压疮分期与预防

压疮分期与预防骶尾部的Ⅰ、Ⅱ期压疮足底的不明确分期压疮骶尾部的不明确分期压疮骶尾部的Ⅳ期压疮足底的可疑深部组织损伤期压疮背部的Ⅰ、Ⅱ期压疮预防压疮命名的更新及临床意义“褥疮”

9.33kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤压疮（压力性溃疡）压疮是一种形象的命名，医学界多采用“压力性溃疡”一词压疮命名的更新压疮产生的方程式概念压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006.2007新加坡卫生部压疮预测和预防临床护理实践指南工作组将压疮的定义作了修正，由原来的“由于局部组织受压后发生缺血性坏死”改变为“由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏”美国国家压疮专家组将压疮的定义又更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索”2001发病特点12压疮的发生与年龄成正比：随着年龄的增加发生压疮系数也增加，年龄预警值为>54.44岁；70岁以上患者压疮发生率可达70％压疮是临床常见的并发症之一，一直是医疗和护理领域的难题，具有发病率高、病程发展快、难以治愈和治愈后易复发四大特点发病特点34吕式瑗在基础护理学中提到，压疮的好发部位：骶尾部、髋部、肩胛部、肘部、膝关节的内外侧、内外踝部、足根部、耳廓、枕骨内科患者发生压疮比例大于外科患者，排在前4位的疾病有：呼吸系统疾病、神经系统疾病、糖耐量异常、低蛋白血症，合并2项以上疾病诊断的患者发生压疮高于61．74％各种不同体位压疮的好发部位

形成机制代谢障碍学说缺血性损伤学说再灌注损伤学说压疮是生理学、病理学、组织学、形态学等多学科共同的关注焦点，因不同研究存在学科侧重和研究方向等差异细胞变形学说影响压疮的外在因素1压力受力面上所承受的垂直作用力，是最重要的致病因素，并与受压时间密切相关,当压力超过毛细血管平均4.27kPa(32mmHg)时，会使皮肤血流停顿2剪切力施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此它比垂直方向的压力更具危害3摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。摩擦力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对压疮的易感性压疮的三作用力影响压疮的外在因素4潮湿由大小便失禁、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力摩擦力所伤。Allman指出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。5吸烟发生压疮的重要危险因素，现在吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍。如果吸烟者停止吸烟，其压疮危险性就显著减低，因为香烟内的尼古丁会抑制血液循环，减少组织血供，使末梢血管痉挛，引起局部营养不良。影响压疮的内在因素年龄皮肤情况活动力营养组织灌注内在因素正常组织结构示意图

皮肤结构示意图国内压疮分期方法淤血红润期（一）炎性浸润期（二）浅度溃烂期（三）坏死溃疡期（四）2007年美国NPUAP压疮分期临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状的渗出、潮湿，发热或冰冷进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这时即使辅以最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织补充说明：1：肤色较深的个体不易被检测出2：足跟部是常见的部位3：这样的伤口恶化很快1234可疑深部组织损伤期Ⅲ期压疮Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮5Ⅳ期压疮6不明确分期2007年美国NPUAP压疮分期临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，Ⅰ压疮期可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中补充说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力30—40min后，发红区皮肤会褪色恢复正常，此种情况应与I期压疮相鉴别。1234可疑深部组织损伤期Ⅲ期压疮Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮5Ⅳ期压疮6不明确分期2007年美国NPUAP压疮分期临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的伤口床，完整的或开放／破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉。此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。1234可疑深部组织损伤期Ⅲ期压疮Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮5Ⅳ期压疮6不明确分期2007年美国NPUAP压疮分期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻根部、耳廓、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱补充说明：1：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可表现为表浅溃疡；2：坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。1234可疑深部组织损伤期Ⅲ期压疮Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮5Ⅳ期压疮6不明确分期2007年美国NPUAP压疮分期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织．伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻根部、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和(或)支撑结构例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱补充说明：足跟、踝部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。1234可疑深部组织损伤期Ⅲ期压疮Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮5Ⅳ期压疮6不明确分期2007年美国NPUAP压疮分期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。进一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能确定真正的深度和分期补充说明：如果踝部或足跟的焦痂是稳定的(干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动)，可以作为身体自然的(或生物学的)屏障，不应去除。1234可疑深部组织损伤期Ⅲ期压疮Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮5Ⅳ期压疮6不明确分期压疮的预防当皮肤组织在承压9.33kPa下持续受压大于2h就可能发生不可逆损害！33.3%的患者外伤后48h可以发生压疮；17.9%的患者6h内发生急性病、体形肥胖的患者有88.3%可在6-20h内发生压疮硬膜外麻醉下5h和术后14h可发生压疮压疮可以预防吗？是否所有的压疮都可避免，一直是护理学上争论的话题。中国护理老前辈林菊英先生在1986年出版的《医院护理管理学》一书中提出压疮的标准为0%,除特殊病人不许翻身外，一律不得发生压疮，带入院者不许扩大。美国临床研究显示：使用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理措施可以使压疮发生率下降50-60%，从而节省国家医疗开支早期干预是关键，一旦发生皮肤损伤，要解决是极其困难的。理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。统一培训，标准一致。使用要求：—入院时进行、病情变化时—观察所有受压部位皮肤情况压疮的预防—评估工具压疮危险性评估表(RAS)是用来预测压疮发生危险性的评估工具，可系统地评估各种危险因素，目前国内外临床使用的压疮RAS有l0多种，应用比较普遍的评估量表有Braden量表Norton量表、Waterlow量表等评估量表BradenScale评估表Braden评估表是1987年以来美国健康保健政策研究机构(AHCPR)推荐使用的一种预测压疮危险的工具。该量表包含6个危险因素，即感知、活动力、潮湿、移动力、营养、摩擦力和剪切力，总分6分～23分，分数越低，发生压疮的危险性越高BradenScale评估表18分可作为预测压疮发生危险的诊断界值轻度危险：15—18分中度危险：13—14分高度危险：10—12分极度危险：≤9分Braden评分量表

