重症手足口病的早期识别及诊治进展

重症手足口病早期识别及诊治进展

概述

手足口病为儿童较常见的肠道传染病，2008年以前主要为散发轻症病例。近年来手足口病疫情扩大，重症病例明显增多，部分重症病例病情凶险，抢救不及时严重威胁小儿的生命，目前已成为严重威胁儿童健康的主要疾病之一。其危害程度远远超过非典及甲流。危重型凶险程度不亚于儿科的其他疾病。概述

1957年新西兰首次报导该病，手足口病在世界各地曾出现多次大流行。20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利等国家相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71型手足口病流行，并导致较高的病死率和致残率。1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、中国台湾、新加坡等地大规模暴发流行。慨述

1998年中国台湾发生迄今最大的一次主要为EV71型手足口病流行，共报告129106例手足口病或疱疹性咽峡炎病例，其中重症患儿405例，死亡78例(19.26%)。中国内地自1981年在上海始见本病。HFMD在我国各地均有发生，一年四季均有发生，以夏季最高，我巿气候温和，一年四季均有散发，高发季节为4－7月。概述

近年来，本病有蔓延及重症病例增多趋势。2008年3月10日至5月31日短短时间内安徽阜阳共报告手足口病7470例，共发现111例重症病例，其中死亡23例（20.72%）；总的病死率0.31%。2007年至2012年，手足口病在中国大范围流行。全国各地均有病例报告，多个地区有大规模流行暴发，患病人数呈逐年上升趋势，并且不断有死亡病例出现。

发病数居全国前5位（2011年1月1日-4月10日）全国报告95601例，较去年同期下降49%发病数居前5位的省（市）：广西（10972例）广东（9013例）云南（8130例）江苏（7022例）山东（6648例）2010年同期云南省居全国第18位2008-2010年手足口病病例数周分布图2010年较2009年同期疫情比较

（1月1日-8月15日）

2010年2009年

病例数1,402,051839,556

发病率（/10万）105.5763.22

重症数22,97511,477

重症比例（%）1.641.37

死亡数781275

病死率（%）0.060.03

实验室确诊数48,05619,490

实验室确诊比例（%）3.422.32我国近3年手足口病疫情

指标2010年2011年2012年

病例数177464616204302170248

死亡数905

509

563

重症数279071871720949

发病率132.87120.85161.85(/10万)(中国CDC信息系统)我省近4年手足口病疫情

指标2010年2011年2012年

病例数482923927161677

死亡数20

43

16

重症数7921544735

发病率105.6885.54133.28(/10万)

我院113296417111312013年1-11月10日手足口病53335例，重症782例，死亡20例，发病率115.17／10万。(中国CDC信息系统)

我院13年1-10月就诊8918例。住院1333例，重症937例，其中危重型610例。我院占全省1/4-1/5。近5年儿童病毒性传染病发病与死亡例数

2005

2006

2007

2008

2009

2010

乙类传染病

甲型H1N1流感发病00001218437123

死亡0000654147

丙类传染病

手足口病发病0083344488955

1774669

1155525

死亡00

17

126

353

905

流行性感冒发病

45672

57557

36454

41692

198381

65402

死亡5423137

报告病例数排位（2014年1－4月全国疫情）排位报告病例数报告发病率重症病例数死亡病例数省份病例数省份发病率省份重症数省份死亡数1广西90732广西193.72河南2134广西312广东84560湖南103.40广西652河南153湖南68655浙江93.83湖南602安徽134河南55626福建91.93四川378湖南105浙江51405安徽84.18江苏367广东10占病例总数（%）52-7279/11171截止2014年4月30日手足口病疫情概况项目2014年与2013年同期相比(%)与2009-2013年同期相比（%）病例数67204395110重症数576419381死亡数1111060.9重症/病例数（%）0.8650-14死亡/病例数（%）0.0175.3-52死亡/重症数（%）1.93-30-442014年1.1-4.30各省重症数与2013年同期比较广西、湖南、河南、安徽、广东五省合计增加的重症和死亡数分别占全国增加77%和91%

