一例前列腺增生患者护理查房

一例右肾肾盂积水、前列腺增生患者的围手术期护理科室：泌尿介入外科主讲人：武前红

实习生八月护理查房第一页，共41页。查房目标掌握前列腺增生的处理原则掌握前列腺增生的病因掌握临床表现和护理措施掌握前列腺增生的概念及分类第二页，共41页。查房内容病史简介辅助检查护理查体护理问题与护理措施相关知识介绍新进展第三页，共41页。病史简介

患者，男性，70岁，已婚，系“肉眼血尿一周”入院。患者3天前突然出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无腰部酸痛，无恶心呕吐，曾来我院就诊，给予抗炎止血对症治疗，血尿未见明显好转，今为求进一步诊治，门诊拟“右肾盂占位、有肾积水、前列腺增生”予2015年8月19日收住入院。体格检查：T：36.4℃，BP：120/80mmHg，P:76次/分，R:19次/分。

患者神志清，自动体位，步入病房，甲状腺无肿大，心肺（-），腹平软，脾肋下未及。双下肢浮肿。双肾区叩痛（-）。DRE：前列腺2度增大，中央沟消失，表面光滑，无结节，压痛（-）。第四页，共41页。既往史：前列腺部分切除术家族史：无入院时护理评分：坠床风险评分：15分（年龄>=７０岁,视力低下）Braden评分：22分（正常）日常生活能力评分：１０5分（生活自理）病史简介第五页，共41页。相关检查：1.X线:主动脉硬化2.彩超：右肾肾盂低回声区伴右肾肾盂积水双肾结晶前列腺增生3.DRE：前列腺2度增大，中央沟消失，表面光滑，无结节，压痛（-）。4.B超：右肾肾盂低回声包块，右肾积水，前列腺增生（5.6cm*4.5cm*4.4cm)5.CT：右侧肾盂内占位，考虑肾盂癌可能，并右肾积水前列腺肥大，顶部结节样改变肝囊肿胆囊结石.6.血清前列腺特异抗原PSA：2.62ng/l(正常值：0~4ng/l)病史简介第六页，共41页。

病史简介7.尿常规：项目8.18术前结果8.20术前结果参考值单位潜血3+>=6.0↑mg/l蛋白质0.15↑g/l比重<=1.0051.003~1.025白细胞15↑10↑0~7leu/ul红细胞1563↑0~6个/ul第七页，共41页。

病史简介8.血生化：项目8.20术前结果参考值单位总胆红素40.00↑3~24umol/l直接胆红素15.60↑0~10umol/l间接胆红素24.40↑2~17umol/l总蛋白57.90↓65~85g/l白蛋白39.10↓40~55g/l球蛋白18.80↓20~40g/l第八页，共41页。病程记录：8.23遵医嘱予抗炎、止血药物运用。8.25患者在局麻下行膀胱镜检查术，术毕返回病房，嘱其卧床休息。8.26患者在浸润麻醉下行腹腔镜右侧输尿管切除术，切口敷料干燥，术后引流出淡血性尿液，右侧肾窝引流管及右侧耻骨后引流管引流出血性液体。术后遵医嘱给予抗感染，补液等治疗。8.28拔除镇痛泵。T：38.7℃，遵医嘱予赖氨匹林对症处理。8.29拔除右侧耻骨后引流管及右侧肾窝引流管。9.1遵医嘱予膀胱灌注后拔除导尿管，小便自解。9.2患者出院。病史简介第九页，共41页。病史简介项目8.268.278.288.298.308.319.1右侧肾窝引流管216ml32ml

20ml

拔除右侧耻骨后引流管20ml10ml

5ml

拔除尿管200ml2050ml

4930ml3000ml3300ml2400ml拔除第十页，共41页。护理查体1.生命体征2.切口敷料3.饮食4.活动5.排泄情况6.生活自理能力第十一页，共41页。入院时及术前主要护理问题P:8.19尿频、血尿：与前列腺增生有关Ｉ:

①观察患者排尿情况。

②嘱其多饮水，食清淡易消化饮食。

③嘱其加强营养。

④遵医嘱给予对症治疗。第十二页，共41页。

入院时及术前主要护理问题8.2412:00P：知识缺乏：缺乏术前知识I：①

向患者介绍手术方式、目的及注意事项。

②

术前沐浴、保证良好的睡眠，注意保暖，防止感冒。

③嘱其禁食12h,禁水6h,并告知注意事项。

④与患者沟通，缓解患者紧张情绪，予以心理护理。8.268：00O：患者已掌握术前相关知识。第十三页，共41页。术后主要护理问题8.2615:45P：切口疼痛：与手术创伤有关

