强直性脊柱炎达标治疗

强直性脊柱炎达标治疗第1页/共65页谷雨时节看牡丹第2页/共65页千年难遇四月飞雪赏牡丹第3页/共65页我心底的牡丹城第4页/共65页内容如何设立目标目标如何测量如何达到目标第5页/共65页达标控制通过监测疾病活动度指标，达到临床缓解。来自治疗糖尿病和高血压的成功经验MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60简单化可操作可对比便交流T2T---treatingtotarget第6页/共65页7RA目标治疗（treatingtotarget）第7页/共65页Treatingtotarget？第8页/共65页Treatingtotarget？第9页/共65页如何设立目标理想终极目标治愈可接受的目标缓解目标的阶段易控患者的意愿满足到目标的距离，考察参数的设立第10页/共65页中华风湿病学会指南目标

1.缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。

2.恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。

3.防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。

4.提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。

5.防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。第11页/共65页ASAS治疗AS的目标症状和体征发病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活动度活力和参与社会活动的能力生产力结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏生活质量社会经济因素有偿工作、病假、出勤和矿工、退休第12页/共65页炎症缓解临床缓解关节外表现或相关疾病缓解功能恢复正常预防进一步结构损伤避免药物的毒副作用目标的分解量化第13页/共65页炎症缓解CRPSI关节MRI评分：SPARCC脊柱MRI评分：SPARCC第14页/共65页CRP升高的患者治疗有效率更高RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.第15页/共65页CRP升高与放射学进展显著相关PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.2011;70(8):1369-74.GESPIC队列第16页/共65页抗TNF显著降低急性期反应物EscalasCetal.Rheumatology(Oxford).2010;49(7):1317-25.第17页/共65页AS骶髂关节MRI评分：SPARCC每个骶髂关节分为4个象限在一个冠状层面最高评分为12分每个象限在STIR序列上，信号增强=1，信号正常=0每个信号增强的关节被多加1分关节面信号增强深度超过1cm也被多加1分SPARCC对6个连续冠状层面进行评分，最高可达72分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(5):703-9.第18页/共65页AS脊柱MRI评分：SPARCC将每一个椎体单位四等分在连续的3个矢状面上进行评（正常为0分，异常为1分），若象限内的病变信号强度或病变深度在1cm以上，则再加1分，每个椎体单位在此评分方法中最高可达18分只在STIR序列上选取受累最严重的6个椎体单位进行评分，最高可达108分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(4):502-9.

第19页/共65页抗TNF治疗可改善MRI炎症一项应用TNF抑制剂治疗aSpA患者的试验中，治疗1年后50%的患者达到临床缓解，但只有15%患者的MRI炎症完全消失（根据全身MRI结果），而这些患者都达到临床缓解临床缓解的病人70%没达到MRI缓解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第20页/共65页治愈疾病的唯一办法是

早期尽快缓解病情

维持足够长的时间不复发免疫异常炎症损害临床异常维持达标第21页/共65页临床缓解BASDAIASAS“部分”临床缓解ASDAS-CRPASDAS-ESR第22页/共65页BASDAI评估临床疾病活动性疲劳、颈背髋疼痛、外周关节疼痛及肿胀、局部压痛、晨僵持续时间和严重程度求平均值，明显疾病活动：43个月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定义为治疗有效ZochlingJ.ArthritisCareRes(Hoboken).2011;63Suppl11:S47-58.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第23页/共65页ASAS部分临床缓解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

AndersonJJetal.ArthritisRheum.2001;44(8):1876-86.2001年，ASAS提出临床缓解的定义，即部分缓解：患者总体评估疼痛功能炎症第24页/共65页ASDAS首个联合患者自评和急性期反应物

近年ASAS提出ASDAS以更好地评估AS疾病活动性优选ASDAS-CRP，备选ASDAS-ESRASDAS-CRP=0.12×背痛+0.06×晨僵持续时间+0.11×患者总体评估+0.07×外周关节肿胀或压痛+0.58×（CRP+1）的自然对数ASDAS-ESR=0.08×背痛+0.07×晨僵持续时间+0.11×患者总体评估+0.09×外周关节肿胀或压痛+0.29×ESR的平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第25页/共65页ASDAS的临界值：临床缓解定义为ASDAS<1.3MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.有临床意义的改善较大改善疾病不活动中等疾病活动度高疾病活动度很高疾病活动度ASDAS≤2.0第26页/共65页ASDAS在中国的应用和调整杜旭娜.黄烽等.中华内科杂志.2012;51(3):206-9.第27页/共65页功能恢复BASMIBASFI第28页/共65页常用的中轴活动度检查方法BASMIASAS核心参数第29页/共65页BASMI：通过测量，评估患者的脊椎活动度S1（腰椎侧弯，左右两侧均值）=（21.1cm-测量值）/2.1cmS2（耳壁距）=（测量值-8cm）/3cmS3（腰椎弯曲）=（7.4cm-测量值）/0.7cmS4（最大踝间距）=（124.5cm-测量值）/10cmS5（颈椎旋转角度，左右两侧均值）=（89.3°-测量值）/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.2008;67:489-93.S1+S2+S3+S4+S5BASMI评分=5BASMI评分越高，说明脊椎活动度受损越严重第30页/共65页BASFI≤2分为正常达到正常功能水平是ASAS缓解标准之一达到正常功能水平的定义为：BASFI≤2分CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.第31页/共65页AS患者伴发关节外表现的几率MaghraouiAEl.EurJIntMed.2011;22:554-60.第32页/共65页抗TNF有效改善关节外表现研究显示，所有TNF抑制剂在治疗风湿性表现的同时，均可显著降低前葡萄膜炎此外，所有TNF在治疗银屑病时也显示出良好的疗效阿达木单抗和英夫利西单抗治疗炎症性肠病时显示出良好的疗效SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第33页/共65页预防进一步结构损伤炎症脂肪化生骨赘第34页/共65页与骨赘形成相关的重要因素第35页/共65页改良Stoke强直性脊柱炎脊柱X线评分（mSASSS）积分范围：0~72给每个腰椎和颈椎的侧面观一个分数椎骨前部的积分内容包括方形变糜烂硬化韧带骨赘CreemersMCWetal.AnnRheumDis.2005;64:127-9.第36页/共65页AS的骨结构变化进展TNF-I与NSAIDs在AS骨结构进展中的作用有待进一步研究急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点第37页/共65页抗TNF治疗AS明显提高缓解率SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