我省排在第8位2014年1.1-4.30各省死亡数与2013年同期比较

广西、湖南、河南、安徽、广东五省合计增加的重症和死亡数分别占全国增加77%和91%

我省排在第16位五五省合计增加的重症数和死亡数分别占全国增加总数的77%和91%省合计增加的重症数和死亡数分别占全国增加总数的77%和91%五省合计增加的重症数和死亡数分别占全国增加总数的77%和91%手足口病临床表现及分期

急性起病，发热，口腔粘膜出现疱疹、溃疡，丘疹，手、足心出现斑丘疹、疱疹，部分病例臀部、膝部也可出现类似皮疹。病原为20余种肠道病毒，以EV71、CoA16最常见，系RNA病毒。潜伏期：多为2－10天，平均3－5天。儿童普遍易感，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要通过消化道等途径传播。

病人和隐性感染者（包括成人）均为传染源。第1期（手足口出疹期）

主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）

少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，绝大多数病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）

多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。神经源性肺水肿（NPE）

没有心、肺、肾等原发病的情况下，出现各种中枢神经系统损伤所伴发的急性非心源性肺水肿。是中枢神经系统损伤后发生的一种严重肺部并发症，起病急骤，病死率高。发生机制可能为：（1）冲击伤理论；（2）渗透缺陷理论；（3）近年免疫学说逐渐受到重视，认为EV71感染导致了全身炎症反应综合征（SIRS）。主要集中在交感神经亢进和SIRS方面。冲击伤理论中枢神经系统损伤后引起颅内压增高和延髓损伤，视丘下部和延髓孤束核植物神经功能紊乱，儿茶酚胺物质大量释放，外周a受体强烈兴奋，阻力血管收缩而动脉血压急剧升高，毛细血管和容量血管收缩而体循环内血液大量进入肺循环。同时，胸腔及肺血管容量过负荷，肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺水肿。此外，血液直接冲击肺血管内皮细胞，血管内皮通透性增加，大量血浆外渗，进一步加重肺水肿。渗透缺陷理论肺内α受体（主要是

α1受体）介导肺微血管和支气管平滑肌收缩，促进肥大细胞释放炎性介质和呼吸道腺体分泌；β受体介导肺微血管和支气管平滑肌扩张，抑制炎性介质释放，促进表面活性物质分泌，增加肺顺应性，扩张周围血管，加快肺组织液的清除。交感神经系统兴奋时两者比例失调，α1

受体活性增强而β受体活性持续下降，引起肺毛细血管通透性增加，肺水肿形成。神经源性肺水肿（NPE）颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。治疗困难，病死率高(60%～100%)。第4期（心肺功能衰竭期）

在第3期基础上，病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中晚持续血压降低或休克。第4期（心肺功能衰竭期）亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。神经源性肺水肿、肺出血，治疗困难，病死率高(60%～100%)。第4期（心肺功能衰竭期）

在第3期基础上，病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，早中期血压明显升高，中晚期持续血压降低或休克。第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遗症手足口病的临床进展及分期第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神经系统

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型第5期（恢复期）

体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；

肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

重症手足口病的诊断（重型）普通手足口病患儿医师必须告诉家长仔细观察患儿病情变化，出现（1）持续高热，体温（腋温）＞39℃，常规退热效果不佳。（2）出现精神萎靡、烦燥、嗜睡等症状。（3）出现呕吐、年长儿可出现头痛。（4）易惊、肢体抖动。（5）低头困难。提示并发脑炎（重症病例）为重型，即时住院治疗，脑脊液、脑电图等检查可助确诊。重症手足口病的诊断（危重型）

在上述基础上出现：（1）呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸>30-40次/分（按年龄）。

(2)下肢凉，出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，毛细血管再充盈时间延长（＞2秒），往往提示血压升高，病情危重。

(3)心率增快，＞140－150次/分

重症手足口病的诊断（危重型）

上述表现提示病情危重，为危重型病例，为神经源性肺水肿早、中期期，属于第3期。从第2期发展到第3期多在1天内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅数小时。应根据临床各期不同病理生理过程，釆取相应救助措施。重症病例早期识别（1）持续高热不退。（2）精神差、烦燥、易惊、嗜睡（3）头痛（年长儿）、呕吐（4）肢体抖动、无力。（5）低头困难，颈抵抗。（6）膝反射亢进

