鼠疫诊断与治疗

鼠疫的诊断与治疗2006.11第一页，共92页。

鼠疫是一种发病急、病程短、传染性强、病死率高的烈性传染病，《中华人民共和国传染病防治法》把鼠疫列为甲类1号传染病，进行重点防治。第二页，共92页。

由于鼠疫自然源地的广泛存在和逐渐活跃，随时可能发生人间鼠疫。因此，必须作好应对鼠疫突发事件的各种准备，一旦发生人间鼠疫，能够早发现、早报告、早隔离、早治疗。为了达到“四早”要求，各级医疗卫生和疾控人员必须熟悉和掌握鼠疫防治的基本知识以及鼠疫临床诊断和治疗。第三页，共92页。鼠疫的诊断与治疗

一、病原学

二、感染途径

三、病理改变

四、临床表现

五、诊断

六、鉴别诊断

七、鼠疫的治疗

八、出院标准第四页，共92页。一、病原学

引起鼠疫的病原体是鼠疫菌，在细菌分类学上属肠杆菌科，耶尔森氏菌属。典型的鼠疫菌为两端钝圆、两极浓染的椭圆形小杆菌，菌体长1-2微米，宽0.5-0.7微米，有荚膜，无芽胞，无鞭毛，革兰氏染色阴性。第五页，共92页。二、感染途径

1、媒介昆虫的叮咬2、直接接触感染3、呼吸道感染4、胃肠道感染5、眼结膜感染第六页，共92页。1、跳蚤叮咬人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤为世界性广布种，主要寄生于家栖鼠类，人被叮咬后多引起淋巴结感染肿大及全身病症，称为腺鼠疫。此外还有100多种蚤类具有传播鼠疫的作用，如方形黄鼠蚤蒙古亚种、二齿新蚤、长须山蚤、斧形盖蚤、人蚤、光亮额蚤、同型客蚤、缓慢细蚤、方叶栉眼蚤等。第七页，共92页。2、直接接触人类通过猎捕、剥皮、宰杀及食肉等方式直接接触染疫动物时，也极易感染鼠疫。细菌可以通过手部伤口进入人体内，经淋巴管或血液引起腺鼠疫或败血型鼠疫。这种直接接触感染甚至可以通过非常细小的伤口来完成，如手指的倒刺等。旱獭疫源地人间鼠疫多由直接接触染疫动物而感染，特别是猎捕、剥食旱獭，剥食病死绵羊等感染。我省绝大部分人间鼠疫病例都是由于猎捕和剥食旱獭引起的，因此，猎獭活动应视为重要的流行病学线索。第八页，共92页。3、飞沫传播腺鼠疫及其它型鼠疫由于治疗不当发展为继发性肺鼠疫时，呼吸道分泌物中会含有大量鼠疫菌，病人在呼吸、咳嗽时便排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，这种细菌悬浮物极易感染他人，造成人间肺鼠疫暴发。肺鼠疫有极强的传染性，病情十分凶险，这就是为什么《传染病防治法》将鼠疫规定为甲类传染病的原因。如果接触肺部感染鼠疫的动物，如感染鼠疫的狗等，也可直接感染肺鼠疫。第九页，共92页。4、经消化道传播主要是由于食用未经煮熟的染疫动物肉类引起。虽然有试验证明进入胃内的鼠疫菌可以被胃酸杀死，但几次鼠疫流行过程中均从病人粪便中分离出鼠疫菌，这些病人表现出不能用败血症等进行解释的消化道症状，如腹痛、腹泻、脓血便等。因此，经消化道传播的可能性也应引起重视。第十页，共92页。5、眼结膜感染用带有鼠疫菌的双手揉搓眼睛时，可发生眼鼠疫。鼠疫实验室工作人员在防护不当或操作不规范的情况下，除了可以通过其它途径感染鼠疫外，也可因菌液溅入眼内感染鼠疫。第十一页，共92页。三、病理改变

