妇产科正常分娩

妇产科正常分娩第1页，共69页，2023年，2月20日，星期四正常分娩目的要求熟悉决定分娩的因素。熟悉枕先露分娩机转。掌握正常分娩的临床经过及其处理。第2页，共69页，2023年，2月20日，星期四分娩(delivery)：妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。正常分娩第3页，共69页，2023年，2月20日，星期四正常分娩早产：28周~不满37周；足月产：37周~不满42周；过期产：42周及以后分娩者。第4页，共69页，2023年，2月20日，星期四第一节

分娩动因

炎症细胞因子分娩发动机械性刺激宫颈成熟——必备条件促进宫缩的最直接因素：缩宫素、前列腺素第5页，共69页，2023年，2月20日，星期四第一节

分娩动因

一、炎症反应学说

二、内分泌控制理论

子宫平滑肌由非活跃状态向活跃状态转化前列腺素（prostaglandinPG）

缩宫素（oxytocin）及其受体雌激素及孕激素（estrogenandprogesterone）

第6页，共69页，2023年，2月20日，星期四第一节

分娩动因

内皮素（endothelinET)皮质醇激素（cortisol）

三、机械性理论四、神经介质理论第7页，共69页，2023年，2月20日，星期四第二节影响分娩的因素

主要产力——子宫收缩力腹压——第二产程重要辅助力量肛提肌收缩力——协助胎儿内旋转及仰伸骨盆三个平面子宫下段形成宫颈管消失与宫口扩张会阴体伸展影响胎儿通过产道第8页，共69页，2023年，2月20日，星期四第二节影响分娩的因素胎儿大小与胎方位——分娩难易的影响因素精神鼓励和心理安慰第9页，共69页，2023年，2月20日，星期四

产力产道胎儿精神心理因素若各因素均正常且能相互适应，胎儿则能顺利经阴道自然娩出，即为正常分娩。第二节影响分娩的因素第10页，共69页，2023年，2月20日，星期四一、产力—指将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量。子宫收缩力（宫缩）：贯穿分娩全程腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）肛提肌收缩力。第二节影响分娩的因素第11页，共69页，2023年，2月20日，星期四（一）子宫收缩力（宫缩）

作用：迫使宫颈管缩短、子宫颈口扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。从分娩开始一直持续到分娩结束。第二节影响分娩的因素第12页，共69页，2023年，2月20日，星期四子宫收缩力特点：1．节律性

临产的重要标志之一。具有节律的阵发性收缩，阵缩由弱渐强，维持一定时间，随后再由强渐弱，直到消失进入间歇期。第二节影响分娩的因素第13页，共69页，2023年，2月20日，星期四

临产后正常宫缩节律性示意图第14页，共69页，2023年，2月20日，星期四2.对称性：正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，均匀协调地遍及整个子宫。3.极性：子宫收缩力以子宫底部最强、最持久，向下则逐渐减弱，宫底部强度几乎是子宫下段的两倍。第二节影响分娩的因素第15页，共69页，2023年，2月20日，星期四

子宫收缩的对称性和极性

第16页，共69页，2023年，2月20日，星期四

4．缩复作用体部收缩，肌纤维缩短变宽，间歇时不能完全恢复到原来的长度。使宫腔内容积逐渐缩小迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。

第二节影响分娩的因素第17页，共69页，2023年，2月20日，星期四（二）腹肌、膈肌收缩力（腹压）：第二产程的重要辅助力量。骨盆底组织及直肠受压，反射性地引起排便动作→主动屏气→腹内压↑（三）肛提肌收缩力：协助胎先露内旋转；协助胎头仰伸及娩出。

第二节影响分娩的因素第18页，共69页，2023年，2月20日，星期四二、产道—胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。（一）骨产道：通常指真骨盆，骨产道的大小、形状与分娩关系密切。三个平面第二节影响分娩的因素第19页，共69页，2023年，2月20日，星期四第二节影响分娩的因素前后径11cm横径13cm斜径12.75cm（1）骨盆入口平面——横椭圆形第20页，共69页，2023年，2月20日，星期四（2）中骨盆平面—是骨盆腔内的最窄平面，呈前后径长的椭圆形。

