急性肾功能不全201206

急性肾功能不全201206第1页/共50页概述：肾脏的基本功能急性肾功能不全病因和分类发病机制临床经过和功能代谢变化防治原则第2页/共50页肾脏的基本功能保持内环境恒定

泌尿

内分泌功能

调节正常功能代谢

促胃液素甲状旁腺素胰岛素促红细胞生成素

1,25-二羟VitD3前列腺素激肽-激肽释放酶肾素排泄代谢产物维持水、电解质和酸碱平衡分泌内分泌激素灭活内分泌激素第3页/共50页肾单位及其功能

第4页/共50页尿液生成肾小球滤过肾小管重吸收肾小管分泌第5页/共50页肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）入球小动脉出球小动脉肾小球囊血管极尿极原尿致密斑感受器球旁细胞第6页/共50页影响肾小球滤过的因素肾血浆流量肾小球滤过膜肾小球有效滤过压原尿↓↓↓面积↓，通透性↓BP80~180mmHg,肾脏自身调节，维持肾小球毛细血管压力；BP〈80mmHg，毛细血管压力↓第7页/共50页重吸收大部分物质Na+,K+,Cl-,HCO3-，葡萄糖，氨基酸等重吸收Na+,K+,Cl-重吸收Na+，泌K+,H+，NH3重吸收H2O尿液浓缩肾小管的重吸收第8页/共50页肾小管的重吸收：选择性重吸收营养物质如葡萄糖、氨基酸：全部重吸收水和电解质：绝大部分重吸收代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐：少量或不重吸收正常尿比重：1.015~1.025渗透压：600-800mOsm/L第9页/共50页肾脏内分泌功能肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）肾性高血压；钠水潴留VitD3活化不足低钙血症；肾性骨营养不良促红细胞生成素（EPO）↓肾性贫血肾灭活PTH和胃泌素↓,引起肾性骨营养不良和消化性溃疡激肽与PG分泌不足,引起肾性高血压第10页/共50页

肾功能不全(renalinsufficiency)

各种原因引起的肾脏功能障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物和毒性物质不能排出体外，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。

肾功能衰竭(renal

failure)急性肾功能不全

慢性肾功能不全尿毒症第11页/共50页患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿钠64mmol/L，血肌酐809ummol/L，血尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample第12页/共50页2.患者少尿、无尿是如何发生的？患者少尿、无尿的原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？第13页/共50页第一节急性肾功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）

各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。第14页/共50页一、病因与分类肾性acuteintrarenalinsufficiency肾前性acuteprerenalinsufficiency肾后性acutepostrenalinsufficiency肾前性acuteprerenalinsufficiency第15页/共50页（一）肾前性ARI（循环衰竭）

由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。

病因：皮肤胃肠道液体丢失、出血、心衰、细胞外液转移如烧伤、胰腺炎等

特点：少尿，比重高，渗透压高尿钠浓度低尿/血肌酐比值高﹥40

尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果显著。

第16页/共50页发病机制有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓肾小管重吸收↑少尿内环境紊乱第17页/共50页

（二）肾后性ARI（尿路阻塞）

从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。特点：膀胱以上梗阻早期:功能性,无肾实质受损,解除梗阻,肾功能恢复长期梗阻，肾皮质萎缩。

病因：泌尿道周围肿物压迫，前列腺病变；结石。第18页/共50页发病机制尿路阻塞肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GFR↓少尿无尿内环境紊乱第19页/共50页

（三）肾性ARI

由于肾脏器质性病变所引起的ARI（急性肾实质损伤）。病因：

1、肾小球、肾间质与肾血管疾病2、急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)第20页/共50页ATN的病因

（1）肾脏缺血和再灌注损伤（2）肾中毒外源性毒物内源性毒物重金属、抗生素、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、细菌毒素、鱼胆、蛇毒肌红蛋白、血红蛋白尿酸（3）体液因素

低血钾、高血钙第21页/共50页

特点：

尿比重低，渗透压低尿钠浓度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣管型，细胞碎片甘露醇利尿，效果不明显。第22页/共50页