基本病理改变为出血性坏死性炎症。

第十二页，共92页。淋巴腺的病理改变以渗出、出血、坏死为特征，炎症波及腺周组织，并与周围组织愈着，形成大的肿块。淋巴结的皮、髓质正常分界遭到破坏，髓质淋巴细胞坏死，腺体及周围组织内有大量鼠疫菌。第十三页，共92页。肝、脾充血肿大，可见大小不等的坏死灶，内有鼠疫菌团块，肝细胞混浊肿胀、脂肪性变。心脏内外膜有点状出血，心肌有浊肿和脂肪性变。由于鼠疫菌毒素的作用，病人多因心衰而死亡，故心脏常停止于舒张期。由于鼠疫菌纤溶蛋白酶的作用，尸解时心血多不凝固。第十四页，共92页。肺脏的病理改变因病程长短而不同。短者仅为肺炎的初期改变，即充血及炎性细胞浸润，随着病程的进展，肺叶常常出现大小不等的实变区，肺脏广泛出血并伴有坏死灶，肺泡内、支气管及血管内含有大量鼠疫菌，胸膜腔内有浆液血性渗出物。由于肺脏严重明显充血水肿，病解时肺脏表面常见肋骨压痕。第十五页，共92页。四、临床表现1、临床分型腺鼠疫肺鼠疫败血型鼠疫皮肤鼠疫脑膜型鼠疫肠鼠疫眼鼠疫鼠疫咽炎（扁桃腺鼠疫）隐性鼠疫（轻型鼠疫）第十六页，共92页。2、潜伏期一般1—6日，多为2—3日，腺鼠疫及皮肤鼠疫的潜伏期较长，约2—8日，通常为3—5日。原发性肺鼠疫和原发性败血型鼠疫潜伏期较短，约1—3日，接受预防接种者潜伏期较长。当机体抵抗力极低，细菌毒力特强或感染严重者，潜伏期可缩短至数小时。第十七页，共92页。3、各型鼠疫的共同表现

鼠疫作为一种烈性传染病，临床上以发病急剧、进展迅速、疼痛显著、病死率高为其特点。主要表现为严重的中毒症状，而各种体征并不明显（症状与体症不一致）。第十八页，共92页。各型鼠疫的共同表现

突然发病，恶寒战栗，体温迅速升高至38℃以上，剧烈头痛，恶心呕吐，呼吸急促，心率增快。重症患者早期即出现表情淡漠、意识模糊，狂躁谵妄、步态蹒跚如酒醉样甚至昏迷等神经系统症状。患者颜面潮红或苍白，有时发绀，表情痛苦，惊恐不安，结膜充血，出现所谓“鼠疫颜貌”。血常规白细胞计数增高（10～30x109/L）。第十九页，共92页。4、各型鼠疫特有的表现

腺鼠疫

淋巴腺炎常发生在起病同时或稍后，部位多在腹股沟和腋下，受染淋巴结呈卵圆形肿胀，大小在在1—10cm之间，局部皮肤隆起，张力增大或出现红斑。由于疼痛剧烈，迫使患者采取特殊体位以避免引起疼痛的刺激。触痛十分明显，局部皮肤发热，皮下可触到一至数个坚硬而无滑动的肿块。第二十页，共92页。肺鼠疫

为最严重的一型，病死率高，流行病学意义最大。分原发性和继发性两种。原发性肺鼠疫发病急骤，来势凶猛，有报道与患者接触后可当天发病并于当天死亡，抗菌素治疗迟于发病后20小时以上时死亡几不能幸免。除具严重的鼠疫一般症状外，同时出现咳嗽、胸痛、痰中带血以及咳血等。早期即有精神抑郁、谵妄狂躁等神经系统中毒症状。第二十一页，共92页。继发性肺鼠疫常常是淋巴腺鼠疫血行播散的结果。患者在原有症状的基础上，病情突然加剧，出现连续性咳嗽，继而表现肺鼠疫的全部症状。病人心慌气短，呼吸困难，进一步发展则导致呼吸衰竭，颜面及四肢皮肤发绀甚至全身呈紫褐色，痰中带有大量鼠疫菌。第二十二页，共92页。

