全科医师的临床思维分析

全科医师的临床思维分析一个真实的故事：2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。6个小时后女孩死亡……2021/1/122这一天间隔这位花季少女大学毕业仅仅才10余天……2021/1/123全科医学：是临床医学中的一门重要学科。特别是在开展社区卫生效劳中起重要作用。全科医师：肩负着平安有效的临床医疗、预防、保健、康复、安康教育、方案生育咨询等各项指导工作。

2021/1/1242021/1/125临床思维？？？2021/1/126著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当慎重严肃，时刻警觉着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰〞。2021/1/127临床思维是以辨证、逻辑思维为根底运用医学理论知识(和经历)对疾病进展调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。2021/1/128临床思维与理论的关系没有临床理论，就没有临床思维；分开临床思维，临床理论就不能前进。因此，临床思维的理论根底是：理论论和认识论。2021/1/129

全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样，在临床理论过程中，从全面搜集和客观分析病历资料〔包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料〕开场，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。全科医师要求具有较强的临床思维才能。

2021/1/1210诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。2021/1/1211我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。2021/1/1212世界医学教育结合会福冈宣言指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣〔同情〕应当看作技术不够一样，是无能的表现。〞2021/1/1213

2021/1/12141.学会举一反三。“授人以鱼，不如授人以渔〞2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最根本、最重要的保证。3.是反映医师程度的重要标志。2021/1/12152021/1/1216〔一〕深化调查研究搜集病历资料2021/1/12171.病史采集：是临床思维的开场和根底。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。应完成从“症〞到“病〞的认识飞跃。2021/1/1218(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可根本确立诊断：病症表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完好准确的病史资料，就可以通过分析根本确定诊断。2021/1/1219举例〔1〕如典型的心绞痛病人，只要通过分析胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。〔从“症〞到“病〞的认识飞跃〕而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。2021/1/1220举例〔2〕其他单凭病史采集，通过分析即可根本明确诊断的疾病还有：感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。2021/1/1221(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和根据：一个完好准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要根据。2021/1/1222举例如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示：查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可行胸部检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。2021/1/1223(3)无视病史采集是临床造成误、漏诊的重要原因：1)如有些疾病或者疾病早期，仅有病症而无体征和化验检查异常，假设无一个完好准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。2021/1/1224举例如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完好准确的病史资料就可以根本确定诊断。假设病史采集不认真、不标准，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。2021/1/12252)假设病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进展了完好准确的病史采集，假设不进行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。2021/1/1226举例如一多发性骨髓瘤病人，典型的病症是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，假设不进展认真的临床思维常会误诊为：骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液科的各种贫血性疾病；发热：感染性疾病；肾损害：肾脏病如肾炎等。2021/1/1227(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症〞到“病〞的认识飞跃在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员〞似地进展一问一答。特别要强调对问题的提问技巧。2021/1/1228附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用于开场，如“你告诉我哪里不舒适？〞2.特殊性问题〔直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于搜集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？〞3.直接选择提问：对提供的选择做出答复，如“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？〞，这也是经过思维和判断后提出的问题。

2021/1/12292.体格检查：提供客观证据—体征。为进一步做辅助检查提供线索。完成从“征〞到“病〞的认识飞跃。2021/1/1230举例查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。〔完成从“征〞到“病〞的认识飞跃〕应进一步行胸部X线片或检查2021/1/12313.辅助检查:提供客观证据。如血常规—贫血；痰抗酸染色—结核菌；胸部X线片或检查—肺炎、结核等。2021/1/1232应防止：过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。

2021/1/1233〔二〕分析归纳综合提出初步诊断第一次“理论-认识〞的过程2021/1/12341.客观事实与主观推理：客观事实—临床资料〔病例特点〕主观推理—寻求其临床意义2021/1/1235举例客观事实主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影右下叶肺炎症初步诊断：右下大叶性肺炎2021/1/12362.临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现则易于归纳综合。举例见后：2021/1/1237气短、呼吸困难、咳嗽左心衰竭两肺底湿性啰音心力衰竭—心脏扩大、杂音食欲不振、恶心、腹胀右心衰竭颈静脉怒张、肝大、水肿2021/1/12383.人体整体与部分的关系：〔1〕整体疾病—部分表现：如系统性红斑狼疮—面颊部蝶形红斑。〔2〕部分疾病—整体表现：如丹毒—高热、食欲不振。2021/1/12394.个性与共性的关系：书本疾病的共性描绘—甲亢；个体病人的详细表现—冷淡型。2021/1/1240〔三〕反复临床理论验证确立诊断第二次即再“理论-认识〞的过程2021/1/1241举例〔1〕初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血

