门静脉海绵样变的CT、MR诊断价值

门静脉海绵样变的CT、MR诊断价值杨蕊梦,许乙凯,赖胜圣(1.南方医科大学附属南方医院影像中心2.广东化工制药职业技术学院医疗器械系)概念

门静脉海绵样变(CTPV)是指门静脉主干或其分支完全或部分阻塞后,在肝门区和肝十二指肠韧带及其周围形成许多向肝性扩张迂曲静脉的侧支循环,部分或大部分门静脉血液通过侧支循环流入肝内。材料与方法

搜集南方医院影像中心2002年～2006年间15例经手术病理(6例)或经肠系膜上动脉间接门静脉造影(9例)证实的CTPV患者的影像及临床资料,其中男13例,女2例,年龄26～66岁,平均52.50岁。临床最后诊断上述CTPV患者肝脏基础疾病为原发性肝癌7例,肝硬化、脾大、门脉高压5例,肝炎1例,胆管结石1例,多发性肝囊肿1例。采用GE公司的Lightspeed16层螺旋CT扫描仪以及德国SIEMENS公司的SomotonPlusCT扫描仪,所有患者均先行全肝平扫,然后用高压注射器经前臂静脉穿刺团注入对比剂,剂量:1.5ml/kg,分

别于对比剂注射开始后25～30s及60s嘱病人屏气进行全肝扫描,获得肝脏动脉期及门静脉期图像,6例患者于2min后加做肝实质平衡期的扫描。4例患者同时做了MR检查,采用Siemens公司1.5T磁共振.常规行轴位SE序列T1WI、T2WI及FLAIR序列

、矢状位及冠状位T1WI扫描,所有病例均行动态增强扫描,对比剂剂量为0.1mmol/kg,注入对比剂后行SE序列T1WI扫描,采集肝脏动脉期、静脉期及延迟期图像。结果3例患者行脾切除,余12例患者均有不同程度脾脏体积增大;7例原发性肝癌中5例可见明显门静脉癌栓;15例患者CT及MR平扫可见门静脉主干及其分支失去正常形态,边缘呈波浪状,MRI表现为肝门、肝十二指肠韧带区或门静脉分支周围多个圆点状、短条状流空信号影,门静脉主干显示不良或不显示。本组资料2例肝硬化患者肝门、胰头区显示一巨大软组织肿块(经DSA证实为迂曲海绵状血管,图1,2)。

增强扫描动脉期门静脉主干及其分支影像学表现较平扫未见明显变化,2例患者可于肝脏实质边缘区见到异常带状密度增高影,而肝门区密度相对较低(肝实质异常灌注),4例MR资料中上述异常灌注现象显示欠佳;增强扫描门静脉期肝门静脉主干及其分支走行区域内可见数个大小相近的结节状密度增高影(图3,4),MR图像上可见到明亮高信号影(图5),增强MRA尤其是3D-CEMRA更清晰、增强MRA增强MRA尤其是3D-CEMRA更清晰、直观地显示门静脉主干及其分支的狭窄、扭曲,周围的代偿性静脉丛呈现为高信号的海绵样结构(图6)。其中,15例患者可见到不同程度门脉高压及侧支循环的广泛建立(膈下、食管、胃底、胆囊窝、肠系膜上、下静脉、胰周、脾门、肾门、腔静脉后、腹壁静脉曲张)。3例出现门静脉癌栓的患者于动态增强门脉期出现门静脉主干或分支腔内不强化的完全性或不完全性低密度充盈缺损,门脉血管壁出现强化。图1,2经肠系膜上动脉行间接门静脉造影:肝门区、胆囊周围及门静脉肝外走行区域可见杂乱迂曲血管及血管团块影,MR像呈现“假肿瘤”,脾脏体积显著增大图3,4平扫肝脏左右叶比例失调,门静脉主干及右支走行区域可见弯曲蚯蚓状软组织密度影,增强扫描门脉期,可见上述病变与门静脉强化程度一致图5门静脉海绵样变:肝硬化使门脉主干血栓形成,代之以许多索状小血管(箭)图6