I:①监测生命体征，观察切口疼痛持续时间及性质。②静脉镇痛泵持续使用。③保持环境安静，减少不良刺激。④必要时遵医嘱予止痛药物。⑤协助取舒适的卧位。9.112:00O:疼痛评分为0分。第十四页，共41页。术后主要护理问题8.2615:45P：排尿形态改变：保留导尿I：①妥善固定导尿管②保持引流管通畅，防止折叠、扭曲③观察引流的色质量④防止感染，引流袋不得高于引流管口的位置，每日会阴擦洗，更换引流袋时严格执行无菌操作的原则⑤嘱患者多饮水，遵医嘱进行补液和抗感染治疗⑥加强巡视，床尾悬挂防脱管标识9.112:00O：导尿管已拔除。第十五页，共41页。术后主要护理问题

8.2615:45P：有管道滑脱的危险：管道危险因素评分为7分I：①妥善固定尿管，保持引流通畅，卧床病人翻身时注意勿使导尿管脱离，扭曲，压迫，堵塞及尿液逆流，同时瞩病人不要过度牵拉导管②床尾悬挂防脱管标志③及时倾倒引流液，以免重力作用引起管道滑脱④加强宣教，向患者及其家属讲解管道护理的注意事项，取得其配合8.2912:00

O：管道危险因素评分为3分（保留导尿、输液管）第十六页，共41页。术后主要护理问题8.2615:45P：自理能力下降日常功能评分为10分

I：①加强巡视，满足患者的生活所需，做好病人日

常生活护理。

②将患者所需要的物品放在床头。

③嘱患者家属留陪客一人。8.2912:00O：日常功能评分为50分第十七页，共41页。术后主要护理问题8.2615:45PC：有受伤的危险MORSE评分为55分

I：①悬挂防坠床标志。

②将患者所需要的物品放在床头。

③嘱患者家属留陪客一人。④指导患者使用传呼系统⑤保持病室光线适宜，宽敞、无障碍物⑥保持地面清洁无积水⑦合理使用床栏，防坠床8.2912:00O：跌倒坠床评分为15分第十八页，共41页。

术后主要护理问题8.2615:45PC:切口感染

Ｉ：①保持切口敷料干净整洁，被污染后及时更换；

②遵医嘱使用抗菌药。

③监测病人受感染的症状、体征；帮助病人及家属找出会增加感染危险的因素。

④指导并监督搞好个人卫生；各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。密切观察生命体征的变化及有无腹痛等并做好记录。9.212:00O：患者未发生感染。

第十九页，共41页。术后主要护理问题8.2615:45PC：出血

I:①观察腹部体征及生命体征变化。②观察各引流液的颜色、量、及性状。③观察患者切口敷料有无渗出。④观察患者神志及尿量。

⑤心电监护，密切观察血压、心率变化。9.212:00O：患者未发生出血。第二十页，共41页。

术后主要护理问题8.2811:00P：知识缺乏

与缺乏术后恢复的知识有关

Ｉ：①告知患者术术后的注意事项

②加强饮食指导

③嘱患者注意保暖，防止感冒咳嗽

④观察切口敷料有无渗血、渗液9.212:00O：患者已掌握相关知识。

第二十一页，共41页。

术后主要护理问题8.2819:30P：体温升高T:38.7℃

Ｉ：①观察患者体温的变化。②给予适当松开盖被③给予温水擦浴等物理降温④遵医嘱给予药物应用⑤保持床单位清洁⑥嘱患者饮食宜清淡、易消化、高维生素饮食⑦监测体温变化。8.3112:00O：患者T：36.7℃。

第二十二页，共41页。

出院指导1、保持切口清洁干燥

2、多饮水

3、延长排尿间隔时间、锻炼膀胱功能

4、保持心情舒畅,饮食要清淡,富营养,切忌烟酒。

5、定时复诊，遇不适随时复诊第二十三页，共41页。

疾病相关知识第二十四页，共41页。概念肾占位

肾小管的发育异常容易引起肾囊肿，肾小管的壁层细胞和脏层细胞没有长在一起，中间形成了缝隙，上皮细胞不断的分泌囊液，把空隙扩大，形成囊肿，这个囊肿是个良性的，但是它在肾脏当中会产生占位效应，压迫周围的肾组织，引起周围肾组织的缺血缺氧，坏死，最终引起肾功能不全.。

良性BPH简称前列腺增生或者前列腺肥大，是老年常见病。男性自35岁以后前列腺可出现不同程度的增生，50岁以后出现临床表现。BPH能引起尿路梗阻，最终导致病人肾功能的损害。前列腺增生第二十五页，共41页。泌尿系统生理解剖第二十六页，共41页。生理解剖第二十七页，共41页。前列腺增生的解剖第二十八页，共41页。