上述症状及表现医生及家长必须严密观察注意。提示神经系统受累（第2期）危重症病例早期识别

对第2期（神经系统受累期）为重症病例，在治疗中要严密观察病情变化，或当手足口病患儿就诊时，除有上述神经系统受累的情况外，患儿出现下肢凉（往往血压增高）、呼吸增快、心率增快，提示患儿病情己进入第3期（心肺功能衰竭前期），属于危重型病例，病情危重，应尽快积极地给予抢救治疗

第1期（手足口出疹期）治疗

无须住院治疗，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。以对症治疗为主，发热等症状采用中西医结合治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现神经系统受累的重症病例（并发脑炎）的早期表现，应当立即就诊，住院治疗。第2期（神经系统受累期）治疗

使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。抗病毒治疗可选用热毒宁、喜炎平、干扰素、病毒唑等。可加用a干扰素雾化。一般不用抗生素，避免滥用抗生素。第2期（神经系统受累期）治疗

激素可降低毛细管的通透性，减轻肺水肿，抗炎降颅压，抑制炎症反应。肺水肿；激素即可降低肺毛细血管通透性，又可防治脑水肿，阻断肺水肿、脑水肿，减轻炎症反应，减轻恶性循环。我们认为短期应用激素效果较好。关于激素治疗，争论颇多，国内采用小剂量短疗程，我国台湾地区的经验认为对预后并无改善作用，所以不用。大剂量使用激素在其他病毒感染或重症脓毒症己被否定。第2期（神经系统受累期）治疗

抗病毒治疗手足口病系肠道病毒感染所致，一般不用抗生素，上机及明显细菌感染时才用。抗病毒可选用a-b干扰素、热毒宁、喜炎平、金莲清热泡脱腾片。

a-1b干扰素10μg加0.9%NS(雾化用)雾华吸入2次/d。

干扰素具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用。雾化吸入吸收好，避免肌肉注射疼痛及少见的发热反应。诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期

2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键。住院病儿，在入院1-2天内严格观察病情变化。病情有变化必须及时处理。

不能及时发现2、3期特别是3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。

3期病例不宜转院，避免延误最好抢救时机，可通过远程会诊。第3期（心肺功能衰竭前期）治疗在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

高血压的治疗是抢救治疗肺水肿的最关键措施之一。酚妥拉明应用明显提高危重型手足口病救治的成功率。儿童高血压定义小儿高血压临床报导少，小儿肾炎时会有高血压，目前肾炎发病率低。临床儿科学婴幼儿高血压诊断标准：≥14.7/9.3kpa(110/70mmHg)

尼尔森儿科的标准：身高<109cm,体重<

22kg,血压>109/69mmHg;我们>110/70mmHg

儿童收缩压（mmHg）＝80＋年龄×2舒张压为收缩压的2/3

（5岁儿童收缩压90mmHg

，舒张压60mmHg

）儿童严重高血压定义年龄血压<7天8-30天<2岁3-5岁收缩压(mmHg)

>106

>110

>118

>118舒张压(mmHg)

>82

>84

儿童收缩压（mmHg）＝80＋年龄×2舒张压为收缩压的2/3

（5岁儿童收缩压90mmHg

，舒张压60mmHg

）各年龄小儿呼吸。脉搏（次数/分）

年龄呼吸脉搏新生儿40－45

120－140

＜1岁30－40110－1301－3岁25－30

100－1204－7岁20－25

80－1008－12岁18－2070－90小儿呼吸：新生儿40－44次/分；－1岁30次/分；－3岁24次/分；3－7岁22次/分;－14岁20次/分血管活性药物使用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量