2021/1/1242举例〔2〕初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血〔巨幼细胞性和缺铁性〕2021/1/1243附：疾病的诊断治疗思维流程客观采集临床资料、归纳、分析

提出几种可能的诊断〔第一次“理论-认识〞的过程〕

进展比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)

做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等2021/1/1244亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综合征或征候群待诊观察病情变化，总结治疗的反响〔第二次即再“理论-认识〞的过程〕确定或调整诊断和治疗2021/1/12452021/1/1246〔一〕临床思维方法的根本要点2021/1/12471.坚持科学的事实求是的原则:制止主观臆测制止先入为主如消化性溃疡胃癌2021/1/12482.“一元论〞与多种疾病:临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。〔但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人〕2021/1/1249举例多发性骨髓瘤不能误诊为：病理性骨折—————〔骨科疾病〕贫血————————〔血液病〕高球蛋白血症————〔肝脏疾病〕蛋白尿、肾功异常——〔肾脏病〕反复感染——————〔呼吸系疾病〕2021/1/12503.常见病与罕见病：首先考虑常见病——诊断成功率高；其次考虑少见病或罕见病。如心力衰竭的病因：首先考虑心脏病，也可见于血色病。2021/1/12514.器质性疾病与功能性疾病：首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。如咽下困难：首先应考虑除外食管癌。2021/1/12525.可治疾病与难治或不可治疾病：首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。如全血细胞减少：首先应考虑巨幼细胞贫血。其他如再障、骨髓增生异常综合征〔〕等均难以治疗。

2021/1/12536.急危重病与一般性疾病：首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。2021/1/12547.经历医学与循证医学：经历医学：直接经历〔个人〕间接经历〔书本、别人〕很珍贵，可能有局限性，应防止经历主义；循证医学：遵循科学证据的医学通过系统评价、随机对照、获得客观科学证据。2021/1/1255〔二〕临床思维错误的原因分析

2021/1/12561.客观原因：造成诊断和治疗上的困难。2021/1/1257〔1〕疾病因素：少见病或罕见病——血色病；疑难病——————发热待查；表现极不典型———心肌梗死、过敏性紫癜。2021/1/1258〔2〕病人因素：无法采集病史；伪造病史；各种原因不能进展满意的检查和治疗。2021/1/1259〔3〕医疗条件限制：设备条件差；辅助检查工程少等。2021/1/12602.主观原因：这是可以防止和抑制的。2021/1/1261〔1〕医德医风问题：不负责任等。2021/1/1262〔2〕医患沟通问题：“生物-心理-社会医学形式〞特别强调医患关系的重要性。缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。2021/1/12631)语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌的语言外，根据不同情况〔包括患者的非语言信息等〕采用如下语言：①解释性语言②抚慰性语言③鼓励性语言④保护性语言2021/1/12642〕非语言沟通〔包括行为举止和表情动作如仪表、举止、眼神、情绪、声音等〕：通过无声的语言传递对患者的关心和照顾，以到达和谐医患关系，并保证病史采集和诊断治疗等的顺利完成。2021/1/1265〔3〕医生业务程度低：缺乏临床经历；缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺少自学和自我完善的才能。2021/1/1266〔4〕“理论-认识〞有误：理论有误：病史资料不完好〔如敌鼠钠盐中毒病例〕或欠真实可靠；认识有误：主观臆测，先入为主等。2021/1/1267〔5〕再“理论-认识〞有误：临床变化观察不细致；进一步检查和处理不及时或有误等。2021/1/12682021/1/1269(一)临床疾病诊断的内容2021/1/12702021/1/1271(二)临床疾病诊断的格式2021/1/12721.初步诊断未明:如:发热待查上呼吸道感染肺部感染

2021/1/12732.已确定诊断:(1)主要疾病(2)并发症(3)伴发疾病2021/1/1274举例1.风湿