血液净化原理、适应症

大纲一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用时间大约为50min第一页，共38页。大纲一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用第二页，共38页。肾脏的排泄功能是维持体内平衡所必需的调节电解质水平清除废弃物排出过多的液体调节酸/碱平衡尿素和肌酐第三页，共38页。CRRT概念ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗第四页，共38页。CRRT概念

CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分，从而替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。目前最常用的模式是CVVH和CVVHDF。第五页，共38页。TextTextTextIHD间断血透SLED长时低效透析PD腹膜透析HP血液灌流PE血浆置换Hybrid杂合式CRRT连续性肾脏替代治疗AcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients.JAMA2005;294:813-818.接受肾脏替代治疗的危重AKI患者起始的血液净化模式：连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）间断血液透析（IntermittentHemodialysis,IHD）腹透（PeritonealDialysis,PD）及长时低效透析（SustainedLowEfficiencyDialysis,SLED）80.0%16.9%3.2%血液净化是治疗AKI的重要方式第六页，共38页。CRRT的特点、及优越性CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟肾的排泄功能。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重AKI患者的预后。更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累积的更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质改善营养支持第七页，共38页。血液净化原理一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用第八页，共38页。分子量越大，清除率越低第九页，共38页。分子/溶质转运扩散/弥散作用Diffusion(主要清除小分子）对流作用Convection（主要清除中大分子）吸附作用Adsorption（主要清除大分子）液体转运机理超滤作用Ultrafiltration(脱水)

转运原理---驱动力的不同第十页，共38页。

超滤液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。废液泵产生负压（拉力）血泵产生正压（推力）TMP液体量减少压力梯度第十一页，共38页。

TMP跨膜压由软件进行计算用于测量过滤器性能的一种安全指标建议TMP约为+300～+400mmHgTMP增高蛋白质沉积或纤维凝血TMP=─废液压过滤器压+回输压------------------------2正压负压或正压血液腔与液体腔之间的压力差第十二页，共38页。弥散影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子体积过滤器特征膜的类型、厚度、表面积血泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动第十三页，共38页。滤器的结构透析液入口透析液出口血液出口血液入口横断面纤维中空膜膜外：透析液膜内：血液第十四页，共38页。小分子物质的清除氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸

UricAcid168葡萄糖Glucose180第十五页，共38页。对流废液泵把液体和溶质从血液中拖拽出来。清除的液体被替换进入血液溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征液体+溶质第十六页，共38页。中分子物质的清除多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800

第十七页，共38页。大分子物质的清除肌红蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000白蛋白Albumin66000免疫球蛋白GIgG160000

第十八页，共38页。滤器相关参数意义

一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用第十九页，共38页。筛滤系数描述超滤过程中（即对流）膜对溶质的通透性通透性随着分子量的增加而降低膜的截止点-只有10%的溶质能够通过时溶质的分子量与IHD典型使用的低流量膜相比，血液过滤器有更高的截止点筛滤系数102103104105肌酐

2微球蛋白白蛋白10.50肾小球的基底膜物质通过膜的能力第二十页，共38页。清除率定义第二十一页，共38页。超滤系数（Kuf）第二十二页，共38页。Fresenius聚砜膜®

血液滤过器滤出液流速(QB=150;TMP70mmHG)UltrafluxAV400SUltrafluxAV600S

UltrafluxAV1000S治疗模式：CVVH;CVVHD;CVVHDFUltraflux®是专门根据CRRT的要求来设计的！有效表面积填充容量0,7m21,4m2

1,8m²

52ml100ml

130ml1300ml/h2500ml/h

3300ml/h第二十三页，共38页。Harnstoff(60)100Kreatinin(113)B12(1.355)Inulin(5.200)Myoglobin(17.500)Albumin(65.000)1.00010.000Molek.-gew.Sieb-koeff.膜内径和数量决定了滤过器的筛选质量Ultraflux-滤器的筛选系数对于低分子量物质:清除率=滤过率膜所能阻断的物质分子量：~30.000道尔顿

Ultraflux®-膜允许象细胞因子和败血症介质等物质通过.然而，膜能保证仅少量蛋白丧失第二十四页，共38页。Sorrentinoetal.(2011)最新的研究证明：AV1000S仅仅在间歇透析（5~8h）的模式下，肌红蛋白的清除率远远高于过去所有的临床研究。UltrafluxAV1000S第二十五页，共38页。流动蒸汽消毒每个过滤器用热的蒸汽(121°C)持续漂洗15min

用消过毒的空气干燥，然后用特殊消过毒的盖子密封起来用一个检验完整性的试验以确保过滤器的功能,没有血液渗漏的危险.无孔道充填物(甘油,水等.)与其它膜相比，Fresenius聚砜膜在没有孔道充填物的情况下仍是稳定的.Ultraflux血液滤过器的消毒第二十六页，共38页。CRRT的临床应用一、CRRT定义及优点二、血液净化原理三、滤器相关参数意义四、CRRT的临床应用第二十七页，共38页。CRRT非肾脏适应症目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于AKI、全身炎症反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗是当今危重症患者治疗的手段之一。第二十八页，共38页。急性肾损伤（AKI）的定义符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。采用KDIGO推荐的定义KDIGO,2011第二十九页，共38页。Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818.各种病因AKI发生的比例第三十页，共38页。肾性适应症容量超负荷血钾过高代谢性酸中毒尿毒症的症状或体征进行性的氮血症没有尿毒症第三十一页，共38页。非肾脏适应症目前，CRRT从最初的治疗肾脏疾病扩展到非肾脏疾病。在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于AKI、全身炎症反应综合征（SIRS）、胰腺炎、横纹肌溶解、挤压综合征、烧伤、药物中毒、严重的电解质紊乱、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治疗是当今危重症患者治疗的手段之一。第三十二页，共38页。MktLBS201333

适应症：横纹肌溶解肌肉纤维的分解有毒的细胞成分,肌红蛋白释放到循环中结果导致:低血容量血钾过高代谢性酸中毒急性肾功能衰竭弥散性血管内凝血DIC肌细胞“肌肉”坏死肌肉细胞溶解第三十三页，共38页。MktLBS201334

横纹肌溶解的CRRT治疗目的控制高钾血症维持电解质及酸碱平衡维持液体平衡通过CRRT清除肌红蛋白（17000D），减少对肾脏的进一步损害第三十四页，共38页。

急性坏死性胰腺炎定义：急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。第三十五页，共38页。临床表现（1）休克：患者常出现休克症状如血压下降等（2）恶心、呕吐

（3）发热

:合并炎症感染者出现高热。（4）水电解质及酸碱失衡

患者有不同程度的脱水，重症胰腺炎常伴有代谢性酸中毒、低钙血症、血糖升高、低