0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg/kg），此后以3ml/h（相当于0.5μg/kg/min）的速度泵入。5mg/支血管活性药物使用血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明5-20μg/（kg·min），如不能控制及病情危重及时选用硝普钠3-8μg/（kg·min）。以10Kg体重儿童为例，用酚妥拉明5支（10mg/1ml）加生理盐水（或GS）45ml加5支，配成50ml。浓度为1mg/1ml，如用4μg/kg/min量，以2.4ml/h泵入，病情严重者可先用1mg酚妥拉明静注后，再泵入酚妥拉明，根据血压调节速度。血管活性药物使用酚妥拉明（10mg/1ml）以10Kg体重儿童为例，需要5ug/kg.min，用酚妥拉明5支（10mg/1ml）加生理盐水或GS45ml+50mg(5ml)=50mg/50ml其1h需酚妥拉明10×5×60=3000ug＝3.0mg（1mg/ml）即输液泵3ml/h10kg小儿需要10ug/kg.min，40ml+100mg(10ml∕10支)=100mg/50ml其1h需酚妥拉明10×10×60=6000ug＝6.0mg（2mg/ml）即输液泵3ml/h；病情严重者可先用1mg酚妥拉明静注后，再泵入酚妥拉明，根据血压调节速度。血管活性药物使用硝普钠（50mg/支粉未）(1)如10kg小儿需硝普钠3ug/kg.min，其1h需硝普钠10×3×60=1800ug＝1.80mg

GS50ml+25mg=25mg/50ml＝0.5mg/ml即输液泵3.6ml/h。(2)如15kg小儿需硝普钠3ug/kg.min，其1h需酚妥拉明15×3×60=2700ug＝2.7mg

GS50ml+50mg=50mg/50ml＝1.0mg/ml即输液泵2.7ml/h。硝普钠为速效和短时作用的血管扩张药，对动脉、和静脉平滑肌均有直接扩张作用。血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降压作用。血管扩张使心脏前、有、后负荷均减低，，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减低返流。第4期（心肺功能衰竭期）治疗在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。早、中期多为高血压。中、晚期低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。适当控制液体入量第4期（心肺功能衰竭期）治疗

在脱水降颅压的同时限制液体摄入生理需要量60－80ml/kg·d，（脱水剂不计

算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3

ml/（kg·h）。液体张力1/2～1/3张。

休克病例在应用血管活性药物同时，予生

理盐水10-20ml/kg进行液体复苏？，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。第4期（心肺功能衰竭期）治疗

机械通气运用：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；

(4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变；

(5)脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6)频繁抽搐伴深度昏迷；

(7)面色苍白、紫绀；血压下降。第4期（心肺功能衰竭期）治疗

机械通气参数调节

有肺水肿或肺出血者：吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。

呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。第4期（心肺功能衰竭期）治疗

机械通气参数调节

仅有中枢性呼吸衰竭者吸入氧浓度21%-40%，PIP15-25cmH2O（吸气峰压，含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。

PEEP(cmH20)：低2-3，中>7，高>12；只有少数用到20cmH2O第4期（心肺功能衰竭期）治疗

机械通气参数调节

PIP(cmH20)：呼吸系统无病变选10-15呼吸系统轻至中度病变选15-25呼吸系统重度病变或肺出血选25～35或更高

吸入氧浓度维持SpO2在93％-95％即可，尽可能<50％

第4期（心肺功能衰竭期）治疗

机械通气参数调节

PIP(cmH20)：呼吸系统无病变选10-15呼吸系统轻至中度病变选15-25呼吸系统重度病变或肺出血选25～35或更高

吸入氧浓度维持SpO2在93％-95％即可，尽可能<50％第4期（心肺功能衰竭期）治疗

呼吸道管理

避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。

适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）

预防呼吸机相关性肺炎视气管插管如血管双向防护手卫生第4期（心肺功能衰竭期）治疗

撤机指征（1）自主呼吸恢复正常（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转（3）意识状态好转（4）循环稳定（5）无其他威胁生命的并发症第4期（心肺功能衰竭期）治疗

撤机指征（1）自主呼吸恢复正常（2）意识状态好转（3）循环稳定（4）无其他威胁生命的并发症（5）呼吸机参数吸入氧浓度40%，PEEP4cmH2O，f10次/分，呼吸频率正常，潮气量6-8m