内分泌科教学查房

2型糖尿病教学查房内分泌二科：王涛副主任医师现在是1页\一共有38页\编辑于星期三教学查房的目的今天我们安排的是一例2型糖尿病的教学查房，目的是让大家对2型糖尿病的胰岛素治疗有一个系统的认识，重点培养大家如何进行临床决策。现在是2页\一共有38页\编辑于星期三第一阶段：（示教室）汇报病史第二阶段：（病房）核对病史及体格检查第三阶段：（示教室）修改病历总结临床特点病例分析讨论现在是3页\一共有38页\编辑于星期三第一阶段：示教室

规培医师汇报病史现在是4页\一共有38页\编辑于星期三病例汇报（示教室）

患者赵XX，男，45岁，务农。主诉：间断双下肢水肿6年，血糖控制不佳2月。

现在是5页\一共有38页\编辑于星期三病例汇报现病史：6年前无明显诱因出现双下肢水肿，无多尿、多饮、多食、体重减轻，无乏力、胸闷、气短，无尿沫增多，于当地查随机血糖10.0mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍、格列齐特片”（具体量不详）治疗，规律饮食，未规律运动锻炼，FPG控制于8-9mmol/L左右，水肿症状逐渐减退。2月前无明显诱因出现呕血，当时查Hb70g/L，对症处理后未再呕血，随后血糖控制不佳，加用“阿卡波糖50mgtid”降糖，FPG波动于14-16mmol/L。来我院，门诊查FPG14.10mmol/L，2hPBG23.4mmol/L。HbA1c13.1%。现在是6页\一共有38页\编辑于星期三病历汇报门诊以“糖尿病继发磺脲类药物失效”收住我科。患病来，神志清，精神尚可，饮食以及睡眠尚可，大小便无明显异常，体重无明显变化。现在是7页\一共有38页\编辑于星期三病历汇报既往史：平素体健。家族史：无明显异常。现在是8页\一共有38页\编辑于星期三病历汇报入院查体： T：36.5℃P：75次/分R：18次/分Bp：136/100mmHgW：62kgH：175cmBMI：20.2kg/m2心肺腹查体未见明显异常。双侧足背动脉搏动尚可，双侧浅感觉明显减退，左右不对称。

现在是9页\一共有38页\编辑于星期三病历汇报入院诊断：1.2型糖尿病并周围神经病变糖尿病肾病？2.呕血查因：消化道溃疡？糜烂性胃炎？食管胃食管胃底静脉曲张破裂？

现在是10页\一共有38页\编辑于星期三病历汇报辅助检查：血、电解质、肝功能、粪常规、肾功、心电图、胸部正位（-）。尿常规：尿糖3+

糖化血红蛋白：13.1%；尿微量白蛋白/尿肌酐：2mg/mmol现在是11页\一共有38页\编辑于星期三病历汇报脑血管超声：（-）。彩超示：双侧股、腘、足背动脉粥样硬化。

左肾结石

膀胱沉积物

前列腺肥大无散瞳眼底检查：双眼底可见出血。现在是12页\一共有38页\编辑于星期三病历汇报胰岛功能检查()：现在是13页\一共有38页\编辑于星期三第二阶段病房部分

核对病史及进行体格检查现在是14页\一共有38页\编辑于星期三第三阶段病历修改（示教室）此住院医师书写病历存在什么问题？

①现病史鉴别诊断描述不详细：水肿分为全身性水肿及局部水肿；水肿原因有肝源性、肾源性、心源性、药物性、血管特发性、内分泌源性。②既往史描述不详细；③患者无明显阳性体征，查体手法不标准现在是15页\一共有38页\编辑于星期三病史特点1.中年男性，长期慢性高血糖病史，口服降糖药物效果差，无自发酮症倾向。2.双足浅感觉减退。4.实验室检查符合糖尿病特点。3.曾有呕血病史。现在是16页\一共有38页\编辑于星期三鉴别诊断1.1型糖尿病:多见于青少年，起病急，“三多一少”症状明显，自发酮症倾向明显，发病即需胰岛素治疗，Ins-Ab及GAD-Ab多阳性，该患者病史不支持。2.特殊类型糖尿病：该患者体型匀称，无胰腺炎、胰腺手术、胰腺外伤史，无服用激素，可排除。现在是17页\一共有38页\编辑于星期三治疗选择循证医学创始人之一DavidSackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。

现在是18页\一共有38页\编辑于星期三EducationSMBGDrugExerciseDietDM的治疗总策略是什么？现在是19页\一共有38页\编辑于星期三中国2型糖尿病治疗路径图现在是20页\一共有38页\编辑于星期三餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0mmol/l糖尿病发病时间2型糖尿病患者血糖稳态异常现在是21页\一共有38页\编辑于星期三PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601201802403008Endogenousglucoseappearance412–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion5101520Plasmaglucosemmol/l–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion603045fmol/lPlasmaglucagonµmol/kg/min现在是22页\一共有38页\编辑于星期三T2DM胰岛功能逐年减退AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS现在是23页\一共有38页\编辑于星期三HbA1c逐年升高现在是24页\一共有38页\编辑于星期三胰岛素抵抗（IR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。由于早期β细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症现在是25页\一共有38页\编辑于星期三2型糖尿病胰岛α细胞功能异常胰岛的4种细胞Β细胞：胰岛素Α细胞：胰高血糖素D细胞：生长抑素PP细胞：胰多肽现在是26页\一共有38页\编辑于星期三糖皮质激素对血糖的影响“黎明现象”“黄昏现象”药物剂量的糖皮质激素对血糖的影响现在是27页\一共有38页\编辑于星期三进食对餐后血糖的影响食物总热量食物中碳水化合物的结构升糖指数食物加工对血糖的影响进食速度对餐后血糖的影响肠道消化吸收功能对血糖的影响现在是28页\一共有38页\编辑于星期三应激对血糖的影响感染疼痛贫血心理应激现在是29页\一共有38页\编辑于星期三肝脏疾病时的糖代谢特点急性肝损伤肝硬化非酒精性脂肪肝现在是30页\一共有38页\编辑于星期三面对高糖患者的思考餐后高为主空腹高为主空腹餐后均升高明显胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素不足同时胰岛素抵抗现在是31页\一共有38页\编辑于星期三启动胰岛素治疗时的思考启动时机补充还是替代可采取的胰岛素治疗方案风险和利益基础+口服药、预混1针+口服药、预混2针预混3针基础+餐时胰岛素泵患者的意愿及能力现在是32页\一共有38页\编辑于星期三

模拟生理性胰岛素分泌10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌胰岛素治疗的病理生理学目标现在是33页\一共有38页\编辑于星期三常用胰岛素制剂的药代动力学普通胰岛素动物人中效胰岛素动物人长效胰岛素超短效胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素超长效胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素预混胰岛素现在是34页\一共有38页\编辑于星期三影响胰岛素药代动力学的因素注射技术：轮替、温度