①中骨盆前后径

耻骨联合下缘至骶骨下端连线。平均值约为11.5cm。

②中骨盆横径两坐骨棘之间的距离，平均值约10cm。

第二节影响分娩的因素第21页，共69页，2023年，2月20日，星期四

中骨盆平面第22页，共69页，2023年，2月20日，星期四（3）骨盆出口平面两个不同平面的三角形组成。①出口前后径耻骨联合下缘至骶尾关节的距离（11.5cm）。

②出口横径（坐骨结节间径）（9cm）。③出口前矢状径：6cm④出口后矢状径：8.5cm出口横径+后矢状径应＞15cm。

第二节影响分娩的因素第23页，共69页，2023年，2月20日，星期四

骨盆出口平面第24页，共69页，2023年，2月20日，星期四第25页，共69页，2023年，2月20日，星期四（4）骨盆轴与骨盆倾斜度

①骨盆轴为连接骨盆各假想平面中点的曲线，又称产道轴。分娩时胎儿沿此轴娩出。②骨盆倾斜度60度

第二节影响分娩的因素第26页，共69页，2023年，2月20日，星期四（二）软产道：子宫下段、子宫颈、阴道、骨盆底软组织。

1．子宫下段、生理性缩复环：

第二节影响分娩的因素第27页，共69页，2023年，2月20日，星期四宫颈扩张及子宫下段形成第28页，共69页，2023年，2月20日，星期四2．子宫颈的变化

（1）子宫颈管消失临产前长约2-3cm，临产后子宫颈管形成漏斗形，随后，子宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。（2）子宫颈口扩张临产前宫颈外口仅容1指尖，随产程进展，宫颈口开大，至开全（10cm）。

第二节影响分娩的因素第29页，共69页，2023年，2月20日，星期四

子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤

第30页，共69页，2023年，2月20日，星期四3．骨盆底、阴道及会阴的变化前壁短后壁长的向前弯的长筒会阴体变薄阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维增生肥大，血管变粗，血运丰富，易造成裂伤。

第二节影响分娩的因素第31页，共69页，2023年，2月20日，星期四

产道的形成及产轴

第32页，共69页，2023年，2月20日，星期四三、胎儿

1.胎儿大小

2.胎位

3.有无畸形

第二节影响分娩的因素第33页，共69页，2023年，2月20日，星期四（一）胎儿大小分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部位，也是胎儿通过产道最困难的部分，胎儿较大致胎头径线亦大，可引起相对性头盆不称而造成难产。

第二节影响分娩的因素第34页，共69页，2023年，2月20日，星期四1．胎头颅骨顶骨：2

额骨：2

颞骨：2

枕骨：1

颅骨间膜状缝隙称为颅缝，两颅缝交会处较大空隙称囱门。

第二节影响分娩的因素第35页，共69页，2023年，2月20日，星期四胎儿fetus后囟前囟胎儿大小胎头径线双顶径(BPD):9.3cm枕额径：11.3cm枕下前囟径：9.5cm枕颏径：12.5cm双顶径第36页，共69页，2023年，2月20日，星期四

2．胎头径线①双顶径：两顶骨隆突间的距离，约为9.3cm；判断胎儿大小。②枕额径：鼻根至枕骨隆突的距离，11.3cm；③枕下前囱径：前囱中央至枕骨隆突下方的距离，平均值约为9.5cm④枕颏径：颏骨下方中央至后囱顶部的距离，平均值约为13.3cm。

第二节影响分娩的因素第37页，共69页，2023年，2月20日，星期四胎头构造及各径线图第38页，共69页，2023年，2月20日，星期四（二）胎位头位时，可检查矢状缝及前、后囱确定胎方位。（三）胎儿畸形脑积水等第二节影响分娩的因素第39页，共69页，2023年，2月20日，星期四第40页，共69页，2023年，2月20日，星期四四．精神心理因素

第二节影响分娩的因素第41页，共69页，2023年，2月20日，星期四

概念：指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。第三节分娩机制第42页，共69页，2023年，2月20日，星期四一、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。第三节分娩机制衔接（半俯屈、枕额径、右斜径）第43页，共69页，2023年，2月20日，星期四二、下降—胎头沿骨盆轴前进。贯穿于整个分娩过程中，可作为判断产程进展的重要标志之一。宫缩通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头宫缩时宫底直接压迫胎臀胎体伸直伸长腹肌收缩使腹压增加

