雾化吸入疗法在呼吸疾病中应用

12345吸入疗法的发展历程雾化吸入的现状和优势布地奈德的药理学优势指南对布地奈德的推荐目录雾化吸入装置的使用第一页，共37页。吸入疗法吸入疗法是指将药物制成气溶胶形式，通过呼吸道吸入治疗疾病的一种方法。所谓气溶胶就是微小的液体或固体微粒悬浮于空气中,液体微粒气溶胶也称为“雾”，固体微粒气溶胶又称为“尘”或“烟”。愈森洋.国外医学呼吸系统分册.1993;13(1):6-9.第二页，共37页。气溶胶吸入疗法的发展历程DolovichB,etal.Chest.2005;127(1)335-371.压缩空气雾化器，是临床常见的气溶胶装置。19世纪至19561960超声雾化器诞生，利用高频声能将液体烟雾化1971首个干粉吸入器（DPI）出现，称为“Spinhaler”,用于色甘酸钠的雾化吸入。19世纪70年代末期发明了open-tubespacerdevices，应用于MDI。1987年蒙特利尔议定书规定，逐步停止在所有MDI中使用氯氟化碳作为推进剂。19世纪90年代MDI以氢氟烷烃作为推进剂。1955年加压型定量吸入器（MDI）诞生至今吸入装置有多样化的发展。第三页，共37页。气溶胶装置的分类雾化器：分为射流式雾化器、滤网式雾化器和超声波式雾化器。定量吸入器（MDI)：将药物和合适的抛射剂装于耐压密闭容器中，按压特制阀门系统时借助抛射剂的压力使药物从喷嘴中喷出。干粉吸入器：利用动力装置或患者的吸入气流将定量药物粉末雾化后投送到肺部的一种给药装置。尹德锋,熊瑛.国际呼吸杂志.2013;33(14);1110-1114.第四页，共37页。雾化种类工作原理网式雾化器超声波雾化器射流雾化器利用微小的超声波振动和网式喷雾头构造来喷雾通过振子振动产生雾化气流振子长时间工作会发热，影响药液药性通过压缩空气击打药液产生雾化颗粒气流超声雾化器雾化器的分类及工作原理申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.第五页，共37页。6雾化器种类的特点主要根据喷雾原理分为两种。世界上主流的是射流式雾化器。射流式1超声式1工作原理通过压缩空气击打药液产生雾化颗粒压缩机方式:通过振子振动产生雾化气流性能比较雾量小，雾化颗粒小。残液量0.7ml以下（避免儿童呛咳）噪音大喷雾量大。雾化颗粒大。残液量较多噪音小会产生热量，不能用于药性随温度变化的药物适应性适用小儿科，呼吸科等治疗哮喘、慢阻肺等下呼吸道疾患。耳鼻喉科等用于化痰等需要大量吸入的场合。申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.第六页，共37页。选择气溶胶装置需考虑的因素DolovichB,etal.Chest.2005;127(1)335-371.装置/药物的可获得性；疾病状况；患者年龄和正确使用装置的能力；可用于多种药物的装置；费用和报销情况；给药时间；门诊和住院使用是否方便；医生和患者的喜好第七页，共37页。与超声雾化器相比，射流雾化器更具优势申昆玲等.临床儿科杂志.2014;6;504-511.射流雾化器减小药雾微粒，缩短雾化时间，并使患儿的依从性更好。超声雾化器超声雾化的气雾水粒密度大，有效颗粒少，并可增加气道阻力；超声雾化器的高频还可以转换成热能，可能影响激素类药物的活性。第八页，共37页。与超声雾化器相比，

射流雾化器更适合糖皮质激素的给药TerzanoC,etal.EurRevMedPharmacolSci.2001;5(2):43-51.质量中质空气流动力学直径（MMAD）2.93.75.8研究表明，射流雾化器雾粒的质量中质空气流动力学直径比超声雾化器的小（2.9、3.7、5.8）。研究表明射流雾化器比超声雾化器更适合糖皮质激素的给药。第九页，共37页。目录12345吸入疗法的发展历程雾化吸入的现状和优势布地奈德的药理学优势指南对布地奈德的推荐雾化吸入装置的使用第十页，共37页。※不使用雾化器、运用高压氧气在“雾化室”或病房进行吸入雾化治疗，目前这种方法是医院使用的主流。目前病房内的雾化治疗有“雾化治疗”的医院还很少，主要使用壁式吸氧进行雾化治疗。使用雾化器使用壁式吸氧※利用雾化器本体进行吸入治疗，主要运用在儿童医院“雾化室”。※病房也有可能使用。申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6)504-511.第十一页，共37页。“氧驱动的雾化治疗”的弊端1，危险系数高氧气如遇火星，会有爆炸的危险1。2，喷雾量不稳定氧气压力不稳定，造成喷雾量不稳定，不能100%实现目标粒子径2。基于“氧驱动雾化治疗”的弊端，雾化器成为今后医院的主流2。夏立荣.压力容器.2007;24(8):50-54.Dataonfile.第十二页，共37页。住院的患者一般为急性和病情严重患者住院门诊急诊提示病情更严重的因素何权瀛等.中华结核和呼吸杂志.2009;32(4):253-257.第十三页，共37页。GOLD2016指出，

