周天民-胆囊结石病概述

讲课内容

一、概况二、胆囊结石引起的病理改变及相应的临床症状三、检查和诊断四、非手术治疗五、手术适应症、方式、时机的选择第一页，共39页。胆囊解剖与生理功能胆囊是人体的重要器官，有储存浓缩及排泄胆汁、调节胆道压力的作用。第二页，共39页。一、胆结石概况

胆结石固然重要，是因为它有以下一些特征：①它是一种古老的世界性疾病，人类认识胆石病的存在，至今已超过2000年，埃及公元前1085——945年的木乃伊里发现胆囊结石，中国湖南长沙马王堆西汉古墓出土的公元前167年去世的女尸，检查发现胆囊内混合性结石；②它又是一种高发性疾病，近年胆石病发病率不断升高，我国也不例外，目前在我国胆囊结石的发病率占人口8%～10%；③它还是一种全身性疾病，跨越各个年龄段，并发症和合并症多，已经成为威胁人民群众健康的常见病、多发病。第三页，共39页。一、胆结石概况

因此对胆石及其形成机制、胆石病诊断治疗方法的研究引起了人们广泛关注，多年来人们一直寻求和探讨更为安全有效、痛苦少、微创伤，更易于患者接受的治疗方法，包括溶石、体外震波碎石(ESWL)、胆囊切除、腹腔镜下胆囊切除、内镜微创保胆取石术等方法，近20年来取得了较大进展，由于B超、CT、磁共振成像、內镜等技术的应用，使胆石病的诊断趋于完善，在胆石病传统手术治疗方法不断改进和提高的同时，微创外科技术日益广泛的应用和进展，使胆石病的治疗更推进到了一个全新的水平。第四页，共39页。一、胆结石概况

截止目前的临床观察及研究，其真正导致结石的原因尚未很明确。一般认为胆汁中成分的改变，特别是胆盐与胆固醇在胆汁中含量的变化，是胆结石形成的一个重要因素。正常情况下，这二者在胆汁中保持一定的比例关系。胆固醇是溶解状态，随胆汁排出。如果胆盐过少，或者胆固醇过多，二者失去正常的比例关系，胆固醇便处于过饱和状态，胆汁中过多的胆固醇便沉淀下来，形成结石。如同时胆囊还有炎症、蛔虫卵、坏死组织及胆色素者，结石就更易形成。而糖可刺激胰岛β-细胞分泌胰岛素，胰岛素可使胆固醇增加，导致胆汁中胆固醇处于过饱和状态，促使胆结石形成。第五页，共39页。一、胆结石概况

依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。 依据结石化学成分不同，通常分为胆固醇结石、胆色素结石和混合型结石。胆固醇结石80%在胆囊，胆色素结石多数在肝内外胆管，混合型结石60%在胆囊。第六页，共39页。一、胆结石概况第七页，共39页。形成胆结石的主要生活因素

1.肥胖：喜静少动，运动和体力劳动少，天长日久必然是体质肥胖，其胆囊肌的收缩力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。研究表明，体重超过正常标准15%以上的人，胆结石发病率比正常人高5倍。40岁以上体胖女性，是胆结石最高发人群，此时，女性雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中。

2.长期不吃早餐夜间空腹时间长会使胆汁分泌减少，胆汁的成分也发生变化，其中胆酸含量减少，而胆固醇在胆囊中沉积，长此以往，便形成胆固醇结石。第八页，共39页。形成胆结石的主要生活因素3.女性特别是多次妊娠、长期服用避孕药或绝经后用雌激素类药物治疗的妇女。因为体内雌激素的水平增高直接影响肝脏的酶系统，使肝细胞分泌的胆汁中胆酸盐含量减少，胆固醇含量增加，还能影响胆囊收缩功能，胆汁排放受阻，胆汁淤积，促使胆石形成，加之妊娠期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会则大大增加，而多产妇女发病率则更高。第九页，共39页。形成胆形成胆结石的主要生活因素结石的主要生活因素 4.餐后零食。现在我国很多家庭晚饭后的生活情景是，一家人吃完晚饭后，悠闲地坐在沙发上，边吃零食边聊天边看电视。这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的原因之一。当人呈一种蜷曲体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐妨碍胆汁酸的重吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。第十页，共39页。形成胆结石的主要生活因素 5.偏食：①喜甜食者过量的糖分会增加胰岛素的分泌，加速胆固醇的积累，造成胆汁中胆固醇、胆汁酸、卵磷脂三者之间的比例失调；过量的糖分还会自行转化为脂肪，促使人体发胖，进而引起胆固醇分泌增加，从而促使胆结石的发生。②过食脂类食物，可促使胆汁成分改变，其中胆固醇和胆色素的含量增加；脂肪代谢也易发生紊乱，胆汁易浓缩，胆囊收缩功能也降低，更易形成胆结石。③长期素食者摄入卵磷酯不足，且素食中过多的纤维妨碍了胆汁酸的重吸收，使胆汁中的胆盐浓度下降。卵磷酯与胆盐不足，导致比例失调，造成结石的形成。第十一页，共39页。形成胆结石的主要生活因素

