心房颤动的治疗决策田军

心房颤动的治疗决策田军第1页/共52页心房颤动的治疗决策第2页/共52页房颤的分类新发现的房颤阵发性房颤1，3（能自行终止）持续性房颤3（不能自行终止，≥

7天）永久性房颤2房颤的“3P”分类Paroxysmal

AFPersistent

AFPermanent

AF1持续时间<7天，绝大多数<24小时2复律无效或无指征3阵发性及持续性房颤均可复发第3页/共52页病理生理机制—

对心肌和血流动力学的影响心房颤动心房同步机械收缩功能丧失不规律的心室反应快速心室率冠状动脉血流受损心输出量降低二尖瓣返流加重心肌扩张性改变心肌缺血加重心力衰竭第4页/共52页快速房颤与心功能不全房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病

快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失第5页/共52页病理生理机制—血栓栓塞血栓形成的病生理机制：房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达3－4周。因此临床上的栓塞事件80％发生在头3天，几乎所有均在10天之内。经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失有关。第6页/共52页房颤的治疗原则AF治疗的目的控制心率预防血栓栓塞控制节律药物及非药物治疗的选择控制室率，主要是药物，非药物治疗手段有限在控制节律方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治疗，多用于孤立性AF。手术治疗AF仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行不管使用什么方法，抗凝治疗的选择应针对中风的风险评估，而非窦律的维持第7页/共52页控制心室率第8页/共52页控制室率？控制节律？

临床试验的答案试验例数卒中/栓塞死亡室率控制节律控制室率控制节律控制AFFIRM406088/2027(43.4%)93/2033(45.7%)310/2027(15.3%)356/2033(17.5%)RACE（2002）5227/256(2.7%)16/266(6%)18/256(7%)18/266(6.8%)PIAF（2002）2520/12502/127(1.6%)2/125(1.6%)2/127(1.6%)STAF（2002）2002/100(2%)5/100(5%)8/100(8%)4/100(4%)HOTCAFÉ（2004）2051/101(0.99%)3/104(2.88%)1/101(0.99%)3/104(2.88%)第9页/共52页AFFIRM试验平均随访3.5年4060例房颤患者（至少合并一项血栓栓塞事件的危险因素）

维持窦律组

控制心室率组

窦律维持率60％

心室率成功控制率80％23.8％

全因死亡率（P=NS)21.3％7.1％

缺血性脑卒中率（P=NS)

5.5％

两组患者的生活质量、心功能指标差异均无显著性第10页/共52页2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动治疗的建议处理应集中于心室率的控制或转复血流动力学不稳定房颤持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗第11页/共52页房颤时的室率控制标准：休息时在60～80次/分中度活动后90～115次/分途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学非药物：调节房室结传导的起搏治疗房室结消融和永久性起搏器植入第12页/共52页药物控制心室率——静脉用药药物推荐强度证据级别主要副作用无旁道时的心率控制β阻滞剂钙拮抗剂I类I类CB↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘↓BP,传导阻滞↓HR,HF,有旁道时的心率控制胺碘酮IIa类C

↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用合并心力衰竭洋地黄类胺碘酮I类IIa类BC地高辛中毒，传导阻滞，↓HR同上第13页/共52页药物控制心室率——口服用药药物推荐强度证据级别主要副作用室率控制倍他乐克I类C↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘心得安I类C↓BP,传导阻滞↓HR,HF,哮喘硫氮卓酮I类B↓BP,传导阻滞,HF维拉帕米I类B↓BP,传导阻滞,HF,地高辛相互作用合并心衰无旁道洋地黄类I类C地高辛中毒，传导阻滞，↓HR胺碘酮IIb类C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，视神经炎，角膜色素沉着，窦缓，华法林相互作用第14页/共52页药物控制心室率合并WPW时的室率控制禁用静脉注射洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律血流动力学尚稳定者，可采用I类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注射维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和β-受体阻滞剂第15页/共52页控制室率指南治疗建议（1）Ⅰ类：

1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（B）

2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用（B）

3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B）

4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（B）

5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（C）第16页/共52页控制室率指南治疗建议（2）IIa类：

1、地高辛与一种受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（

B）

2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率（B）

3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁忌的患者的心室率（C）

4、对于有旁路的房颤患者如无需电转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特（C）第17页/共52页控制室率指南治疗建议（3）IIb类：

1、在单独使用或合用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮（C）

2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺（C）

3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消融房室结（C）第18页/共52页控制室率指南治疗建议（4）III类：