雾化器在急性和更严重慢阻肺患者中的使用可能更具优势根据给药分类等级增加β2激动剂或抗胆碱能药物，尤其用雾化器给药，显示在慢阻肺急性期的治疗中具有主观益处，但对稳定期不是必定有用。MDI和雾化器对FEV1的作用没有显著差别，但是GOLD2016指南也指出了雾化器对于更加严重的患者是更为方便的。GOLD2016第十四页，共37页。雾化器在应用方面具有很多优势MartinAR,etal.ExpertOpiniononDrugDelivery;2015,12(6):889-900.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.使用方便传送药量大可监测呼吸和药量可用于潮式呼吸优势雾化器可在医院或家里使用1不是其他特定的单个呼吸类型，适合于哮喘急性发作或慢阻肺急性加重，更适合老人和儿童1,2。相比其他装置，传送药量大1可提高依从性1第十五页，共37页。与其他吸入方法相比，雾化吸入的优势更多DolovichB,etal.Chest.2005;127(1):335-371.小型射流雾化器定量压力气雾剂干粉吸入器不需要患者配合便携呼吸启动潮式呼吸有效节省时间需要患者的配合较少可用高剂量无需配药不需要推进剂可以进行剂量调整无污染小巧，便携不会释放氯氟化碳剂量重现性高治疗时间短能够添加氧气能和面罩一起适用一些新装置上有剂量计数器可以联用药物第十六页，共37页。雾化吸入可直达肺部，局部作用PedersenS,O'BymeP.Allergy1997;52(S39):1-34.胃肠道口腔和咽部吞入部分经肠道吸收肝脏吸入肺部肺部经肺部吸收肝脏“首过效应”失活经肠道吸收的活性药物全身浓度=A+B全身浓度第十七页，共37页。专家共识：

雾化吸入局部给药疗效好，不良反应较全身给药少申昆玲等.临床儿科杂志.2014;6;504-511.雾化给药的特点吸入治疗药量仅为全身用药量的几十分之一，由此避免或减少了全身给药可能产生的潜在不良反应雾化吸入是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄儿童局部药物浓度愈高，其疗效亦愈好药物可以直接作用于气道黏膜，局部作用强第十八页，共37页。雾化器适用年龄段广雾化给药方式年龄小容量雾化器≤2岁MDI＞5岁MDI加储雾罐＞4岁DPI≥5岁正确使用各类雾化给药装置的年龄要求1DolovichB,etal.Chest.2005;127(1)335-371.正确使用雾化器的年龄要求低至2岁以下。第十九页，共37页。雾化吸入比MDI可能在降低气道阻力方面具有优势ManthousCA,etal.AmRevRespirDis.1993;148;1567-1570.气道阻力压（cmH2O)雾化剂量（沙丁胺醇，mg）这是一项随机交叉研究。该研究的目的是比较雾化器和MDI的疗效。将10例机械通气患者随机分配至沙丁胺醇MDI或雾化器组（给药剂量递增2.5mg,5.0mg,7.5mg）。洗脱期为4小时，洗脱期之后，患者交叉分配至另外一组。研究结论是雾化沙丁胺醇对气流阻滞的机械通气患者可降低气道压，而MDI无作用。沙丁胺醇MDI累积剂量为100吸（9mg）对气道阻力压没有影响。相反，沙丁胺醇雾化吸入的累积剂量为2.5mg和7.5mg时，显著降低气道阻力压（分别从初始值17.6±5.4降低至15.8±3.6cmH2O，P<0.01）。气道阻力压是指向气道阻力是指气道内单位流量所产生的压力差，能较好地反映气道的阻塞情况。第二十页，共37页。小结雾化器适用于任何年龄的患者，更适合老人和儿童使用1,2,3。雾化吸入的优势雾化装置不需要患者配合，潮式呼吸有效1。雾化吸入直接作用于气道黏膜，局部浓度高，不良反应少3。雾化吸入比MDI可能在降低气道阻力方面具有优势4。MartinAR,etal.ExpertOpiniononDrugDelivery;2015,12(6);889-900.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.申昆玲等.临床儿科杂志.2014;6;504-511.ManthousCA,etal.AmRevRespirDis.1993;148;1567-1570.第二十一页，共37页。目录12345吸入疗法的发展历程雾化吸入的现状和优势布地奈德的药理学优势指南对布地奈德的推荐雾化吸入装置的使用第二十二页，共37页。全身吸收溶解