3D-CEMRA示:门脉主干扩张,左右支纤细;有许多细小血管从肝门入肝(箭)讨论CTPV是指在肝前型门静脉高压中,肝门水平门脉主干或其分支完全或部分闭塞后致闭塞前门脉主干及其属支、肝门处、肝内及胆囊窝小静脉或毛细血管呈网状扩张。由于这些血管在大体标本切面观呈海绵状血管瘤样改变,故被称为“门静脉海绵样变性”。这是机体为确保肝脏血流量和维持肝功能的一种代偿性病变

。1、年龄与病因的探讨CTPV多发生于成人,通常是继发性的。本组资料患者年龄为26～66岁,在诊断CTPV的同时,患者均有不同程度的肝脏基础性疾病。儿童亦可发生CTPV,其发病原因与成人有所不同。成人CTPV的常见病因有:①肝癌;②肝硬化;③肝炎;④胆管结石;多发性肝囊肿。本组成人患者CTPV病因多继发于各种原因所导致的肝前型门静脉高压症:如肝癌门脉癌栓;肝炎肝硬化;肝脏内占位．儿童CTPV的病因目前仍有争议,有三种理论:①先天畸形:在静脉导管闭塞后形成,以代替闭塞的门脉;②门静脉栓塞的产物:是由新生儿脐部感染引起,脐静脉炎累及门静脉系统,最终导致门脉闭塞和门脉周围侧支静脉形成;③门静脉血管瘤。影像诊断CTPV的特征性影像表现

①门静脉主干和或其分支显示不佳,平扫沿门静脉主干及其分支走行方向可见到迂曲成簇扩张小血管影,严重者可形成软组织肿块。CT及MR动态增强扫描,尤其是门脉期,对本病的诊断与鉴别诊断具有重要的意义。②门脉高压及侧支循环的广泛开放;本组15例患者可见到不同程度门脉高压及侧支循环的广泛建立(膈下、食管、胃底、胆囊窝、肠系膜上、下静脉、胰周、脾门、肾门、腔静脉后、腹壁静脉曲张)。③肝实质动脉期的异常灌注。本组病例中有2例于动脉期在肝脏周边见到片状异常强化区,肝门区密度较低。这一现象表明:在门脉供血减少时,肝边缘实质可通过调节肝动脉的供血而增加,而肝门周围肝实质通过门脉海绵样变获得较足够的血供。CTPV的鉴别诊断CTPV相对较少见,易被误诊,主要应与肝门区占位性病变(肝癌、胆管细胞癌、肿大淋巴结)相鉴别。本组2例肝硬化患者,平扫CT于肝门、胰头区显示一巨大软组织肿块,难以与肝门区占位性病变鉴别,最终经肠系膜上动脉造影证实上述软组织肿块为迂曲海绵状血管团。CT2PV主要的特点是正常的门静脉结构消失,于CT及MR动态增强示肝门区软组织肿块强化模式与门静脉强化模式相符合可与之鉴别。CT及MR在诊断CTPV中的优势

超声在CTPV的诊断中有着重要的价值,可以清楚显示多个非典型的不规则海绵状形态静脉管腔回声影,亦可检测出门脉癌栓,彩色多谱勒检查还可以反映出向肝性血流。但是,CT、MR可以更全面的观察腹部各脏器的功能状况,可以更系统的评价CTPV的原因、程度。DSA是诊断CTPV的金标准,可以清楚显示门脉阻塞部位以及代偿的侧支循环情况,唯一不足的是:其为有创性检查,极易导致消化道大出血。

CT及MR具有直观、无创、迅速、可重复的优点,早期发现CTPV的存在对临床上防止出血有一定的价值,多层螺旋CT有VR、MPR、曲面重建等多种强大的图像后处理功能,可以更清楚的评价侧支循环建立情况,对临床术式的选择有一定的指导作用。

MR检查具有多平面、多参数的优点,与CT不同,MR不需对比剂即可较好地显示血管的病变,增强MRA尤其是3D-C