医院质量建设

名片刘振华主任医师、教授

中国医院协会质量管理专委会常务委员临床误诊误治研究会常务副主任委员中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员《中国卫生质量管理》杂志编委《中国农村医学》杂志名誉主编《医学与哲学》杂志特邀编委

第一页，共56页。

主要著作1993年，《误诊学》，80余万字1995年，《肿瘤预后学》，135万字2004年，《医患纠纷预防处理学》，70万字2005年，《医学人才学》，70万字2007年，《医疗风险预防管理学》，58万字2010年，《中国医疗质量建设》，58万字第二页，共56页。讨论重点一、概述二、国际背景三、原则与思路四、评价与控制五、关注点六、打造质量品牌第三页，共56页。一、概述第四页，共56页。质量是纲无论是从医院的长远建设、市场竞争及医患双方的利益,医院的质量建设都是医院的核心,也是院长最值得关注的,应该放在首位的。所以，对医院来讲，质量是核心、是根本，是医院的纲，抓住了质量就抓住了纲。第五页，共56页。五花八门的定义通俗理解：通常被用于表示某一产品或某一项服务在使用时的合适程度。美国质量与可靠性协会：与满足给定或隐含需求的能力有关的产品或服务的特征及特性的总和。国际标准化组织：反映实体满足明确和隐含的能力的特性总和。唐纳贝登认为：医疗品质是由结构、过程、结果三者组合即以最小的危险、最少的成本予病人最适当的状态。第六页，共56页。WTO对医疗质量的定义医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。上述各种各样的定义都是学术性的表述。实际上，医院的质量可概括为：高效安全，费用合理，病人家属满意，社会多数人认同。第七页，共56页。质量的分类质量的三级：一级：诊治效果好，病人与家属满意；二级：诊治效果好，病人与家属不满意。诊治效果不好，病人与家属满意。三级：诊治效果不好，病人与家属不满意。还有人将医疗质量分为技术质量和服务质量。从技术方面讲，没有缺陷的医疗为良好；但从服务方面讲，就不一样了，有缺陷患者也可以满意，无缺陷患者也可以不满意。第八页，共56页。二、国际背景第九页，共56页。重视质量是趋势社会的发展，维权意识是世界性的；医疗中不安全因素较以往增加；医疗现代化使患者对医学的期望值增高；医疗费用的增加使警惕性增强；设备、药品循证滞后于临床。第十页，共56页。

理念多方法少纵观近年全国医疗质量管理的现状，似乎可以这样认为，理念多方法少，虽然人们普遍认识到了质量的重要性，迫切性，但是，并没有找到最好的管理评价方法。许多管理理念满足于理论，缺乏可操作性，管理从何着手，似乎是无所事从，什么是质量，抓什么，怎么抓，缺乏统一的认识。因此，出现了在学习外国经验时，有些盲从现象。这是因为医疗质量是一个总和的相对模糊的指标。凡是模糊的东西必须用总和的数字的混沌的方法评价。第十一页，共56页。临床路径

临床路径最早称“关键路径法”（CriticalPathsMethod,CPM）是美国杜帮公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术之一。1990年，美国博士顿的新英格兰医疗中心将CPM用于健康照顾系统。该医院中心研究表明：低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床医疗行为有关。医疗服务标准化,可改进医疗效果，对某些病例住院期间按预定的医疗护理计划进行，既可达到预期效果又可缩短住院天数，节约医疗费用，当时取名“关键路径”。CPM提出后受到美国医院界的重视，试行、推广成为目前较盛行的既能贯彻持续质量改进（CQI）又能节约资源的治疗标准化模式，并称之为临床途径—临床路径（ClinicalPathway，CP）。第十二页，共56页。流程再造

流程再造也是近年来管理学界热门话题之一。它产生的思路源自于ISO9000认证和临床路径，核心是把原来的工作程序进一步地固定化，更加严格地按照一定的流程办事。其目的是确定岗位，缩小编制，减员增效。是西方现代生产企业的一个管理方法，对医院能否有效还值得商榷，当然，流程是可以根据实际情况制定，但能否完全按照流程是另一回事。从本质上讲，它是市场经济的产物。如过分强调流程，会使人陷入机械教条主义，对企业有效，对医疗基本无效。因为我们已经长期形成的医疗常规，没必要推翻原来的常规，重新制定流程（在美、澳看病）。第十三页，共56页。卓越绩效

