妊娠期甲状腺疾病诊治策略

妊娠期甲状腺疾病诊治策略第1页，共29页，2023年，2月20日，星期四指南目录1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值2.临床甲状腺功能减退症3.亚临床甲状腺功能减退症4.单纯低甲状腺素血症5.甲状腺自身抗体阳性6.产后甲状腺炎7.妊娠期甲状腺毒症8.碘缺乏9.甲状腺结节和甲状腺癌10.先天性甲状腺功能减退症11.妊娠期甲状腺疾病筛查第2页，共29页，2023年，2月20日，星期四35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。甲功结果：TSH12mIU/L，FT46.31pmol/L，FT32.63pmol/LTPOAb520IU/L，TGAb266IU/L诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）病例问题1：胎儿怎么办？要or不要？问题2：需要治疗吗？治or不治？第3页，共29页，2023年，2月20日，星期四主要内容临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性诊治妊娠期甲状腺毒症诊治第4页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。推荐级别：A推荐2-2如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B第5页，共29页，2023年，2月20日，星期四指南指出：

临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗推荐级别：A第6页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：A第7页，共29页，2023年，2月20日，星期四亚临床甲减增加

不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐3-2妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：I第8页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：B第9页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A第10页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量2.0-2.4g/kg体重/d妊娠临床甲减1.6-1.8g/kg体重/d非妊娠临床甲减第11页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法L-T4的起始剂量：50-100g/d根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量第12页，共29页，2023年，2月20日，星期四临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH<2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH<1.5mIU/L推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕。推荐级别：B第13页，共29页，2023年，2月20日，星期四临床甲减妇女治疗监测频率推荐2-8临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标第14页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐3-4妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：B第15页，共29页，2023年，2月20日，星期四临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少推荐2-9临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：B第16页，共29页，2023年，2月20日，星期四临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少推荐2-9临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：B第17页，共29页，2023年，2月20日，星期四TPOAb阳性的诊断标准推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：A第18页，共29页，2023年，2月20日，星期四TPOAb阳性妇女TSH水平显著增高NegroR,etal.JClinEndocrinolMetab,2006;91:2587-2591研究结束时，TPOAb+未采用L-T4治疗的妇女中仅19%在分娩时TSH水平正常前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例)为TPOAb+妊娠时间第19页，共29页，2023年，2月20日，星期四甲状腺自身抗体阳性

是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：C第20页，共29页，2023年，2月20日，星期四TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围

应该给予L-T4治疗推荐5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：B第21页，共29页，2023年，2月20日，星期四35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。甲功结果：TSH12mIU/L，FT46.31pmol/L，FT32.63pmol/LTPOAb520IU/L，TGAb266IU/L诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）病例问题1：胎儿怎么办？要or不要？问题2：需要治疗吗？治or不治？第22页，共29页，2023年，2月20日，星期四小结临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗。

TPOAb抗体阴性的亚临床甲减，指南不予反对也不予推荐L-T4治疗。单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，需要定期监测血清TSH。第23页，共29页，2023年，2月20日，星期四主要内容临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性诊治妊娠期甲状腺毒症诊治第24页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：A第25页，共29页，2023年，2月20日，星期四妊娠甲亢综合征的诊断标准

与GD的鉴别诊断妊娠甲亢综合征：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性SGH与妊娠剧吐的发生密切相关SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性第26页，共29页，2023年，2月20日，星期四孕妇TRAb滴度的意义推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：B第27页，共29页，2023年，2月20日，星期四

及时诊断和治疗Graves病的重要性在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率ZimmermanD