6.肝硬化者。肝硬化病人雌激素灭活功能降低，则雌激素水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。 7.手术史：①胃大部分切除时，往往会使迷走神经受到损害，胆囊张力下降，术后易使胆汁淤滞而形成结石。②结肠部分切除术后，因吸收肠道中胆盐的能力下降，使胆汁中胆盐的含量下降，溶解胆固醇的能力也会随之下降，胆固醇结石的发病率随之上升。8．遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常产生。第十二页，共39页。二、胆囊结石引起的病理改变及相应的临床症状

→无症状结石→梗阻胆囊管→急性胆囊炎→化脓、坏疽、穿孔→胆汁性腹膜炎→慢性胆囊炎→胆囊肿大积液、积脓或萎缩→Mirizzi综合征→胆囊肠道瘘→胆石性肠梗阻→进入胆总管→急性梗阻性化脓性胆管炎→系列并发症→胆源性胰腺炎→胆囊癌(0.5-1.0%)→诱发或加重“冠心病”（胆心综合征）第十三页，共39页。无症状结石

无症状结石(安静型结石、静止性结石)：如果数量较少，或是体积较大，表面比较光滑的胆固醇类结石，由于其在胆囊内滚动幅度小，不容易突然堵住胆囊管，一般可不出现症状，或只有轻微的消化道症状，如食后腹胀、消化不良、腹泻等，这些症状往往在进食后加剧，易被误诊为胃炎或消化性溃疡。胆囊呈轻度的慢性炎症性改变，仍能保持正常的吸收、浓缩功能，故可通过口服胆囊造影显示出结石。第十四页，共39页。急性胆囊炎

当胆囊颈被结石阻塞，胆囊内压升高，胆囊内容物不能排出，高浓度的胆盐可引起胆囊粘膜损害，而胆囊粘膜的炎症、充血、水肿、渗出，将进一步增高胆囊内的压力，由此，可发生水肿、出血、坏疽，化脓等急性胆囊炎。老年人更易发生上述情况，甚至胆囊穿孔。第十五页，共39页。随着结石梗组的解除，胆囊的急性炎症便迅速好转；部分被破坏的粘膜修复或溃疡愈合，形成纤维疤痕组织，水肿消退，组织间出血被吸收，急性炎症消退，代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁国纤维组织增生而变厚，此时转为慢性胆囊炎阶段。胆囊可能肿大、积液，或甚至呈萎缩状。胆囊吸收、浓缩功能基本或完全丧失。第十六页，共39页。Mirizzi综合征第十七页，共39页。关注癌变

现状：随着胆石症与慢性胆囊炎的发病率上升，胆囊癌也日渐多了起来，已经成为胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占全部癌症的1％～4％，在消化道恶性肿瘤中占第6位，占胆道手术病人的1％。 由于胆囊癌患者往往都有胆结石，胆囊癌的临床表现和诊断与胆囊炎相似，常常在胆囊切除时偶然发现，因此诊断时经常误诊。70％的患者在就诊时已无法根治，约50％的胆囊癌无法切除。一年生存率仅14%，5年生存率小于5％。第十八页，共39页。关注癌变

结石与癌变关系：80％～90％胆囊癌伴胆石，有胆囊结石的病人患胆囊癌的危险性是无结石者的30倍，结石的大小与胆囊癌的发生率也存在密切关系。40％的胆囊癌患者结石大于3cm，12％小于1cm，且直径3cm以上者发生胆囊癌的危险性要比1cm以下的高10倍。患结石时间长短亦与胆囊癌发生相关，胆囊结石长期存在往往会引起胆囊萎缩、钙化，而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者中，有20％～60％的患者发生胆囊癌。多发型胆囊结石，尤其是结石充满胆囊，癌变率高。 近年案例：王阿丽、周少华、岳秀珍第十九页，共39页。三、检查和诊断