卓越绩效也是近来一个热点，各种学习班雨后春笋，实际上它起步于20世纪初，形成于60年代，发展于80年代，而我们现在还当成新的东西来办学习班、介绍经验。我认为，我们对国外的东西要批判地汲取，可以参考其合理部分。绩效的本质是把各个岗位上的工作效果用量化的方法进行管理，使其更有可比性，千万不要盲目地相信和扩大它的作用。第十四页，共56页。三、原则与思路第十五页，共56页。院长负主责一个医院医疗质量如何，关键在一把手，因为质量涉及到医院的各个环节，只有保持各环节的运转，才能确保质量。如辅诊科及其他边缘科室，从表面上看似乎不如临床科重要，但实际上与质量密不可分，而这些科室常常是管理中的弱点，但又是院领导和上级领导最优惠的地方。也是临床科颇感头疼的地方，因此，一把手必须有正确的态度，质量高于一切的意识，才能保持顺畅。第十六页，共56页。以病人为中心

医院质量建设的第一个原则，就是以病人为中心，首先要考虑病人的利益，诚心对待病人，诚者致远，诚心如佛，才能温暖如春，温暖如春，才能妙手回春。只有先满足病人的需求，才能真正体现出质量。当然，人的欲望无限，满足只是相对的，但是究竟什么叫质量，应该有一个准确的概念，那就是病人安全、及时、有效、价格合理、科学的医疗。第十七页，共56页。领导带头，全员参与一个医院从领导层到员工，都必须参与到质量管理的活动中来，树立质量是最高目标的理念，其中，最为重要的是医院的决策层必须对质量给予足够的重视。在探讨质量时，常常说一把手负主责，就是这个道理。医院工作有较强的系统性，要充分地保证质量，必须每个环节、每个人都参与其中，所以强调全员参与。第十八页，共56页。系统以数据为基础当我们进行一项质量改进活动时，首先需要制定、识别和确定目标，理解并统一管理一个有相互关联的过程所组成的体系。由于医疗服务并不仅仅是医务部门的事情，因而需要医院组织所有部门都参与到这项活动中来，才能够最大限度地满足病人的需求。有效的决策建立在对数据和信息进行合乎逻辑和直观分析基础之上，因此，作为迄今为止最为科学的质量管理，也必须以数据为依据。第十九页，共56页。规范与制度确保质量的最重要方法是规范人们的行为，而要实现规范就是制度。规范包括诊断的流程、用药的合理、操作的严谨，这些都是确保质量的重要步骤。所谓规范就是本专科经过循证是最有效的科学方法。只有把这些方法落到实处，才能保障效果。以核对制度为例，所有的失误几乎都来自核对未落实。三级医院手术核对率61.74%，患者安全目标落实的仅有68.11%，防止褥疮的措施落实率仅有60.00%。病案记录的满意度都在90%以上，而实际上如果亲自去访问病人和家属，其满意度只有80.73%，最高的满意度仅在85%左右。显然，就难以确保质量。第二十页，共56页。持续与互动仅仅做好一件事情并不困难，而要把一件好事成千上万都做好，那才是真是高质量。因此，持续改进、不断创新是全面质量管理的核心思想。要体现优质，必须医患互动，医患间保持互动互利的原则，竭诚合作才能取得最理想的效果。因此，全面质量管理已经渗透到医患管理之中。第二十一页，共56页。持续改进质量是需要根据患者和社会的需求不断前进的变化着的，所以做为医院对质量必须持续改进，永无止境。那么如何保障持续改进，就是要不断的更新人们的知识、观念、标准。必须使医务人员始终站在专科学术的前沿，用世界最先进的方法、标准、指导临床，如最新技术的应用、最新知识的采集，不断的知识更新，医务人员行为的规范等都是能够使质量持续改进的方法，除了专业知识之外，还有专业之外的知识，如对医务人员的方法学教育，这都是必不可少的。这些年，医务人员之所以被动，一是观念没更新，二是教育没跟上，三是角色变换不及时。第二十二页，共56页。四、评价与控制第二十三页，共56页。24政府病人医院质量外部内部医院质量评价体系图解第二十四页，共56页。25