1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B）

2、未用药物治疗的房颤进行导管消融（C）

3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化（C）

4、房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂不推荐（C）第19页/共52页预防血栓栓塞第20页/共52页房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA发作病史2.5糖尿病1.7高血压1.6心力衰竭1.4高龄(连续,每十年)1.4第21页/共52页指南关于抗凝治疗的建议（1）I类推荐（1）除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A）抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A）如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂量，以使INR值达到2－3。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者（A）第22页/共52页指南关于抗凝治疗的建议（2）I类推荐（2）合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（A）在起始治疗阶段至少每周测定一次INR，抗凝稳定后每月一次（A）阿司匹林（每日81－325mg）替代维生素K拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）第23页/共52页指南关于抗凝治疗的建议（3）I类推荐（3）对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体的种类，至少应保持INR在2.5以上（B）对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（C）IIa类推荐（1）对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好：年龄超过75岁、高血压、左室收缩功能受损以及糖尿病（A）第24页/共52页指南关于抗凝治疗的建议（4）IIa类推荐（2）对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的：年龄65－74岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量发生出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好（B）对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选择抗凝治疗的原则是相同的（B）对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代是合理的（C）在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（C）第25页/共52页指南关于抗凝治疗的建议（5）IIb类推荐（1）对于75岁及以上的老年人出血的风险增加,如果没有抗凝禁忌症,以及对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（INR维持在2－3）的患者，可以考虑降低INR目标值（1.6－2.5）来进行缺血性中风和体循环栓塞的一级预防（C）对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效果并不明确（C）房颤的患者PCI或CABG术后，低剂量阿司匹林（100mg/天以下）和／或氯比格雷（75mg/天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件，但是这种方法尚未充分评价，特别是与出血风险增加相关（C）第26页/共52页指南关于抗凝治疗的建议（6）IIb类推荐（2）对于进行PCI的患者，为了防止穿刺部位出血，可以临时停止口服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到INR达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用阿司匹林，然而维持治疗应考虑氯比格雷（75mg/天）合并华法林（INR维持在2－3）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用1个月，紫杉醇－洗脱支架应用3个月，雷霉素支架需要用6个月，对于部分选择性病人则需要12个月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量阿司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（C）第27页/共52页指南关于抗凝治疗的建议（7）IIb类推荐（3）对于年龄低于60岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患者（孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞的风险很低，使用阿司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的相关性并不明确（C）房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（INR2－3）发生缺血性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可以考虑增加抗凝强度，使INR的目标值达到3.0-3.5（C）III类推荐对于年龄低于60岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或其他血栓危险因素的患者，不推荐长期使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（C）第28页/共52页ACTIVE-A:风险和效益1000个患者治疗3年可预防—28个卒中(17个致命或致残的)—6个心肌梗死以20个非卒中大出血（其中3个是致命的）为代价第29页/共52页心房颤动的转复第30页/共52页药物转复房颤药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物

多非利特口服ⅠA

氟卡胺口服ⅠA

依布利特静脉ⅠA

普罗帕酮口服、静脉ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA疗效较差的药物

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

双异丙吡胺静脉ⅡbB

奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物

地高辛口服、静脉ⅢA

索他洛尔口服、静脉ⅢA发作7天内的房颤药物转复第31页/共52页药物转复

药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物

多非利特口服ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA

依布利特静脉ⅡaA疗效较差的药物

双异丙吡胺静脉ⅡbB

氟卡胺口服ⅡbB

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

普罗帕酮口服、静脉ⅡbB

奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物

索他洛尔口服、静脉ⅢA

地高辛口服、静脉ⅢC发作7天以上的药物转复第32页/共52页已证实有效的药物推荐用药方法药物给药途径药物方法潜在副作用胺碘酮Amiodarone口服住院病人：每日1.2-1.8g，分次服用，直至总量10g，然后每天200-400mg维持，或30mg/kg一次服药。门诊病人：每天600-800mg，分次服用，直至总量10g，然后每日200-400mg维持。低血压、心动过缓、QT延长、尖端扭转型室速（少见）、胃肠道不适、便秘、静脉炎（静脉用药时)静脉给药5-7mg/kg，持续30-60分钟，然后每日1.2-1.8g持续静脉用药；或者分次口服，直至总量10g，然后每日200-400mg维持。氟卡胺flecainide口服200-300mg低血压、快速传导性房扑静脉给药1.5-3.0mg/kg，持续10-20分钟伊布利特Ibutilide静脉给药1mg，持续时间10分钟以上，必要时再给1mgQT延长、尖端扭转型室速普罗帕酮Propafenone口服600mg低血压、快速传导性房扑静脉给药1.5-2.0mg/kg，持续10-20分钟奎尼丁Quinidine口服0.75-1.5g，6-12小时内分次服用，通常与减慢心率的药物合用QT延长、尖端扭转型室速、胃肠道不适、低血压第33页/共52页急性心衰时的药物复律应避免使用I类抗心律失常药物，特别是EF下降合并QRS增宽时多非利特是一种新型有希望的药物，有用于心衰患者的报道，但还需要进一步评价β－阻滞剂可用于可耐受的患者。是否可用于急性心衰目前存在争论胺碘酮是唯一在指南中推荐用于急性心衰的抗心律失常药

