性

碳青霉烯类：不仅用于危重感染者，有的门诊也在用、基层也用、轻微感染者用，耐药细菌迅速上升诊断的不确定性抗感染治疗不规范，表现为盲目的试探和频繁的更换临床微生物学不受重视很多基层医院几乎没开展农牧养殖饲料中喹诺酮类药物的投放和滥用4/7/2023第十二页，共57页。抗菌药物耐药的基本规律只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性--低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢4/7/2023第十三页，共57页。有关政策2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2008年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（48号文）2009年《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文）2010年《全国抗菌药物联合整治工作方案》（111号文）2011年《医疗机构抗菌药物临床应用管理办法》《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发[2011]28号）《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发[2011]30号）4/7/2023第十四页，共57页。有关政策《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（56号文）

《2012年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(32号文)

《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部84号令）2011.5.6卫生部召开“全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议”。会议强调：加强管理和合理使用！4/7/2023第十五页，共57页。合理使用的原则应有效地控制感染，争取最佳疗效预防和减少抗菌药物的不良反应注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株密切注意药物对人体内正常菌群的影响根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径4/7/2023第十六页，共57页。抗菌药物的作用机制抑制DNA合成（喹诺酮类）4/7/2023第十七页，共57页。抗菌治疗的基本原则诊断为细菌感染者，若有指征可用抗菌药物尽早查明感染病原，根据结果选用有效抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药4/7/2023第十八页，共57页。选择有效药物

所选药物抗菌谱与所感染的细菌相适应考虑细菌对药物的耐药性考虑药物的吸收与分布特点应用方法合理

根据药动学性质确定给药方案防止不良反应

不适当地增大剂量或给药次数、不合理的给药方法不适当地联合用药、过敏反应避免耐药性的发生治疗用药合理性原则4/7/2023第十九页，共57页。

青霉素对葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌属感染应为首选药苯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对ß-内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对G+菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用1.青霉素类4/7/2023第二十页，共57页。对耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大肠杆菌伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力G-菌对本代较易耐药头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种适用于各种轻-中度感染注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效2.头孢菌素类--第一代头孢菌素4/7/2023第二十一页，共57页。

对G+菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对G–菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药用于G+和G–菌敏感的各种感染常用品种：

头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安等前两者的片剂是口服代表品种2.头孢菌素类--第二代头孢菌素4/7/2023第二十二页，共57页。对ß-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛对G+菌的活性普遍低于第一代，对G-菌的活性较第二代更为优越注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度对肝/肾毒性较低为其特点，适用于：严重G–及敏感G+菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶

2.头孢菌素类--第三代头孢菌素4/7/2023第二十三页，共57页。同三代比较，对ß-内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大头孢匹美用于G+/-菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症头孢匹罗用于耐药的金葡菌、铜绿假单孢菌、肠杆菌柠檬酸菌感染2.头孢菌素类--第四代头孢菌素4/7/2023第二十四页，共57页。有克拉维酸、舒巴坦、三（他）唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦，以上产品适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染哌拉西林-三唑巴坦还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染3.ß-内酰胺酶抑制剂4/7/2023第二十五页，共57页。抗菌谱极广，对G-菌、G+需氧菌和厌氧菌有强大活性，对ß-内酰胺酶高度稳定代表品种为亚安培南、美罗培南适应证：各种细菌所致严重感染病因不明的感染院内感染免疫缺陷感染者4.碳青霉烯类4/7/2023第二十六页，共57页。第一代：奈啶酸仅对G-菌有效，吸收差，不良反应多第二代：吡哌酸对G-杆菌有效可用于尿路感染第三代：氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星培氟沙星等，对G-/+菌、铜绿假单孢菌均有效体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低可用于各种感染第四代：莫西沙星、加替沙星、司帕沙星，对G-/+菌及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，能安全、有效治疗各种感染5.喹诺酮类4/7/2023第二十七页，共57页。特点：新大环内酯对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，抗菌谱相对较宽对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体非结核分支杆菌均有效不良反应轻而少、组织浓度高、分布广阿奇霉素在前列腺的浓度是血的10倍是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药6.大环内酯类4/7/2023第二十八页，共57页。根据PK/PD制定给药方案口服吸收率在80-90%的抗菌素

-阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素氟喹酮半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明等-均可口服给药容易穿透血-脑屏障的药物

-磺胺、青霉素类、头孢孟多、头孢呋辛、氨曲南、林可霉素、万古霉素、氯霉素、氟康唑、甲硝唑、氟喹酮等-均可用于CNS感染4/7/2023第二十九页，共57页。“屏障”穿透力或组织“亲和力”

-对血-肺/血-支气管屏障的穿透力:以大环内酯类、氯霉素、TMP甲硝唑和利福平最强；次为氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位-ß-内酰胺类如青霉素、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的1%-10%，但因其用量可较大，炎症时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而常被用于肺部感染-喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用，为肺部感染，特别是医院内G-杆菌感染的重要治疗药物根据PK/PD制定给药方案4/7/2023第三十页，共57页。在其他组织、器官代谢特点