可在气道中快速溶解于黏液EdsbäckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36黏液纤毛转运

代谢与受体相互作用保留摄取气道动力学全身吸收沉积水溶性脂溶性ASL:黏液毯细胞膜布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，第二十三页，共37页。BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25SupplC:C28-41.可延长药物在气道停留时间布地奈德独特的酯化作用第二十四页，共37页。反复使用布地奈德在全身组织中无明显蓄积2502001501005000 12 24 36 486072 8496108血浆全身组织布地奈德100ug,bid.反复吸入用药后血浆与组织内药量变化首剂后时间(小时)药物量(ug)血浆和组织都没有明显蓄积KällénAetal.JPharmacokinetPharmacodyn.2003;30:239-56.本文章是比较两种糖皮质激素布地奈德和丙酸氟替卡松的分布和清除特性。评估参数有平均滞留时间等。该研究是一项交叉研究。研究中包括吸入和静脉注射两种给药方式。静脉注射给药：21例（13例健康和8例轻度哮喘患者）被给予200ug的药物。给药之后48小时观测血浆浓度。第二十五页，共37页。刘晓鸣等.国外医学儿科学分册.2004;31(4):221-223.ButtgereitFetal.AnnRheumDis.2002Aug;61(8)718-22.ButtgereitFetal.Steroids2002;67:529-534.高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效第二十六页，共37页。布地奈德为FDA批准可雾化吸入的糖皮质激素药物局部影响因素全身影响因素相对受体亲和力蛋白结合率%口服生物利用率%分布容积（L）布地奈德93588%11%183二丙酸倍氯米松5387%15%20曲安奈德23371%23%103布地奈德：高受体亲和力，高蛋白结合率，口服生物利用率低，分布容积广具有理想雾化吸入药理特点H.Derendorf,etal,EurRespirJ.2006;28:1042-1050.第二十七页，共37页。小结布地奈德具有以下药理学优势：布地奈德的水溶性、脂溶性适中，可快速溶解于痰液1。布地奈德具有独特的酯化作用，可延长在气道的停留时间2。反复使用布地奈德在全身组织中无明显蓄积3。高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效4，5，6。布地奈德为FDA批准可雾化吸入的糖皮质激素7。EdsbäckerSetal.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36.BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25SupplC:C28-41.KällénAetal.JPharmacokinetPharmacodyn.2003;30:239-56.刘晓鸣等.国外医学儿科学分册.2004;31(4):221-223.ButtgereitFetal.AnnRheumDis.2002Aug;61(8)718-22.ButtgereitFetal.Steroids2002;67:529-534.H.Derendorf,etal,EurRespirJ.2006;28:1042-1050.第二十八页，共37页。目录12345吸入疗法的发展历程雾化吸入的现状和优势布地奈德的药理学优势指南对布地奈德的推荐雾化吸入装置的使用第二十九页，共37页。2016年GOLD指南推荐，

雾化吸入布地奈德可代替口服激素治疗慢阻肺急性加重GOLD2016建议慢阻肺急性加重患者使用40mg泼尼松/天，连用5天（证据B）。雾化吸入布地奈德可以代替口服泼尼松治疗慢阻肺急性加重第三十页，共37页。专家共识：推荐雾化吸入激素治疗AECOPD患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.糖皮质激素：AECOPD住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能（FEV1）和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。临床上可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗1。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入，雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当1普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mgbid，具体请见产品说明书（详细处方资料备索）。第三十一页，共37页。GINA2016指出，

吸入高剂量糖皮质激素可减少哮喘患者的住院需要吸入型糖皮质激素在急诊处：哮喘发作第1小时之内，吸入高剂量糖皮质激素可减少没有使用全身激素哮喘患者住院的需要（证据级别A）。GINA2016第三十二页，共37页。目录12345吸入疗法的发展历程雾化吸入的现状和优势布地奈德的药理学优势指南对布地奈德的推荐雾化吸入装置的使用第三十三页，共37页。吸入疗法的注意事项应让患者充分了解吸入疗法的重要性，争取患者配合，消除患者恐惧心理及抵触情绪。根据病情轻重选