Braden评分表使用流程

需评估的病员

正确评估主管护士（组长）

值班护士评分低于

12分填难免压疮申报表，上报护理部。科内登记报护士长每班评估评分

13—16分

评分高于

16分

连续评估2天单项评分低者针对性措施采取措施加强宣传及时记录评价措施目前公认应早期24--48小时进行评估频率1次/天，或者1次/周但发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者1次/天普通病房2次/周我院对新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间大于2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。评估压疮危险因素的最佳时机和频率质控表格高危压疮患者翻身卡皮肤完整性受损记录卡压疮上报表压疮上报及监控记录单难免压疮申报表难免压疮申报及监控记录单实施细则1、对评估后存在高危风险以上的病人（Braden评分≦12分），由主管护士（管床护士）填写难免压疮申报表，护士长审核→在《压疮统计表》作好登记，→报告科护士长→24小时内上报护理部实施细则2、病人发生压疮（院外带入压疮）→主管护士评估填写压疮申报表，护士长审核→在《压疮统计表》作好登记→报告科护士长→24H内上报护理部→做好护理记录（班， 班交接）评估最终压疮治愈情况标识告知——共识将评估结果向病人及家属讲清楚，告知根据压疮危险评估表病人的得分处于哪一危险状态，估计病人在住院期间可能会发生不可避免的压疮，以减少医疗纠纷的发生。Who:谁是高危患者What:发生了什么When:什么时候发生，Where:发生或者可能发生的部位Why:为什么发生原因Which:发生或者可能发生与哪些因素有关How:局部如何演变，趋势如何压疮患者的评估围绕7个“W”压疮预防措施—体位变化正确的翻身：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键根据病情定时翻身坐位时每小时更换体位，每15分钟抬高身体卧位是每2小时更换体位使用翻身表压疮预防措施—体位变换压疮预防措施—体位变换正确的卧位保护骨隆突处;避免直接压迫股骨粗隆处，侧卧90°时对大粗隆、外踝产生很大压力应采用30°角斜卧位平卧时除非治疗需要，床头抬高角度应尽可能低，应避免大于30°限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力的影响减压器具随着压疮防治用具的不断推陈出新，传统使用的气圈、羊皮垫和橡胶垫因可增加压疮发生的危险，已经不主张使用。目前临床上国外多用明胶床垫、交替压力床垫和低气损床垫等；国内大多以经济价廉的海绵垫、糜子垫、水垫、脉冲式充气床垫为主

