心肌梗死与缺血后适应

心肌梗死与缺血后适应第1页/共49页急性心肌梗死与缺血后适应第2页/共49页急性心肌梗死后心衰急性心肌梗死后心力衰竭发生率多年维持在25%左右再灌注时间优化急诊流程再灌注损伤?第3页/共49页1955年，Sewell结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡1966年，Jennings第一次提出心肌再灌注损伤的概念，证实再灌注会引起心肌超微结构不可逆坏死，包括爆发性水肿、组织结构崩解、收缩带形成和线粒体内磷酸钙颗粒形成在心肌缺血恢复血流后，缺血心肌的损伤反而加重历

史认识就从这简单的现象开始第4页/共49页1967年，Bulkley和Hutchins发现冠脉搭桥血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死1968年，Ames率先报道脑缺血-再灌注损伤第5页/共49页以后陆续有其它器官缺血-再灌注损伤报道1972年,Flore研究肾缺血-再灌注损伤1978年,Modry报道了肺再灌注综合征1981年，Greenberg等证实猫小肠缺血3小时后再灌注时，粘膜损伤更严重以上说明再灌注损伤几乎可在每一种组织器官发生第6页/共49页缺血-再灌注损伤的发生机制自由基的作用钙超载白细胞的作用第7页/共49页心肌缺血预适应第8页/共49页心肌缺血预适应实验动物：犬对照组N=7预适应组N=5观察指标：心肌梗死面积（免疫组化）5min第9页/共49页心肌缺血预适应第10页/共49页缺血后适应缺血预适应临床应用可能性小第11页/共49页缺血后适应实验动物：犬对照组N=10预适应组N=9后适应组N=10观察指标：心肌梗死面积，组织水肿、中性粒细胞聚集

内皮细胞功能（P-selectin表达）30s第12页/共49页缺血后适应第13页/共49页缺血后适应患者数据前瞻性、多中心、随机对照、开放标签法国4家医学中心入选33名患者（女性6名男性27名）第14页/共49页缺血后适应支架植入-球囊充气1min-球囊放气1min（4次）球囊压力4-6atm

第15页/共49页缺血后适应入选标准：

>18岁

确诊STEMI接受PTCA剔除标准：

心源性休克

既往急性心肌梗死病史

侧枝循环建立（rentrope1级）

TIMI血流不能恢复2-3级

第16页/共49页缺血后适应Post-Cond成功标准：球囊释放TIMI血流0级球囊放气TIMI血流2级检测指标：肌酸激酶（CK）释放量：用于衡量心肌梗死面积ST段改变心肌染色分级：blushgrade第17页/共49页缺血后适应第18页/共49页缺血后适应第19页/共49页缺血后适应第20页/共49页缺血后适应单中心、前瞻性、随机对照研究118名STEMI患者入选第21页/共49页缺血后适应球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次）球囊压力4-6atm

3月后行心脏MRI，测量心肌梗死面积stentingBallon

inflate第22页/共49页缺血后适应入选标准：

>18岁的STEMI患者（发病12h内，为贴合临床实际，未排除发病6h以上及侧枝循环建立患者）排除标准：多支病变心源性休克完全性左束支传导阻滞既往心肌梗死病史冠脉搭桥史严重肝肾功能不全支架内血栓形成第23页/共49页缺血后适应一级终点：3月后行心脏MRI，测量心肌梗死面积二级终点：肌钙蛋白NYHA心功能分级3月后心绞痛CCS分级死亡等第24页/共49页缺血后适应第25页/共49页缺血后适应第26页/共49页缺血后适应第27页/共49页缺血后适应单中心、前瞻性、随机对照、开放标签研究79名STEMI患者入选第28页/共49页缺血后适应球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次）球囊压力4-6atm

Ballon

inflatestenting第29页/共49页缺血后适应第30页/共49页缺血后适应入选标准：

>18岁的STEMI患者，适合接受PCI治疗排除标准：

罪犯血管TIMI血流>2级

既往心肌梗死病史

存在侧枝循环（>rentrope

1级）

心源性休克、机械并发症多支血管病变第31页/共49页缺血后适应一级终点：PCI

1周后心脏MRI测量的心肌梗死面积及心肌挽救指数二级终点：PCI

6月后心脏MRI测量的的心肌梗死面积，PCI

1周及6月后心脏彩超测量的LVEF，入院当时心肌损伤标记物的峰值第32页/共49页缺血后适应第33页/共49页缺血后适应第34页/共49页缺血后适应第35页/共49页缺血后适应矛盾的结果，原因？1.球囊开启-释放间隔：1min

VS

30s2.是否剔除缺血时间>6h患者3.支架植入比例:58%

VS

83%

VS

100%4.糖尿病患者比例：20.25%

VS

17%

VS

7%第36页/共49页缺血后适应多中心、随机对照、前瞻性研究1234名STEMI患者入选随访38个月第37页/共49页缺血后适应球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次）球囊压力4-8atm

3月后行心脏MRI，测量心肌梗死面积Ballon

inflatestenting第38页/共49页缺血后适应第39页/共49页缺血后适应入选标准：>18岁STEMI患者，起病时间<12h剔除标准：孕妇不能耐受阿司匹林、P2Y12受体抑制剂、肝素、造影剂心源性休克、意识不清醒者不能接受PCI支架内血栓

出血高风险第40页/共49页缺血后适应一级终点：全因死亡，心衰导致再入院二级终点：心电图ST段回落、室壁动度指数（彩超）、心肌拯救指数（MRI）、心肌梗死面积（MRI）、LVEF（彩超及MRI）第41页/共49页缺血后适应第42页/共49页缺血后适应第43页/共49页缺血后适应第44页/共49页缺血后适应第45页/共49页缺血后适应CMRresults第