高渗性非酮症糖尿病昏迷

高渗性非酮症

糖尿病昏迷

南医大二附院内分泌科冯亚敏主治医师

概述

多见于老年患者，约2/3病例发病前无糖尿病史或仅有轻度症状明显诱因:急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态、某些药物(如糖皮质激素、利尿剂)、水摄入不足、输入大量葡萄糖具有高血糖、高血浆渗透压，缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点临床症状及体征

前驱期烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，反应迟钝，表情淡漠基本原因是由于渗透性利尿失水所致。典型期：严重的脱水和神经系统两组症状

脱水严重，常伴循环衰竭：体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，病情严重者可有周围循环衰竭的表现

神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3患者处于昏迷状态诊断

实验室检查血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L电解质紊乱，血清钠常增高至＞150mmol/L，也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度实验室检查血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压≥320mmol/L（正常范围：280～300mmol/L）血尿素氮，肌酐亦高尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性实验室检查

血二氧化碳结合力血pH值大多正常或稍下降。血酮体大多数正常或轻度升高血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。治疗原则

补足血容量，纠正休克和高渗状态补充胰岛素纠正水电解质代谢紊乱消除诱因，积极治疗并发症

用药原则

补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。

常规治疗

(1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键

开始即输等渗液，大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,>6%

补液速度按先快后慢的原则(2)小剂量应用胰岛素：使用原则以5～6U/h胰岛素静脉滴注，与补液同时进行。当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每2～4g葡萄糖给1U胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。

(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值等灵活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。（4）不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L生理盐水加入1～2ml磷酸钾，6h内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。(5)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～3天，控制在600ml以内。

(6)治疗诱因及并发症：

A.控制感染：必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2种以上新型广谱抗生素。

B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾。应保持血浆和血糖下