病因

前列腺增生：病因尚不明确。目前认为

高龄和有功能的睾丸是前列腺增生的重要因素，其中男性激素、多种生长因子、类固醇激素受体等与BPH有一定的关系。

第二十九页，共41页。

1.增生的前列腺体将外围的腺体挤压萎缩成前列腺外科包膜，与增生的腺体有明显的界限，易于分离。增大的腺体压迫尿道使之弯曲、伸长、变窄。尿道阻力增加，引起排尿困难。2.前列腺内围绕膀胱颈部增生的、含丰富肾上腺素能受体的平滑肌收缩是引起排尿困难的又一原因。3.为了克服尿道阻力，逼尿肌代偿性肥大，发生逼尿肌不稳定，出现尿急、尿频、急性尿失禁。如逼尿肌失代偿，膀胱不能排空而出现残余尿。4.长期排尿困难使膀胱高度扩张或膀胱内高压，尿液反流引起上尿路积水和肾功能损害。病理生理第三十页，共41页。辅助检查1、B超检查：可测量前列腺体积、内部组织结构是否突入膀胱。经直肠超声检查更为精确，经腹壁超声可测量残余尿量。2、尿流率检查：可确定BPH病人排尿困难的梗阻程度。检查时要求排尿量在150~200ml，如最大尿流率<15ml/s提示排尿不畅，如<10ml/s则提示梗阻严重，常为手术指征。3、血清前列腺特异性抗原（PSA）测定：当前列腺有结节或质地较硬时，PSA测定有助于排除前列腺癌。4.直肠指诊：可评估前列腺大小、质地、有无压痛和结节等。第三十一页，共41页。临床表现第三十二页，共41页。临床表现

1、尿频尿急：早期症状最突出的是尿频尿急，以夜间最突出。2、排尿困难：开始表现为排尿等待及排尿无力，继而尿流变细、中断，甚至出现尿潴留

3、尿失禁：常为晚期症状，最易发生在患者入睡时。

4、血尿：主要由膀胱炎症及合并结石时出现。常为镜下血尿，如果为腺体表面的血管扩张破裂时可引起肉眼血尿。

5、急性尿潴留：前列腺增生症中60%的病例可出现。在受寒、运动剧烈、饮酒或食入刺激性强的食物后未能及时排尿，引起肥大的腺体及膀胱颈部充血、水肿而产生尿潴留。第三十三页，共41页。治疗手术治疗：对于前列腺增生症，残余尿经常超过60ml或发生尿潴留及感染的病人，外科手术仍是重要的有效的方法。主要的手术方法主要有以下几种：(1)经尿道前列腺电切术(TURP)，适用于腺体重量在60g不愿行开放性手术或有严重合并症而不耐受开放性手术者。(2)耻骨上经膀胱前列腺摘除术，为使用最多的手术方式，适用于膀胱有合并症者。(3)耻骨后前列腺切除术，适用于单纯性前列腺增生腺体体和较大者。(4)耻骨后尿道外前列腺切除术(即Madigan手术)，可较好地保持尿道的完整性。(5)经会阴前列腺切除术，适合于合并有较严重心肺疾患的患者。第三十四页，共41页。治疗非手术治疗：(1)对于不耐受开放性手术者，还可施行单纯性膀胱造瘘术。(2)激光治疗：激光对软组织具有凝固、焦化和气化作用。(3)前列腺注射疗法：应用硬化剂经会阴直接注入前列腺，使前列腺组织发生无菌性坏死，从而使腺体缩小，改善患者排尿症状。第三十五页，共41页。BPH的激光最新进展近20年临床的治疗前列腺增生的激光包括绿激光、钬激光、铥激光、半导体激光、波力激光、红激光、纳米激光。绿激光2007年，我们开始使用80W绿激光PVP手术。为波长连续性激光，可对前列腺组织造成汽化效应。故而应用绿激光治疗BPH可行光选择性前列腺汽化术PVP。激光的穿透深度仅0.8mm，相对于钕钇激光的穿透深度更浅，因此大大提高了手术的精确度，术后并发症更少。手术安全出血极少但汽化组织深度有限，术后最大尿流率、残余尿量明显改善。但是术后出现排尿困难或尿急者较多，术后膀胱颈挛缩狭窄也较多见。以往对于体积>80ml的前列腺，使用80W或120W绿激光行PVP术时间过长，如今，用180W绿激光搭配新型MoXy光纤以提高PVP手术的效能。第三十六页，共41页。BPH的激光最新进展钬激光钬激光为接触式激光，波长为2100nm，组织穿透深度仅0.4mm。以水为发色团。激光以脉冲形式发射，高能量的激光脉冲可形成剧烈膨胀并破裂的蒸汽气泡，瓦解前列腺组织，可用于前列腺汽化切除术（HoLAP）和剜除术（HoLEP）钬激光前列腺剜除术已成为主要的术式，模拟开放外科手术可将前列腺在外科包膜下摘除。HoLEP术式通过随访证实长期有效性；HoLEP与开放(OP)相比，二者术后尿动力学指标改善相似，均有良好的治疗效果。HoLEP有留置导尿管时间短，住院时间短，输血率低等优势；HoLEP手术时间较开放手术长。由此认为，HoLEP是治疗前列腺体积>100mlBPH的理想方法。第三十七页，共41页。BPH的激光最新进展铥激光铥激光为接触式激光，波长2013nm。目标发色团为水分子，由于激光穿透能力仅0.2mm，故被照射组织可被迅速汽化。由于组织汽化比例高，可用于前列腺汽化切除、前列腺汽化剜除和夏术阶等铥激