第38页/共65页2010ASAS*关于TNF抑制剂应用的推荐患者符合AS修订的纽约诊断标准，或ASAS对中轴型SpA的诊断标准疾病处于活动期【持续时间≥4周；BASDAI≥4(0-10)】以下治疗失败者*ASAS:国际脊柱关节炎评估协会**充分治疗的定义为，在排除禁忌症的情况下，2种NSAIDs最大剂量或能够耐受的剂量治疗4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-908第39页/共65页IFN与传统治疗在延缓放射学进展上相当vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2008;58(10):3063-70.ASSERTvs.OASIS第40页/共65页ADA,2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展mSASSS进展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASISmatch(n=77)0.9(0.33)0.744vanderHeijde,etal.ACR2008.PresentationNo:670.第41页/共65页ETN,2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:1324-31.1Comparedwithetanerceptgroup.2AsubsetofpatientsintheOASIScohortwhoqualifiedforentryintotheetanercepttrials.第42页/共65页组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗治疗2～3年,MRI可以完全缓解MRI完全缓解可以停用ETN

后4年仍维持MRI缓解23活动性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎症度从3降至0ASspiMRI-a评分降至I级关节功能均有改善如果停用ETN,则复发是不是存在治疗窗HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.第43页/共65页何时窗子打开，你可以开始治疗

何时窗子关闭，丧失治愈机会

WindowofOpportunity免疫异常炎症损害临床异常维持达标进展到AS的机会治疗窗不发展到AS可发展到AS第44页/共65页停药永远是医生的最终追求不是所有的病人都能停用药物，也不是所用的病人都不能相信大部分疾病在侵犯人类之前都给人类留了一个窗口，如果你恰好在窗口打开之后，还没关上之前用上了合适的治疗，这个病人最终就可以“无药缓解”了，如果真的关了这扇窗确实就真的“无药缓解”了。第45页/共65页AS病程越短,TNF拮抗剂疗效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.n=37n=33n=29BASDAI50达标率(%)第46页/共65页第47页/共65页2010年ASAS†标准

SPA是AS的早期形式，有可能发展成AS需要干预的病人，但是标准本身未除外AS†SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎RudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-31第48页/共65页脊柱关节炎(含强直性脊柱炎)临床谱

强直性脊柱炎

强直性脊柱炎放射学阴性中轴型脊柱炎（nr-aSpA放射学阴性中轴型脊柱炎时间放射学阳性中轴型脊柱炎外周性脊柱关节炎SPA外周性脊柱关节炎其他Ｘ线阴性ＭＲＩ阳性或阴性Ｘ线阳性或阴性第49页/共65页JBraun.Etal.AnnRheumDis2011,70(supply1);i97-i103AS的演变第50页/共65页哪些病人更容易发展成AS慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周围关节炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3阳性家族史LR6.4对NSAIDs反应好LR5.1急性反应物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中轴SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率第51页/共65页ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织NSAIDs中轴疾病外周疾病镇痛药手术柳氮磺吡啶局部皮质激素TNF抑制剂第52页/共65页Treat-to-Target也适用于SPAＲＡ的Ｔ２Ｔ原则早期强化治疗密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（TightControl），直至临床缓解评价体系应包含炎症、结构和功能指标个体化治疗第53页/共65页目标导向性治疗

Goal-directedtherapy，GDT设立目标的可行性，不完美设立目标的必要性，规范化设立目标可操作性，需探讨设立目标可预测性，监测指标及频度第54页/共65页AS的治疗目标临床缓解BASFI≤2分，ASDAS≤1.3，mSASSS无进展，MRI无炎症，CRP正常，BASDA和ASAS评分等于零致残率：距离上述指标的距离越远，疾病活动越强，进展越快低疾病活动ASDAS≤2.0治疗有效：3个月评价，BASDA改善50%或提高2分，ASDAS改善1.1，改善2.0为效果明显，ASAS改善20%或者绝对值提高10分第55页/共65页活动性RA缓解持续缓解持续低活动度疾病低活动度如病情加重则调整治疗根据疾病活动度调整治疗主要目标每3～6个月评估病情活动度每1～3个月应用疾病活动度评估方法评估病情根据疾病活动度调整治疗如病情加重则调整治疗替代目标RA达标治疗的流程SPASPA3第56页/共65页NSAIDs在AS中的疗效2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组(n=150)NSAIDs持续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展(平均值)*得分为盲法评分结果第57页/共65页治疗强柱的荟萃分析Rheumatology2010;49:1317–1325第58页/共65页非甾体抗炎药治疗强柱无可替代