椅子的装置被限制在椅子上的病人，由于座位表面要承受大约75%的体重，故坐骨结节很容易发生压疮建议使用压力缓解装置：气垫、海绵垫（厚度至少4英寸约10cm,建议半年更换一次）正确使用石膏、夹板及绷带固定缓解足跟压力的装置与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力因为很难去分散足跟下的压力研究测量足跟压力40mmHg—100mmHg提示足跟需要额外的保护使用软枕垫在腓肠肌下而保证足跟离开床面，而有效地降低足跟接触面压力压疮预防措施—皮肤护理压疮预防措施—皮肤护理防止皮肤干燥可使用润滑剂以维护皮肤的正常生理，如润肤露、保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力每天早晚清洗受压部位失禁的护理：潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素，潮湿的环境下发生压疮的危险性会增加5倍。新型敷料的应用—保持皮肤的完整性，可用薄型水胶体敷料、透明敷料、泡沫敷料等压疮预防措施—加强营养了解营养状况注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症补充维生素和微量元素压疮预防措施—加强营养压疮预防措施—健康教育降低压疮的发生率：有研究表明通过教育项目可使压疮的发生率由23.2%降至4.7%所以应与病人和家属一起作出共同的评估，制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理压疮预防措施—健康教育预防压疮的误区气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。压疮预防措施—皮肤护理按摩：研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮皮肤温度每增加1℃，会导致组织细胞的代谢及氧需要量增加10%，进而造成细胞缺血或使细胞的缺血情况更加恶化按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30—40分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤。预防压疮的误区压疮预防措施—皮肤护理尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的组织无撕裂现象因此不要按摩发红的部位或发红的周边部位预防压疮的误区预防压疮的误区使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤越干燥越有利于预防压疮,实际去除了有利的皮肤保护层使用爽身粉保持皮肤干燥：爽身粉堵塞毛孔现代护理的发展方向—防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段预防胜于治疗！理念的转变愈合理论愈合环境创面处理以往认为创面清洁干燥有利于伤口愈合，20世纪60年代初Winter提出湿润环境更有利于创面愈合以往认为封闭的环境会加快细菌生长繁殖，导致伤口感染。20世纪80年代Lawrence等人提出闭合环境愈合理论。对压疮创面是否使用消毒药物一直存在不同的观点。在伤口上涂抹抗生素：以为可以抗感染，实际增加了耐药菌株的机会暴露伤口使其结痂：导致痂下积液感染使用烤灯：使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及氧需要量增加造成细胞缺血，坏死2000年8月美国食品与药品管理局（FDA）在新颁布的行业指南中指出：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法湿润环境愈合理论在我国医疗界尚存争议，更多的人采用折中的办法：半暴露疗法。敷料美皮康有边型是一种自粘性柔软可吸收性软聚硅酮泡沫敷料规格7.5×7.5cm,10×10cm,15×15cm优点：提供湿性愈合环境，保护创面，减轻疼痛，促进肉芽组织生长，溶解坏死组织，吸收渗液等缺点：不透明，不方便观察伤口使用范围：有中到大量渗液的伤口二、三期压疮及压疮的预防等敷料美皮康超薄型规格：6×8.5cm,10×10cm,15×15cm优点:可裁剪缺点：需要二级敷料覆盖敷料纳米银离子敷料作用：—释放银离子杀菌，控制感染—保护创面，减轻疼痛—促进肉芽组织生长—吸收渗液缺点：—不能用于生长良好的肉芽组织上—可能过敏—不能用于MRI检查及放疗病人敷料水凝胶类敷料—美诺佳优点：—保持伤口湿润，促进自体清创—无粘性、容易清除缺点：—不能涂抹过多—不能涂抹于正常组织上—需要二级敷料固定伤口的评估伤口的位置伤口的形状伤口的大小：长、宽、深以及潜行和窦道组织类型：上皮、肉芽组织、坏死组织渗出液：颜色、气味、量、性状

测量伤口的方法测量伤口表面：用厘米尺测量表面的最长和最宽处测量伤口的深度：用生理盐水浸湿的无菌棉签放入伤口最深处，食指放在棉签上方与皮肤表面平齐处潜行和窦道用钟表及方向表示：以头为顶部﹣12点，脚为底部﹣6点，面对病人左为9点，右为3点方向，然后按时间点数描述例如：左下方3cm或6—7点间3cm渗出液的描述性状：血性、浆液性、脓性。颜色：褐色、黄色、淡红色、淡黄色、黄绿色气味：腥臭、恶臭、腐臭等量：少量﹤5ml／24h中量5～10ml／24h大量﹥10ml／24h治疗治疗措施处理有多种手段和方法，在实际应用中使用单一的方法一般不能奏效，多采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施清洁创面敷料的使用全身辅助治疗

各级压疮的处理可疑深部组织损伤期：保护局部，防