急性肾功能衰竭2

急性肾功能衰竭2第1页/共34页二、病因病理1.病因及发病机制

2.病理第2页/共34页二、病因病理病因-------常见于以下三类：⑴肾前性急性肾衰：肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。①血容量不足；②循环功能不全；③肾自动调节反应损害。⑵肾性急性肾衰：各种不同的肾脏实质性病变均可发生急性肾衰。⑶肾后性急性肾衰：由急性尿路阻塞引起。第3页/共34页二、病因病理发病机制⑴肾小管损伤；⑵肾小管上皮细胞代谢障碍；⑶肾血流动力学变化；⑷缺血再灌注损伤；⑸表皮生长因子。

第4页/共34页二、病因病理1.病因及发病机制2.病理第5页/共34页二、病因病理⑴肉眼检查：肉眼可见肾脏增大而质软，剖面髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色。⑵显微镜检查：典型的病理改变是光镜检查见肾小管上皮可见变薄、肿胀、坏死，管腔内有脱落的上皮、管型和炎症渗出物。第6页/共34页三、临床表现1.少尿期

2.多尿期

3.恢复期

第7页/共34页三、临床表现1.少尿期一般为5～7天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。⑴尿量明显减少

日尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。非少尿型者尿量虽不减少，但血肌酐每日仍上升44.2～88.4μmol/L以上。⑵系统症状

①消化系统症状②心血管系统症状③肺部症状④神经系统症状⑤出血倾向⑶生化及电解质异常除肌酐、尿素氮上升外，酸中毒和高血钾最为常见。其次为低钠血症；血钙下降、血磷升高在少尿期也非常常见。第8页/共34页三、临床表现多尿期：指尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期。此期，每日尿量可达3000ml以上，尿比重偏低；多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升如有明显失水可造成高钠血症。由于尿量过多，少部分患者可出现脱水、血压下降。不少患者本期可出现各种感染并发症。恢复期：指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或偏多，大多数患者体力有所改善。血肌酐、尿素氮等生化恢复正常；但肾小管功能尚有轻微障碍，需以数月始能康复。个别病例可有永久性肾功能损害。

第9页/共34页四、实验室及其他检查1.血生化2.尿常规

3.尿渗透浓度4.滤过钠排泄分数（FENa）5.肾衰指数（RFI）6.影像学检查7.肾活检第10页/共34页血生化⑴血肌酐进行性升高每日上升44.2～176.8μmol/L；尿素氮每日上升可达3.6～10.7mmol/L。⑵电解质紊乱：少尿期可出现高钾血症，可伴低钠高磷血症。多尿期可出现低钠、低钾。⑶酸碱平衡紊乱：可出现酸中毒、二氧化碳结合力下降。第11页/共34页尿常规⑴等张尿（比重1.010～1.016）⑵蛋白尿（常为1+～2+）⑶尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

第12页/共34页尿渗透浓度肾前性急性肾衰，尿渗透浓度＞500mOsm;急性肾小管坏死，尿渗透浓度＜350mOsm。

第13页/共34页滤过钠排泄分数（FENa）FENa=（尿钠÷血钠）÷（尿肌酐÷血肌酐）×100肾前性急性肾衰＜1%；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多＞1%。

第14页/共34页肾衰指数（RFI）肾衰指数（RFI）=尿钠÷（尿肌酐÷血肌酐）肾前性急性肾衰＜1；急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多＞1。第15页/共34页影像学检查双肾B超可用于与慢性肾衰竭相鉴别。

第16页/共34页肾活检

可确定肾实质性急性肾衰的病因。第17页/共34页ARF如何诊断？第18页/共34页五、诊断和鉴别诊断诊断要点：：⑴常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例无明显的原发病；⑵急骤的发生少尿（＜400ml/24h），个别严重病例（肾皮质坏死）可无尿（＜400ml/24h）；非少尿型者可无少尿表现；⑶血肌酐进行性升高每日上升44.2～176.8μmol/L；尿素氮每日上升可达3.6～10.7mmol/L；⑷经数日或数周后，如处理得当，会出现多尿期；⑸尿常规检查：等张尿（比重1.010～1.016），蛋白尿（常为1+～2+），⑶尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。第19页/共34页五、诊断和鉴别诊断鉴别诊断主要与慢性肾衰相鉴别。⑴病史⑵临床表现⑶肾脏大小⑷指甲肌酐测定第20页/共34页ARF如何治疗？第21页/共34页六、西医治疗1.少尿期的治疗2.多尿期的治疗3.恢复期的治疗第22页/共34页少尿期的治疗⑴预防及治疗基础病因⑵营养疗法⑶控制钠、水摄入⑷高钾血症的处理⑸低钠血症的处理⑹代谢性酸中毒的处理⑺低钙血症、高磷血症的处理⑻心力衰竭的处理⑼贫血和出血的处理⑽感染的预防和治疗⑾透析疗法（透析指征）第23页/共34页多尿期的治疗多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。第24页/共34页恢复期的治疗无需特殊处理，定期随访。主要应用中药治疗。第25页/共34页中医对急性肾衰竭的认识第26页/共34页一、病名中医学原无急性肾衰竭这一病名，现亦称“急性肾衰”，可归属于“癃闭”、“关格”等。第27页/共34页二、病因病机病因：六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾病机：本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。病机主要为水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证居多，后期以脏腑虚损为主。第28页/共34页三、中医治疗①热毒炙盛证---------泻火解毒---------黄连解毒汤加味②火毒瘀滞证---------清热解毒，活血化瘀---------清瘟败毒饮加减③湿热蕴结证---------清热利湿，降逆泻浊---------黄连温胆汤加减④气脱津伤证---------益气养阴，回阳固脱---------生脉饮合参附汤加味少尿期多尿期①气阴两虚证---------益气养阴---------参芪地黄汤加减②肾阴亏损证---------滋补肾阴---------六味地黄丸加减常用中药制剂

冬虫夏草，研粉。第29页/共34页四、预后1.及早诊治，可提高存活率；2.病情严重、诊治不及时、并发多脏器功能衰竭，病死率较高；3.老年人或伴有其他肾脏疾病者，预后较差；4.部分患者可遗留肾功能损害。第30页/共34页五、预防与调护1.积极治疗原发病，控制和消除诱因；