二、发病机制

关键环节：GFR↓

肾小球因素

肾小管因素

第23页/共50页（一）肾小球因素1.肾血流量急剧减少→肾缺血

（1）肾灌注压降低

肾血流（renalbloodflow,RBF）自身调节:80~180mmHg第24页/共50页（2）肾血管收缩

原因：

①儿茶酚胺（catecholamine,CA）

②肾素─血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem,RAS）激活第25页/共50页（3）肾血管阻塞①肾血管内皮细胞肿胀②DICATP不足，钠泵失活再灌注氧自由基损伤第26页/共50页2.肾内血流重新分布（1）肾皮质缺血（2）肾髓质充血肾皮质对儿茶酚胺更敏感第27页/共50页皮质、髓质肾单位示意图第28页/共50页（二）肾小管因素

1.肾小管阻塞

2.原尿返漏

第29页/共50页1.肾小管阻塞持续性肾缺血肾小管上皮细胞肿胀见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等

管型形成管内压↑有效滤过压↓GFR↓球囊压↑第30页/共50页EpithelialCastsWBCCastRedcellCastsinUrine:第31页/共50页2.原尿返漏

第32页/共50页间质水肿原尿反流至肾间质少尿压迫管周Cap.肾小管供血急性肾小管坏死基底膜断裂肾毒物肾缺血压迫肾小管加重肾小管阻塞第33页/共50页三、急性肾功能不全的功能代谢变化

少尿型和非少尿型第34页/共50页(一)

少尿型ARF发病经过与代谢紊乱

少尿期2.多尿期3.恢复期第35页/共50页

持续时间为7-14天；少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h

无尿：每日尿量在100ml以下。1）尿的变化少尿期尿液成分改变尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低出现各种管型少尿、无尿第36页/共50页第37页/共50页2）

氮质血症（azotemia）

血中尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，导致非蛋白质含氮物质的含量显著增加。以尿素为主，BUN增加提示肾功能已严重受损。3）水中毒（waterintoxication）

原因：肾排水↓；ADH分泌↑；分解代谢↑内生水↑影响：细胞水肿、稀释性低钠血症。第38页/共50页4）高钾血症*（hyperkalemia）

原因：排钾↓

组织分解→引起钾释放↑

酸中毒→H+-K+交换↑

低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+

交换↓

第39页/共50页5）

代谢性酸中毒6）

高镁血症原因：

组织分解↑

→引起固定酸产生↑

高血钾→H+-K+交换↑GFR↓→固定酸排出↓肾小管功能障碍→HCO3-重吸收↓，H+分泌↓第40页/共50页

2.多尿期

特点：尿量增加，400ml/天~3–5L/天；大量失水失钠，易出现水、电解质平衡紊乱，低血压、休克持续约2周~1月左右。

意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号。

第41页/共50页

机制：

①新生肾小管上皮细胞重吸收和浓缩功能尚未恢复。

②渗透性利尿

③间质水肿消退，肾小管阻塞解除NOTE：多尿期易出现水电解质代谢紊乱，如脱水、低血钠、低血钾等，应特别注意；此外，易并发感染第42页/共50页3.恢复期

特点：持续约6月–1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能恢复需时越长。

第43页/共50页少尿型ARF非少尿型ARF尿量1000ml左右GFR和肾小管损害程度较轻以肾小管浓缩功能障碍为主病程较短症状较轻预后较好非少尿型与少尿型可相互转化发病过程与机能代谢变化第44页/共50页四、防治原则

（一）预防

1.控制原发病或致病因素

2.合理用药

3.利尿降低肾小管内压以增加GFR

第45页/共50页（二）治疗1.纠正水、电解质紊乱①持“量出为入”的原则。②预防和处理高钾血症。2.纠正酸中毒3.控制氮质血症4.防治感染5.合理提供营养6.血液净化疗法少尿期第46页/共50页1.维持水、电解质平衡2.补充营养3.透析疗法多尿期第47页/共50页透析疗法B