败血型鼠疫原发性败血型鼠疫是鼠疫菌直接侵入血液，并在血液内大量繁殖引起的全身性感染。细菌经血循环进入各器官组织形成多发性感染灶，并释放大量毒素，使患者很快进入重症中毒状态。多数病人起病时即表现为感染性休克的症状，病死率高达100%。第二十三页，共92页。继发性败血型鼠疫多由腺鼠疫发展而来，主要表现为全身症状加重，但较原发性者病情为缓，预后也较好。第二十四页，共92页。肺鼠疫第二十五页，共92页。第二十六页，共92页。第二十七页，共92页。第二十八页，共92页。第二十九页，共92页。第三十页，共92页。第三十一页，共92页。第三十二页，共92页。第三十三页，共92页。第三十四页，共92页。第三十五页，共92页。第三十六页，共92页。第三十七页，共92页。败血型鼠疫患者第三十八页，共92页。鼠疫尸体第三十九页，共92页。

败血型鼠疫第四十页，共92页。颈淋巴腺鼠疫第四十一页，共92页。颈淋巴腺鼠疫第四十二页，共92页。左腋下淋巴腺鼠疫第四十三页，共92页。左腋下淋巴腺鼠疫第四十四页，共92页。腋下淋巴腺鼠疫第四十五页，共92页。腋下淋巴腺鼠疫第四十六页，共92页。股淋巴结鼠疫第四十七页，共92页。股淋巴结鼠疫第四十八页，共92页。股淋巴结鼠疫（化脓）第四十九页，共92页。股淋巴结鼠疫第五十页，共92页。腹股沟淋巴结鼠疫

第五十一页，共92页。腹股沟淋巴结鼠疫第五十二页，共92页。皮肤鼠疫第五十三页，共92页。颈淋巴腺鼠疫第五十四页，共92页。五、诊断鼠疫的早期发现，尤其是首发病例的发现和确诊，具有极其重要的意义，这不仅是因为要及时抢救病人，更重要的是迅速控制流行，尽快扑灭疫情。第五十五页，共92页。鼠疫的诊断必须根据流行病学、临床表现、细菌学血清学综合判断第五十六页，共92页。1、流行病学分析

发病前10天内曾否去过鼠疫疫区。曾否与鼠疫病人或尸体接触有无剥食或猎捕啮齿类及其它动物有无被跳蚤叮咬的可能发病当时是否为当地鼠疫流行季节当地曾否发现病死啮齿类或其它动物当地是否有鼠疫自然疫源地存在是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品第五十七页，共92页。2、临床诊断

各级医疗卫生人员必须熟悉和掌握鼠疫的各种临床表现，保持高度警惕性。在疫区流行季节，遇到类似病人应首先怀疑鼠疫，然后进一步检查确诊。流行病学+临床表现=疑似鼠疫立即上报上级主管部门并采取初步隔离等措施。第五十八页，共92页。各型鼠疫的诊断要点腺鼠疫—急性淋巴腺炎，肿胀、剧烈疼痛并出现强迫体位。肺鼠疫—咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。败血型鼠疫—出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。第五十九页，共92页。

肠鼠疫—血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克候症群。

皮肤鼠疫—皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水疱，周边呈灰黑色，基底坚硬，水疱破溃后，创面也呈灰黑色。

脑膜型鼠疫—昏睡，颈部强直、谵语妄动、脑压增高、脑脊液混浊。第六十页，共92页。3、细菌学诊断涂片镜检、细菌培养、噬菌体试验动物接种四步检验第六十一页，共92页。疑似鼠疫病人的取材：

应在服用抗菌药物前取材；不论何型鼠疫，都应采取静脉血3-5ml腺鼠疫：肿大淋巴结抽出液肺鼠疫：痰液，咽喉分泌物败血型鼠疫：静脉血3—5ml

第六十二页，共92页。疑似鼠疫尸体的取材疑似鼠疫尸体必须进行尸体解剖，观察病理变化，采取可检材料进行细菌学和血清学诊断。以无菌程序采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改变的淋巴结等，分别置于灭菌平皿或试管内保存。尸体有腐败迹象时，必须取长骨材料。第六十三页，共92页。4、血清学诊断

间接血凝试验（IHA）对各型疑似鼠疫患者均可采血两次（患病初期和恢复期，间隔10天），经血凝抑制试验阴性，试管法血凝滴度在1:20（++）以上为血凝阳性标准。双份血清滴度在4倍以上升高时，即使细菌学检验阴性，也可确诊为鼠疫。第六十四页，共92页。反相间接血凝试验（RIHA）早期诊断1:100以上为阳性结果收到检材后24小时之内报告结果做出疑似鼠疫报告。第六十五页，共92页。鼠疫的综合判断