政府卫生行政部门等级管理▼定期检查与评审制度医疗保障与持续改革体系▼第二十五页，共56页。26持续改革体系控制体系评价体系检查监督体系信息监测预警体系医疗风险保险制度第二十六页，共56页。27医院药品的集中招标采购外部供应机构质量控制医用耗材的集中招标采购医用设备的集中招标采购医疗保险机构对医院质量的控制社会舆论界的监督第二十七页，共56页。28内部质量管理行业性组织的活动▼行业内部区域性的专业性的质控中心▼医院内部的质量管理▼中华医学会中国医院协会中国医师协会中国药学会各地方学会ICU质控中心病理质控中心护理质控中心血液透析质控中心检验质控中心医院感染控制医疗质量委员会科室三级值班三级查房制度医务科标准与规范第二十八页，共56页。29病人满意度调查社会组织第三方调查医院本身服务满意度调查病人自我保护意识第二十九页，共56页。30中国医院质量服务技术环节结构管理终末中国医院质量结构图解第三十页，共56页。31医院评价标准安全、质量、服务、管理、绩效医疗安全医疗质量管理患者连贯的医疗服务医院运行管理医疗质量绩效第三十一页，共56页。五、关注点第三十二页，共56页。规范制度无论大医院、小医院，制度是规范人们行为的重要措施，制度落实了，质量就保障了。人们的行为得到了规范，结果也就有了保障。核心制度：首诊负责制、三级查房制、疑难危重与讨论制、术前讨论制、死亡病例讨论制、三查七对制、准入制度等。全国最优秀的医院也是制度落实最好的医院（微创医院教训)。第三十三页，共56页。34SeverityIndexofIncident

严重性指标指标:1事故发生，但病人没有受伤Scale1:accidentoccur,nopatienthurt指标:2事故发生，病人需加强监察但维生指数没有改变Scale2:accidentoccur,patientsneedintensivecare,lifesignsstable指标:3暂时病发，预计没有永久创伤Scale3:Temporarysickness,nolong-termdamage指标:4病发/维生指数改变及需要紧急治疗Scale4:Sufferdiseases,lifesignschange,needemergencytreatment指标:5永久失去活动能力Scale5:Disabledforever指标:6死亡

Scale6:Death第三十四页，共56页。全部死亡率特殊疾病分类死亡率新生儿死亡率直接入院死亡率转院死亡围手术期的死亡不良事件：中毒、过敏、不良反应、差错事故、院内感染患者感受与纠纷事件灰色指标第三十五页，共56页。36等级准入管理医疗机构准入管理医务人员准入管理医疗技术准入制度第三十六页，共56页。继续教育与方法医学是一项不断求索和实践的科学，对每个人来讲，都永无止境，所以，继续教育是保障质量的根本途径，凡是实践科学，都有科学方法论问题，会涉及到哲学、辨证唯物论、科学方法论、伦理、心理等许多跨学科的知识，这些都需要经过继续教育和实践中通过不断感悟而获得。作为院长，不能期望医务人员的知识一劳永逸，要给其更新知识创造条件，要重视学术活动，要让他们不断接受新理念、新方法、新技术。第三十七页，共56页。六、打造质量品牌第三十八页，共56页。何谓品牌品牌又称为口碑，但是又不完全等同于口碑，它比口碑有着更广泛的含义。它可以看作是一个标记或符号，它传达了质量保证的信号和特定的利益，有自己独到的特点。医院的品牌常常是由几个公认的特色专科所形成，品牌是一个无形的资产，一个品牌一旦形成，在二级医院可以占到医院总收入的60%；在三级医院可以占到40%。因此有人把品牌称做“摇钱树”。第三十九页，共56页。技术品牌品牌包括三个层次。第一个层次就是技术。包括诊断、检验、治疗及这些技术所树立起来的影响力。在培养技术品牌时要注意两个最大的障碍----人才和设备投入，人才需要时间，设备需要资金。其次，技术半衰期短，技术趋同质化，即你会我也可以会。临床上85%的疾病仅用普通的技术就可以解决，这是技术难以取得优势的主要原因，所以许多院长常常在这方面大动脑筋而无效。第四十页，共56页。服务品牌品牌的第二个层次就是服务。医疗是一个高人性化的个性服务，只有尊重个体在特定情况下的需要才能获得成功。服务包括三个层面。表层是微笑，航空式；中层是同情心和理解，亲友式服务；深层是精神支持，建立战胜疾病的信心。技术好比是雪中送炭，服务可看作是锦上添花。第四十一页，共56页。文化品牌品牌的第三个层次就是文化。是医院在长期的实践积累中上升到文化的价值观、精神面貌。如孙思邈在《备急千金药方》中所说的那样是一种品味的品牌个性，蕴含着医本仁慈、救人为本、大医精诚的人道文化。不要把医院文化理解成唱歌、跳舞和口号式的空洞现象。是靠长期的积淀而成的。从这三个方面讲，技术的生命力最短，文化的生命力最长。第四十二页，共56页。规模

