心脏瓣膜病的诊断与治疗

心脏瓣膜病的诊断与治疗第1页/共62页

心脏瓣膜病ValvularDisease第2页/共62页

心脏瓣膜病由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常导致瓣口狭窄或关闭不全第3页/共62页心脏瓣膜病按病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相对性按受累部位、类型分：

二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全联合瓣膜病第4页/共62页

二尖瓣狭窄

MitralStenosis第5页/共62页病因和病理二尖瓣狭窄最常见病因为风湿热2/3为女性半数患者无急性风湿热史急性风湿热后2年始形成明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞第6页/共62页MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常4~6无轻度MS1.5~2升高正常中度MS1~1.5升高升高重度MS<12025第7页/共62页

病理生理二尖瓣狭窄左房室跨瓣压差增加左心房压增高，左房扩大肺静脉和肺毛细血管压升高肺动脉高压右心室扩张及右心衰竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全第8页/共62页症状二尖瓣狭窄中度狭窄时开始出现明显症状呼吸困难

劳力性呼吸困难→静息呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难→急性肺水肿咯血

大咯血—肺静脉压骤升，支气管静脉破裂血丝痰—夜间阵发性呼吸困难粉红色泡沫痰—急性肺水肿咳嗽声嘶—左喉返神经受压第9页/共62页体征二尖瓣狭窄二尖瓣面容心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音瓣叶僵硬—第一心音减弱，开瓣音消失肺动脉高压及右室扩大的体征

P2亢进、右室抬举样搏动、

GrahamSteell杂音—肺动脉扩张胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音

—相对三尖瓣关闭不全第10页/共62页辅助检查二尖瓣狭窄X线检查

左房、右室增大征象肺动脉高压、肺淤血征象心电图

二尖瓣型P波右心室肥厚第11页/共62页辅助检查-MS超声心动图

M型：

EF斜率下降，后叶前向移动二维：显示瓣膜形态、活动度 测定瓣口面积多普勒超声：测定跨瓣压差心导管检查：测定跨瓣压差，明确狭窄程度第12页/共62页MS-UCG

城垛样改变EF斜率下降，后叶前向移动第13页/共62页MS-UCG第14页/共62页诊断二尖瓣狭窄心尖区隆隆样舒张期杂音（运动后左侧卧位呼气末易听诊）伴左心房增大的证据（X线或ECG）超声心动图可确诊第15页/共62页鉴别诊断二尖瓣狭窄杂音的鉴别：二尖瓣口血流增加：

严重二尖瓣反流、高动力循环、大量左至右分流先心病Austin-Flint杂音：

严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤：

杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音第16页/共62页并发症二尖瓣狭窄心房颤动：增加跨瓣压及左房压，症状加重急性肺水肿血栓栓塞

主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等）房颤、左房明显增大、心排血量明显下降为主要危险因素右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻肺部感染感染性心内膜炎第17页/共62页治疗

二尖瓣狭窄一般治疗

预防风湿热复发预防感染避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等并发症处理介入及手术治疗

中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行第18页/共62页治疗—并发症处理二尖瓣狭窄急性肺水肿

利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄大咯血：镇静、利尿心房颤动

急性：积极减慢心室率慢性：恢复窦律、控制心室率、预防栓塞预防栓塞

慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝右心衰竭第19页/共62页根本治疗-介入及手术治疗MS经皮球囊二尖瓣成形术

单纯二尖瓣狭窄首选适于瓣叶活动度好者并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等外科手术闭式分离术：已少用直视分离术：钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者人工瓣膜置换术：

严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者合并明显二尖瓣关闭不全者第20页/共62页第21页/共62页

二尖瓣关闭不全

MitralIncompetence第22页/共62页病因和病理二尖瓣关闭不全慢性风心病二尖瓣脱垂冠心病腱索断裂二尖瓣环和环下钙化感染性心内膜炎左室显著扩大其他急性腱索断裂（感染性心内膜炎、急性心肌梗死）二尖瓣创伤其他第23页/共62页病理生理二尖瓣关闭不全急性：左房左室容量负荷增加，代偿扩张能力有限；左房压及左室压升高， 肺淤血/水肿；左室心搏量减少慢性：左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。第24页/共62页症状二尖瓣关闭不全急性轻度反流—轻微劳力性呼吸困难严重反流—急性左心衰，肺水肿或心源性休克慢性轻度反流—可终生无症状严重反流—心排血量减少，疲乏无力等，呼吸困难较晚出现第25页/共62页体征—慢性反流

二尖瓣关闭不全心尖搏动有力，可向左下移位S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常心尖部闻及S3二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音杂音：