流行病学临床表现细菌学血清学诊断

IHA

RIHA+++++确诊+++--确诊++--+确诊++---疑似++-4倍↑-确诊--+--确诊+--1：40↑隐性++-1：40↑追溯

第六十六页，共92页。六、鼠疫的鉴别诊断（一）腺鼠疫的鉴别诊断1、急性淋巴腺炎2、腺型土拉弗氏菌病3、梅毒4、性病性淋巴肉芽肿5、传染性单核细胞增多症第六十七页，共92页。1．腺鼠疫与急性淋巴腺炎的鉴别1、一般均有原发感染灶或伤口。2、常伴有淋巴管炎。3、无腺周围炎，不与皮肤粘连。4、腺肿较软，容易化脓。5、腺肿小，肿大速度慢。6、疼痛轻微。7、全身反应轻。1、找不到明显伤口或蚤咬痕。2、无淋巴管炎。3、均有腺周炎，与周围组织粘连固着。4、腺肿质硬，很少化脓。5、鸡蛋样大，速度快。6、疼痛剧烈，强迫体位。7、全身反应重。第六十八页，共92页。2.腺鼠疫与腺型土拉弗氏菌病的鉴别由土拉弗氏菌感染而引起，主要是与啮齿动物直接接触或食用了被污染的水和食物而感染。发病突然，临床上主要特点为高热，头痛剧烈，淋巴结肿大，但全身症状轻，意识清楚，腺肿轮廓明显，大部分无腺周炎，局部皮肤出现丘疹，继而发生溃疡。腺肿疼痛轻微，常累及腋窝、前臂、锁骨上淋巴结，淋巴穿刺液可查到土拉弗氏杆菌。第六十九页，共92页。3.梅毒一般患者均能询问出不洁性接触史，淋巴腺炎主要见于梅毒的初期与二期，腹股沟发生无痛性淋巴结肿大，具有一定的硬度，与周围组织无粘连，表面皮肤不破溃。血清学检查USR及TPHA阳性。第七十页，共92页。4．钩端螺旋体病本病多发生在夏秋季，主要为腹股沟淋巴结肿大，其次为腋窝淋巴结，亦见有全身淋巴结肿大，腺肿多伴有轻微压痛。第七十一页，共92页。5．传染性单核细胞增多症是EB病毒所致的急性传染病，其临床特征为发热、咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大及皮疹等。淋巴结肿大以颈部为主，全身淋巴结常可累及，大小约0.5-4cm，坚硬、轻压痛，不化脓。腺肿消退较慢，常需数周至数月。嗜异性凝集反应(PBD)多为阳性。第七十二页，共92页。（二）肺鼠疫的鉴别诊断