科室发展最大的障碍是满足于现状，与自己比总有进步，与兄弟医院比略高一筹，一旦满足就是停止的开始，所以科室要发展只有只顾攀登莫望高。一般而言，院级的重点要既要具有一定的规模和特色，院级重点80～100张床位（2000人），市级重点100～150张（2800人），省级重点150张以上（3600人）。没有规模就没有质量，就难以形成竞争优势。第四十三页，共56页。特色与差异

科室的影响力决定于规模、质量、特色，质量是信任的基础，差异和特色能够吸引更多的人，而不让所有的人失望。250定律，每个人背后大约有250人，包括亲近的同事、朋友、亲戚、邻居，无论你得罪其中的哪一个人，都会影响到250人。相反，你如果能够赢得一个人的满意，他背后也会有250人。第四十四页，共56页。品牌优势

品牌与优势的基础是专科中心，一般应具备如下条件：1、全国或区域性的新业务、新技术；2、自主创新项目不失时机的申报科技奖并宣传出去；3、前沿技术争取列入国家省市攻关计划；4、不断地在当地和全国的同行中交流；5、不断地充实和完善，互相取长补短，形成规模；6、不断进行学术总结，在数、质量方面领先。第四十五页，共56页。项目与成果

学科的发展主要要有影响力的项目和成果，如担任省、国家级的课题取得高层次的成果，或有确实使用价值的成果、有创新性的理论，这些都对学科的发展有一定的促进作用。第四十六页，共56页。五个必备

学科建设的五要素是人才、设施与设备、特色技术、规模、服务水平。在这五要素中，人才是关键，包括杰出的带头人，合理的梯队，相对稳定的队伍。从目前全国性230余个专科中心来看，起关键作用的是带头人，有院士和知名专家，这些是提高学科知名度和能否出成就的重要因素。国际性的知名学科有诺贝尔奖得主。第四十七页，共56页。八大要素质量是灵魂；服务是捷径；文化是依托；特点是形象；基础是管理；创新是活力；公关是右臂；广告是左膀。第四十八页，共56页。科室是核心

平时总能看到这样的现象，专家型院长关注业务，总是不想放弃自己多年培养的专业，把主要精力放在自己的专业上，而对其他专业，由于生疏而缺乏兴趣；而管理型则把注意力放在了环境、行政、机关建设上。这种现象可以理解，但并不可取。院长必须立足全院，关注科室，造就名科，才能有名院。所以，院长关注的重点应当放在科室，其他都是为科室服务。科室的关键是主任，主任的关键是技术、质量和安全。第四十九页，共56页。科室五个重点一是技术，二是质量，三是服务，四是安全，五是病历与查房。作为院长不必要求科主任年年有创新，时时有创新。因为创新无论哪级医院都有难处，临床上85%--90%的疾病不需要靠创新来解决，主要是靠常规，所以要求质量优，来就诊病人满意，服务有特色，有别于兄弟医院就达到了目的。但作为科主任、学科带头人，应当在完成五项工作的同时瞄准10%--15%的疑难病症。病历和查房是五个重点工作的核心。第五十页，共56页。影响在急、危、重几乎每个院长都知道急诊、门诊是医院的门面。而急、危、重症是最具有影响力的。一个危重病人抢救成功，影响一大片；相反的情形也会影响一大片。而危重病人的成功，一是人员素质，二是程序，三是协调性，四是应有的警惕，五是责任与意识。六是规范有效的医疗。