第三节分娩机制第44页，共69页，2023年，2月20日，星期四三、俯屈—当胎头以枕额径进入骨盆腔后，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前囱径(9.5cm)以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。第三节分娩机制胎头俯曲第45页，共69页，2023年，2月20日，星期四四、内旋转进入中骨盆后为适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致。胎头向前向中线旋转45。。在第一产程末完成。第三节分娩机制第46页，共69页，2023年，2月20日，星期四胎头内旋转

第47页，共69页，2023年，2月20日，星期四五、仰伸胎头到达阴道外口时，宫缩胎头下降腹压盆底肌肉收缩胎头向前胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径上。

第三节分娩机制第48页，共69页，2023年，2月20日，星期四

胎头仰伸

第49页，共69页，2023年，2月20日，星期四六、复位及外旋转复位：胎头娩出后，为使胎头与胎肩成正常关系，枕部向左旋转45°。外旋转：枕部继续向左转45°，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转第三节分娩机制第50页，共69页，2023年，2月20日，星期四

外旋转

第51页，共69页，2023年，2月20日，星期四七、胎肩及胎儿娩出胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴前缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。

第三节分娩机制第52页，共69页，2023年，2月20日，星期四胎肩娩出

第53页，共69页，2023年，2月20日，星期四一．先兆临产（一）先兆临产

1．假临产：宫缩持续时间短，间歇时间长，不规律，强度不增加，不伴颈管消失及扩张，镇静剂能抑制。

2．胎儿下降感：

3．见红：临产前24～48小时，阴道排出少量血液。即将临产的征象。

第四节先兆临产、临产与产程第54页，共69页，2023年，2月20日，星期四（二）临产—标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，伴随进行性子宫颈管消失、子宫颈口扩张和先露部下降。

第四节先兆临产、临产与产程第55页，共69页，2023年，2月20日，星期四三、总产程及产程分期规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。一般分三个产程。

(一)第一产程：从规律宫缩到子宫颈口开全。初产妇约11～12h；经产妇仅6~8h。

（二）第二产程：子宫颈口开全到胎儿娩出初产妇＜2h，经产妇数分钟，＜

1h。

(三)第三产程：胎儿娩出后到胎盘娩出，通常不超过30分钟。

第四节先兆临产、临产与产程第56页，共69页，2023年，2月20日，星期四(一)临床表现

1．规律宫缩随产程进展，间歇渐短，持续时间渐长，宫口近开全时，持续时间可达1分钟以上。

2.宫口扩张当宫口开大10cm左右，即宫口开全。

第五节第一产程的临床经过及处理第57页，共69页，2023年，2月20日，星期四3．胎头下降：明确胎头颅骨最低点的位置

观察方法：①肛查；②阴道检查。

4.胎膜破裂：子宫颈口近开全时，羊水流出。

第五节第一产程的临床经过及处理第58页，共69页，2023年，2月20日，星期四(二)产程、母体观察及处理1.产程必须观察项目和处理子宫收缩外监护①手扪及；②胎心监护仪内监护B.胎心

第五节第一产程的临床经过及处理第59页，共69页，2023年，2月20日，星期四第五节第一产程的临床经过及处理听诊器：潜伏期每1～2小时听一次胎心；活跃期每15～30分钟听一次。胎儿监护仪：正常FHR110～160bpm，C.宫口扩张及胎头下降（1）宫颈扩张曲线：潜伏期：从临产至宫颈扩张3cm。约8小时，超过16小时称为潜伏期延长。

第60页，共69页，2023年，2月20日，星期四第五节第一产程的临床经过及处理活跃期：宫口开大3cm至宫口开全，约4小时，超过8小时称活跃期延长。（2）胎头下降曲线：活跃期下降明显。D.胎膜破裂E.阴道检查F.肛门检查第61页，共69页，2023年，2月20日，星期四产程图第62页，共69页，2023年，2月20日，星期四第63页，共69页，2023年，2月20日，星期四第五节