——急性心衰时药物转复的理念：安全性重于疗效第34页/共52页急性心衰伴房颤时胺碘酮的应用与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物

——《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》第35页/共52页房颤药物复律治疗建议（1）I类推荐氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤的药物复律。(A)IIa类推荐应用胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择。(A)如果没有窦房结、房室结功能异常、束支阻滞、Brugada综合症、器质性心脏病，QT间期延长,并且证明应用安全的情况下,顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续房颤。在房扑发生时,开始抗心律失常治疗前，应该给予β受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂阻止房室结的快速传导。(C)对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人，应用胺碘酮是有益的。(C)第36页/共52页房颤药物复律治疗建议（2）IIb类推荐奎尼丁、普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律，但它们的疗效未被确定。(C)III类推荐应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律可以有害，不推荐使用。(A)奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外进行房颤复律。(B)第37页/共52页直流电复律直流电转复AF是在麻醉状态下实行的同步复律方式；推荐以单相波200J为起始能量，双相波也同样推荐200J。电转复AF的即刻成功率在70－99％（与患者AF持续的时间长短有关）。植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律；放电后可能导致起搏阈值的改变，因此应重新检测起搏器，根据需要调整参数。电复律的风险：主要是血栓栓塞（发生率约为1－7％）和心律失常。第38页/共52页直流电复律治疗建议（1）I类推荐1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立即给予R波同步直流电复律。(C)2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B)3.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C)第39页/共52页直流电复律治疗建议（2）IIa类推荐1.直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人的长期治疗策略的一部分。(B)2.在决定是否反复的心脏复律来治疗复发房颤和房颤症状时，应该合理考虑病人的选择。(C)III类推荐1.尽管预防性应用抗心律失常药物，电复律后还是复发房颤，且房颤之间的窦性心律间期很短，不推荐频繁的反复电复律。(C)2.有洋地黄中毒或者低血钾的病人电复律是禁忌症。(C)第40页/共52页电转复前抗心律失常药物的应用电转复后AF的复发：几乎所有AF复发均发生在转复后一个月内；电转复AF失败或立即复发者约占25％，2周内复发占几乎同样的比例。电转复前抗心律失常药物应用的主要目的是增加成功率和预防AF的复发，所以多用于电转复失败、AF立即复发或短时间内复发（如2周内）的患者。抗心律失常药物一般在第二次电转复前使用，特别是对于那些早期复发病人；但是反复电复律应在仔细选择病人的基础上进行。随机对照研究显示，依布利特在转复前应用可增加成功率，尤其是第一次电转复失败者第41页/共52页电复律前用药治疗建议IIa类推荐1.使用胺碘酮、氟卡胺、伊布利特、普罗帕酮、索他洛尔作预处理可以增加直流电复律的成功率并且减少房颤的再发。(B)2.对于成功转复后房颤复发，应用预防的抗心律失常药物后重复电复律可以有效。(C)IIb类推荐1.持续性房颤的病人可以考虑应用β-阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多非利特、普鲁卡因胺、维拉帕米，但这些药物增加电转复成功率和阻止房颤再发的疗效还未确定。(C)2.对于没有心脏疾病的病人，院外开始抗心律失常药物的应用可增加电转复成功率。(C)3.对于有某些心脏疾病的病人，药物的安全性一旦被证实，院外开始抗心律失常药物的应用可增加电转复成功率。(C)第42页/共52页房颤转复预防血栓栓塞病例对照研究证实，转复AF血栓栓塞的发生率约为1－5％；转复前3周和后4周给与抗凝（INR2.0-3.0）可使其危险性降低至1％左右。经食道超声（TEE）对于判断LAA有无血栓的作