1.超声检查

2.口服或静脉胆囊造影

3.计算机断层扫描（CT）

4.经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）

5.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）

6.核磁共振胆管成像MRCP

7.螺旋CT胆管成像

8.放射性核素扫描第二十页，共39页。面对胆结石，医生怎么办？

第二十一页，共39页。四、非手术治疗

溶石治疗：熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸对胆固醇结石有一定效果。适应症：①胆囊胆固醇结石直径<2.0cm，数量<3个；②胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；；③非嵌顿性结石；④无明显的慢性腹泻史；⑤年龄<50岁，因为年龄大者结石常含大量胆红素和钙，不易溶解。存在的问题：此药物有肝毒性，反应大，服药时间长，停药后结石易复发，不能治疗结石的并发症，故难以得到推广。第二十二页，共39页。四、非手术治疗

中医中药诸如中草药、耳针、磁疗仪、振荡仪、气功等，具有一定的消炎利胆、解痉镇痛的功能，对改善症状有一定的作用，但对溶石或排石尚缺乏充分的科学依据，即使对个别人有效，也很难重复，更不彻底，故目前尚不具备溶石排石的临床应用价值。 体外震波碎石由于并发症发生率高（肝脏、胆管、胰腺损伤），排石引起胆绞痛、胆总管梗阻、胆管炎，碎石后不能防止结石复发，现已基本废弃。第二十三页，共39页。五、手术适应症、方式、时机的选择

病症分类：无症状胆囊结石、单纯绞痛、急性胆囊炎、慢性胆囊炎 手术时机：急诊手术、早期手术、延迟手术、择期手术 手术方式：传统开腹胆囊切除术、胆囊造瘘术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜-内镜微创保胆取石手术第二十四页，共39页。五、手术适应症、方式、时机的选择

许多胆囊疾病需要手术治疗，因而手术适应症、手术时机和术式选择是治疗胆道疾病获得良好效果的关键和前提。 临床上，一般根据疾病发作和入院时间到决定手术的时间，将胆道手术分为四类： 急诊手术：指患者在急诊入院的当时，有了初步诊断后，当即决定手术的，属于这类情况的疾病有急性胆囊穿孔所致的胆汁性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎。 早期手术：指患者结果初步诊断，如急性胆囊炎，立即进行各种积极保守治疗，经过一个短时间的观察，病情无好转甚至继续加重，为了防止病情继续恶化，决定立刻施行手术的；这种短期观察一般5～6小时，至多不超过12小时。第二十五页，共39页。五、手术适应症、方式、时机的选择

延迟手术：当患者有了初步诊断，经过积极保守治疗，病情有了明显好转，如急性胆囊炎、胆管炎、不完全性梗阻的胆总管结石的急性感染发作期、轻型的胆源性胰腺炎，这种好转往往在发病12小时内出现，观察24～48小时后得以证实。为了手术安全，可持续一段时间保守治疗，同时进行全身情况检查评估和胆道疾病的定性定位诊断以及必要的补偿治疗后，在病人一次住院期间完成手术。 择期手术：同延迟手术相比，其不同点在于患者在病情缓解、完成一些补充检查以明确诊断后出院，然后选择更适宜的时机再次入院做更多的全面系统检查后进行手术。还有一种情况，即病人无明显临床症状，仅在体检中发现如胆囊结石，为避免以后发生急性感染等并发症，进行预防性择期手术，这种选择目前已越来越多地被患者所接受。第二十六页，共39页。无症状胆囊结石B超和CT的广泛应用，这种隐形胆囊结石的发现率日益增多。 是否需做预防性胆囊切除，目前意见不一致。第二十七页，共39页。无症状胆囊结石

做方：无症状胆囊结石虽无明显自觉不适，但并非对人体没有危害，只不过目前尚难做出对人体危害的早期诊断而已。一旦出现明显不适，往往已经危及生命，故有发生胆囊癌高危因素的人，及早施行胆囊切除当属正确选择。因为，切除一个可能癌变的胆囊给病人带来的益处应该说比手术风险更大。如尚不处在胆囊癌的高危者之列，仍应关注病情发展，定期B超检查胆囊，一旦出现症状，或发现结石增大增多，或胆囊壁出现局限性增厚，或并发胆囊息肉等情况，应及时就医切除胆囊。总之，胆囊当切则切，以免除后患。第二十八页，共39页。无症状胆囊结石