-骨内浓度高的有：氯霉素、林可霉素、头孢孟多

-肝及胆汁中浓度高的有：哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮头孢唑肟、大环内脂类

-泌尿生殖道浓度高的有：头孢匹氨、哌拉西林、头孢氨苄头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢噻肟头孢曲松、亚胺培南西司他丁钠、氨曲南、氨基糖苷类万古霉素、氟康唑等根据PK/PD制定给药方案4/7/2023第三十一页，共57页。抗菌素在体内的有效治疗浓度应是MIC的2-4倍具体用药主张及时、足量、适当疗程半衰期（t½）:通常每3-4个t1/2给药一次-短半衰期药:青霉素类、大多数头孢类仅1-2h一日量应分次给药，且不宜溶于500ml以上点滴（不能迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）-长半衰期药:头孢曲松为6-8h、罗红霉素11.9h、阿奇霉素41h培氟沙星7.5-11h、洛美沙星6.81-7.95h、氟罗沙星10h等均可采用qd或bid根据PK/PD制定给药方案4/7/2023第三十二页，共57页。指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC)仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用如:氨基糖苷类PAE为4-8h

大环内酯类PAE为3-3.5hPAE为延长给药时间，减少给药次数，提供了依据，如氨基糖苷类由bid改为qd后疗效和副作用均无差异抗生素后续作用（后效应,PAE）4/7/2023第三十三页，共57页。联合应用抗菌素联合应用必须要有明显指征：严重感染混合感染病因未明的感染特殊部位感染等方法:防止二重感染，延迟耐药性的产生一般用二联即可，最多不超过三联4/7/2023第三十四页，共57页。预防用药内科、儿科抗菌药物预防用药合理使用1

外科抗菌药物预防用药合理使用24/7/2023第三十五页，共57页。综合病症或易发感染预防用药指征一种/两种特定病原菌感染1.风湿热2.流脑3.鼠疫4.伤寒一定时间段内流行发生的感染1.流脑2.鼠疫3.伤寒特定人群高危状况下的病原体感染重度腹水内科、儿科预防用药指征4/7/2023第三十六页，共57页。综合病症或易发感染预防用药指征昏迷1.体温>38℃2.周围血象WBC>12×109/LN>80%3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后中性粒细胞减少症中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1.肝性脑病2.重度腹水3.长时间使用激素内科、儿科预防用药指征4/7/2023第三十七页，共57页。病毒性感染1.普通感冒2.流感3.水痘4.麻疹其它1.应用肾上腺皮质激素2.昏迷3.休克4.中毒5.心力衰竭6.肿瘤内科、儿科不宜常规预防性用药情况4/7/2023第三十八页，共57页。外科预防用药目的

预防清洁-污染或污染手术手术部位感染2

术后可能发生的全身性感染3

预防手术后切口感染14/7/2023第三十九页，共57页。手术切口分类与预防用药指征(一)手术野为人体无菌部位，未进入炎症区未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者

原则上不预防使用抗菌药物I类手术（清洁切口）4/7/2023第四十页，共57页。I类手术需要预防使用抗菌药物的条件

手术范围大出血多手术时间长手术涉及重要脏器有异物植入高龄（年龄≻70）糖尿病恶性肿瘤免疫缺陷者营养不良者4/7/2023第四十一页，共57页。外科手术切口分类与预防用药指征(二)需要预防使用抗菌药物II类手术（清洁-污染切口）口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术4/7/2023第四十二页，共57页。新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出外科手术切口分类与预防用药指征(三)需要预防使用抗菌药物III类手术（污染切口）4/7/2023第四十三页，共57页。手术预防用药--药物选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，不推荐3、4代头胞用于预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素碳青酶烯类不适用于手术预防用药4/7/2023第四十四页，共57页。

手术预防用药--给药时机

预防用药时机极为关键，过早给药无益术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药4/7/2023第四十五页，共57页。ClassenDCThetimingofprophylacticadministrationofantibiotcsandtheriskofsurgicalwoundinfection［J］.NEnglJMed,1992,326:281

手术预防用药--给药时机

4/7/2023第四十六页，共57页。手术时间超过3小时，术中可给予第二剂失血量大于1500mL，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药应在结直肠手术前1天给药行肠道准备

手术预防用药--给药时机

4/7/2023第四十七页，共57页。

手术预防用药--给药途径

以静脉给药为主，30min，不宜大瓶慢滴不提倡肌注、口服给药-个体吸收差异性-影响药物吸收的因素多不提倡联合用药4/7/2023第四十八页，共57页。

手术预防用药--用药时间

Ⅰ类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药Ⅱ类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内Ⅲ类切口需要用药，但24h-48h内停药，少数可用药3-7天参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订

4/7/2023第四十九页，共57页。

抗菌药物管理工作组

二级以上医院：设立抗菌药物管理工作组，工作组由医务、药学、临床、护理、院感、微生物检验等部门负责人和高级专业技术职务任职资格人员组成医疗机构负责人是抗菌药物管理第一责任人工作组职责：1.制定本机构管理制度，并监督实施2.制定抗菌药物处方集和供应目录；推动临床应用相关技术文件的制定与实施3.对临床应用和耐药监测，定期分析、评估监测数据并发布，提出干预和改进措施4.对医务人员进行教育培训，向公众宣传合理使用抗菌药物知识加强管理--组织机构