风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，可向左腋下左肩胛下区传导二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音腱索断裂：海鸥鸣严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音第26页/共62页体征—急性反流

二尖瓣关闭不全心尖搏动增强P2亢进S4低调，递减型收缩早中期杂音严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音第27页/共62页辅助检查二尖瓣关闭不全超声心动图：

脉冲多普勒及彩色多普勒显像：于左心房探及收缩期高速血流，半定量反流程度二维超声：显示二尖瓣结构的形态特征，有助明确病因心室造影第28页/共62页辅助检查X线：急性者-肺淤血征慢性者—左房左室增大，晚期肺淤血征心电图：慢性重度二尖瓣关闭不全见左房增大第29页/共62页诊断二尖瓣关闭不全慢性

心前区典型杂音左房左室增大的证据超声心动图检查可确诊急性

突然出现呼吸困难心尖区出现收缩期杂音，

X线心影不大，肺淤血明显有病因可寻第30页/共62页鉴别诊断二尖瓣关闭不全心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别：三尖瓣关闭不全室间隔缺损胸骨左缘喷射性杂音第31页/共62页并发症二尖瓣关闭不全心房颤动：较MS少见感染性心内膜炎：较MS多见体循环栓塞心力衰竭第32页/共62页

治疗二尖瓣关闭不全急性：内科治疗：

应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会外科治疗：根本措施第33页/共62页

治疗二尖瓣关闭不全慢性内科治疗：无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访预防感染、风湿热治疗房颤、预防血栓拴塞改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄外科治疗：人工瓣膜置换术二尖瓣修复术第34页/共62页

主动脉瓣狭窄AorticStenosis第35页/共62页病因和病理

AS风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变先天畸形：二叶畸形等老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄其他第36页/共62页第37页/共62页病理生理AS瓣口≤1cm2,左室收缩压升高，跨瓣压差显著左心室代偿肥厚左室舒张末压增加，左房肥厚晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭严重AS引起心肌缺血第38页/共62页

症状AS出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差呼吸困难：

劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿心绞痛：

心肌缺血、冠脉开口阻塞、合并冠心病晕厥：

运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少心律失常第39页/共62页

体征

AS抬举性心尖搏动S1正常A2减弱或消失S4主动脉喷射音杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型收缩期喷射样杂音，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤细迟脉第40页/共62页

辅助检查

ASX线：主动脉型心心电图：左室肥厚伴ST-T改变传导阻滞、房颤、室性心律失常超声心动图：二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积心导管检查：

测定左心室-主动脉收缩期峰压差平均压差>50mmHg,或峰压差>70mmHg为重度狭窄第41页/共62页第42页/共62页

诊断

AS根据典型杂音不难诊断病因诊断：合并关闭不全、二尖瓣损害—风心病单纯AS：<15岁—单叶瓣畸形多见

16~65岁—先天性二叶瓣钙化多见

>65岁—退行性老年钙化性病变多见超声心动图有重要诊断价值第43页/共62页鉴别诊断

AS杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别与其他左室流出道疾病鉴别先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄肥厚梗阻性心肌病第44页/共62页并发症AS心律失常房颤—加重血流动力学紊乱传导阻滞室性心律失常猝死感染性心内膜炎体循环栓塞左心衰竭第45页/共62页

治疗

AS内科治疗无症状者随诊对症治疗心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂外科治疗重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术第46页/共62页

主动脉瓣关闭不全Aorticincompetence第47页/共62页病因和病理

AR主动脉瓣疾病风心病感染性心内膜炎先天畸形粘液样变性强直性脊柱炎主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎严重高血压或动脉粥样硬化第48页/共62页病理生理

AR左室舒张末容积增加，心搏量增加左室扩张晚期出现左心衰竭心肌缺血第49页/共62页临床表现

AR症状：心搏量增加症状晚期出现左心衰竭表现可出现心绞痛体征：脉压增加—周围血管征（+）杂音：*高调叹气样舒张期杂音

主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显*心底部收缩期喷射样杂音*Austin-Flint杂音第50页/共62页辅助检查

ARX线：心影大小正常（急），左室扩大ECG：无特异改变超声心动图：多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。主动脉造影磁共振显像第51页/共62页诊断和鉴别诊断

AR典型杂音伴周围血管征可诊断UCG可明确诊断胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的GrahamSteell杂音鉴别第52页/共62页并发症

AR感染性心内膜炎室性心律失常心力衰竭心脏性猝死第53页/共62页

治疗AR内科治疗：预防感染、改善心功能，治疗并发症外科治疗：慢性者：有症状及左心功能不全者及时行人工瓣膜置换术