1、细菌性肺炎2、肺炭疽3、粟粒性肺结核4、高原肺水肿5、SARS

第七十三页，共92页。1．细菌性肺炎

包括肺炎球菌肺炎和葡萄球菌肺炎等。突然起病，多以寒战开始，继而高热，呈稽留热型。咳嗽、胸痛，初为干咳，渐呈黏液脓性，可混有不等量血液或呈铁锈色痰，在疫区流行季节很容易联想到肺鼠疫。但细菌性肺炎全身中毒症状一般较轻，X线检查可见整个肺叶或肺段的实变阴影，血常规检查白细胞增多，核左移，有中毒性颗粒。检痰可查到肺炎双球菌及葡萄球菌。第七十四页，共92页。2．肺炭疽牛、马、羊、骆驼等畜类是炭疽病的主要传染源，人类肺炭疽主要是由于吸入混有炭疽杆菌芽胞的飞沫或尘埃而感染。发病急剧，寒战、高热、咳嗽、胸痛，咳混血粘痰。患者多因呼吸循环衰竭而于2-3日内死亡，与肺鼠疫极为相似。流行病学和病原学检查对鉴别诊断具有重要意义，患者多有从事畜产品加工的职业史或接触病畜及其皮毛的历史，痰中可检出炭疽杆菌。第七十五页，共92页。3．粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核是急性血行播散性肺结核的典型表现，一般起病急，有全身中毒症状，高热、咳嗽、痰中带血或咯血，伴乏力、盗汗、嗜睡等结核中毒症状。因多由肺内或肺外的结核灶发展而来，病史中往往有结核的一般表现。OT试验有助于诊断，痰中检出结核菌即可确诊。第七十六页，共92页。4．传染性非典型肺炎（SARS）是由一种新的冠状病毒引起的具有较强传染性、可累及多个脏器和系统的特殊肺炎。一般起病急，多以发热为首发症状，体温可达38℃以上，以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸系统症状为主要表现。物理检查肺部体征多不明显，部分可闻及少许湿啰音，与明显的呼吸困难表现不成比例。X线胸片肺部片状阴影在发病第2天即可出现，进展迅速。单纯依靠临床表现在发病初期与肺鼠疫不易区分，但肺鼠疫全身中毒症状更重。主要根据流行病学、病原学及血清学进行确诊，其流行季节主要在冬、春季，血常规检查白细胞一般正常或偏低。第七十七页，共92页。5．高原性肺水肿此病发生在初次进入高原或由平原重返高原后24～48h内，海拔3000m～3500m的高度以上发病，一般有头痛、头昏、呼吸困难、心跳加快、食欲减退、恶心、呕吐，突然发生剧烈头痛、气喘、胸闷、胸痛、咳嗽、咳泡沫样血痰等，个别严重者自口鼻涌出多量血色泡沫痰，神志不清，早期体温无明显增高，口唇及指甲发钳，双肺呼吸音减低，布满湿罗音。X线检查显示双肺野有密度较淡、边缘不清的云絮状阴影。急性高原肺水肿，一般认为系2个基本条件，3个诱因而发生。2个基本条件即海拔高度和高原适应不全。3个诱因即寒冷、劳累和呼吸道感染。第七十八页，共92页。（三）败血型鼠疫的鉴别诊断

1、感染性休克2、各种败血症3、伤寒4、布鲁氏菌病第七十九页，共92页。1．其它细菌引起的败血症

凡是致病菌或条件致病菌都可以引起败血症。革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧性致病菌以及部分真菌等所引起的败血症与鼠疫败血症极为相似，表现为起病急骤，常有寒战及高热，头痛、多汗、烦躁不安、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者可出现中毒性脑病及休克。鉴别诊断主要依靠流行病学、细菌学及血清学检验结果。第八十页，共92页。2．伤寒一般发病缓慢，体温呈梯形升高到39℃以上，但脉搏相对缓慢。白细胞计数一般不增高，有时反而减少，发病3～7天时，皮肤有玫瑰样疹，有草莓舌。败血型鼠疫发病急，体温高，脉搏细速无力，每分钟120次以上，皮肤有出血点。化验检查：病人血液中可培养出伤寒杆菌，血清学检查肥达氏反应阳性。第八十一页，共92页。3．布鲁氏菌病

布鲁氏菌病也是一种人畜共患的全身性传染病，人类主要通过染菌的饮食、牛奶或接触病畜及其分泌物而感染。急性期可有发冷发热、四肢关节疼痛等与鼠疫相似的症状，但仔细鉴别二者不难区分。布病患者热型呈波状热，发热期间常有多汗，全身中毒症状不明显，大关节常呈游走性疼痛，男性患者可发生睾丸炎，女性患者可发生卵巢炎。血象检查，白细胞总数正常或偏低，布鲁氏菌凝集试验阳性，血培养可获得病原菌。第八十二页，共92页。（四）、皮肤鼠疫与皮肤炭疽的鉴别诊断二者均有皮肤溃烂的病变，但皮肤炭疽局部无疼痛，水肿较重，知觉迟钝或消失，皮肤鼠疫局部疼痛剧烈，水肿较轻。炭疽性痈多发于皮肤的暴露部分，溃疡中心为炭黑色，鼠疫性痈多在掩蔽部位，溃疡中心稍黑。皮肤炭疽多因直接或间接接触动物或动物皮毛而感染，皮肤鼠疫则有接触病、死啮齿动物或被跳蚤叮咬的历史，局部细菌检菌有助于诊断。

第八十三页，共92页。七、鼠疫的治疗

1、治疗原则及时治疗，减少死亡。正确用药，提高疗效。精心护理，促进康复。消毒隔离，防止传播。第八十四页，共92页。2、一般治疗