反方：20～30%的病人终生无症状，仅小部分结石最终导致急性感染发作；癌变率也低；手术风险；胆囊切除术后右半结肠癌的发生率增多。 一般认为，有下列情况时，应积极考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径＞2～3cm；③胆囊壁局限性增厚或弥漫性增厚大于5毫米，瓷性胆囊、胆囊萎缩；④胆囊颈部结石嵌顿并胆囊积水；⑤胆囊结石合并胆总管结石或胆囊息肉样病变或腺肌瘤；⑥近期上腹胆囊区疼痛变为持续性疼痛，并有明显乏力、消瘦等症状的胆囊结石患者，疑有胆囊肠道内瘘或胆囊癌者；⑦合并糖尿病但糖尿病已基本控制；⑨老年人和（或）有心肺功能障碍者。第二十九页，共39页。

单纯性胆绞痛

无发热，腹部胆囊区无明显牙痛等急性感染症状，可以等待绞痛缓解后，进行全身特别是肝胆系统检查后，施行延迟手术。第三十页，共39页。

无症状胆囊结石、单纯性胆绞痛的手术方式

以上两种情况标准外科治疗为胆囊切除术，术式首选腹腔镜胆囊切除术，不仅可以较为正确地识别胆囊病变，合理地实行病灶清除，同时还可以较全面探查腹腔其他部位的病变更具有创伤小、痛苦轻、对病人全身及腹腔局部干扰小、术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕小的优点，因而被全世界医学界公认为是治疗胆囊结石的最佳术式。但也并非人人皆宜，有下列情况者应视为禁忌证：①疑有胆囊癌变者；②合并原发性胆管结石及胆管狭窄者；③腹腔内严重感染及弥漫性腹膜炎者；④疑有腹腔广泛粘连者；⑤合并妊娠者；⑥有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者；⑦有出血倾向或凝血功能障碍者。第三十一页，共39页。

急性胆囊炎

首选要区别急性胆囊炎的两种情况： 第一，急性胆囊炎作为一个单独的疾病出现，即急性炎症病变局限于胆囊，肝内外胆管无病变，也就是真正的单纯性急性胆囊炎。 第二，急性胆囊炎是胆管系统炎症的一个组成部分，如慢性部分梗阻性胆总管结石伴发急性化脓性胆管炎时，也同时伴发不同程度的胆囊炎。此时，胆囊炎可以作为主要病变在临床上表现为明显的急性胆囊炎，也可以作为次要病变而存在，仅在手术中发现慢性肥大性结石性胆囊炎或是高度萎缩的胆囊炎伴有结石，后者病变虽重，但不是病情的主要地位。第三十二页，共39页。急性胆囊炎

急性单纯性胆囊炎的治疗原则，不论的多见的结石性，还是较少见的非结石性（创伤应激性胆囊炎、手术后胆囊炎、儿童期间的非溶血性胆囊炎），都需要手术治疗。 理由：保守药物治疗可暂时消退炎症，但是胆囊经过急性感染的破坏，其正常解剖结构发生改变，易于再次发生感染；也可以转变为慢性胆囊炎；更可以使病变逐步扩散到胆管系统。总之，发生过急性感染的胆囊，如不加以清除，势必演变为一个潜在性感染病灶，是不会自行痊愈的。第三十三页，共39页。急性胆囊炎

手术时机：不能一概而论，至少应区别一下几种情况： ⑴急性胆囊炎免面临穿孔的威胁或已伴发胆汁性腹膜炎，表现出严重的全身与局部症状：一般情况衰弱，体温39～40℃，右上腹疼痛持续而剧烈，腹壁胆囊区压痛明显，范围逐步扩大，伴有高度腹肌紧张，血白细胞计数2万以上，濒临休克，须在积极输液、输血、抗生素使用条件下立刻进行急诊手术。第三十四页，共39页。急性胆囊炎

⑵有些类型的急性胆囊炎，也表现上述各种临床症状，但程度较轻，腹痛也呈急性发作，右上腹压痛明显，但较局限于右上腹，腹肌紧张无或轻，体温38～39℃，血白细胞计数1～2万。此时，可先进行积极保守治疗，严密观察，根据病情演变来决定术式时间。