外科黄疸的治疗

外科黄疸的治疗1第1页，共24页，2023年，2月20日，星期四☆胆道系统的解剖2第2页，共24页，2023年，2月20日，星期四目录外科黄疸的定义分类及常见疾病外科黄疸的治疗减黄方式及选择常见病因的去除壶腹周围癌的治疗3第3页，共24页，2023年，2月20日，星期四外科黄疸的定义黄疸是指由于血清中胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。内科黄疸，外科黄疸，是从治疗的角度来分的内科黄疸由于无肝内外胆管扩张，常不需要手术或介入处理，多以内科药物治疗为主外科黄疸由于有肝内、外胆管的扩张，常需要手术或介入治疗解除梗阻4第4页，共24页，2023年，2月20日，星期四外科黄疸的定义外科黄疸肝外梗阻性黄疸胆道蛔虫症胆石症胆管癌及壶腹周围癌医源性损伤先天发育异常肝内机械性梗阻性黄疸肝内胆管结石等内科黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸先天性非溶血性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸病毒性肝炎原发性胆汁性肝硬化药物学肝损害妊娠性胆汁淤积5第5页，共24页，2023年，2月20日，星期四外科黄疸良性黄疸胆石症胆道寄生虫胆道蛔虫华支睾吸虫胆道损伤慢性胰腺炎十二指肠疾病十二指肠憩室十二指肠溃疡先天胆道闭锁恶性黄疸高位胆道梗阻肝门部胆管癌肝门部转移癌低位胆道梗阻壶腹周围癌肝脏恶性肿瘤6第6页，共24页，2023年，2月20日，星期四外科黄疸的治疗去除病因围手术期护理维持水电解质平衡，保护肝、肾功能防止感染维持病人营养、纠正凝血功能异常减黄治疗7第7页，共24页，2023年，2月20日，星期四☆关于恶性黄疸术前减黄的争议Whipple提出胰十二指肠切除术分为两个阶段，第一阶段为手术胆管引流减轻黄疸和改善肝功能，第二阶段为手术切除肿瘤。术前减黄的常见并发症有胆汁性腹膜炎、出血、胆汁性败血症、胆管炎、出血、穿孔、胆管逆行感染等部分报道显示恶性黄疸术前减黄组术后切口感染率显著低于非减黄组，但另一些报道中显示术前减黄会增加术后并发症的发生率国内外对于减黄的指征一直没有统一的标准。一般以总胆红素（TB）＞170~200umol/L作为减黄标准。现在主流减黄的学者认为应该综合考虑患者的全身状况和拟定的手术方式，包括患者的年龄、黄疸持续时间、凝血功能、营养状况、肿瘤的生长分期和拟行术式等8第8页，共24页，2023年，2月20日，星期四减黄方式及选择介入治疗PTGDPTCD内镜治疗ENBDERBD手术治疗置管引流胆囊造瘘胆肠吻合术血浆灌流ERBDENBDPTCDPTCDENBD血浆灌流低位恶性梗阻高位恶性梗阻9第9页，共24页，2023年，2月20日，星期四10第10页，共24页，2023年，2月20日，星期四11第11页，共24页，2023年，2月20日，星期四常见病因的去除1.胆石症12第12页，共24页，2023年，2月20日，星期四常见病因的去除2.先天性胆道闭锁13第13页，共24页，2023年，2月20日，星期四常见病因的去除3.胆囊癌

单纯胆囊切除术

胆囊癌根治切除术

姑息性治疗：减黄、止痛

术后放化疗（效果差）14第14页，共24页，2023年，2月20日，星期四常见病因的去除4.肝门胆管癌

肝门胆管癌根治切除术：手术切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊、肿瘤在内的左右肝管，清扫肝十二指肠韧带内的淋巴结和脂肪组织，必要时切除患侧半肝和尾状叶，再施行肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合5.中上段胆总管癌

切除肿瘤、淋巴结清扫、肝十二指肠韧骨骼化，再行肝总管空肠Roux-en-Y吻合15第15页，共24页，2023年，2月20日，星期四胰十二指肠切除术（PD）胰十二指肠切除术是治疗壶腹周围癌的标准方法。标准的胰十二指肠手术由Whipple等首先报道切除范围包括远端1/2胃、全部十二指肠、胰头、空肠近端约10.0cm、胆管十二指肠球后段以下部分，通常胆囊也一同切除消化道重建需要妥善实施胰-肠吻合、胆-肠吻合以及胃-空肠吻合除了患者耐受性的因素外，Whipple术是否可行的决定因素是肿瘤是否累及了肠系膜血管因其手术范围广、创伤大，术后容易发生胰漏、感染等并发症壶腹周围癌的治疗16第16页，共24页，2023年，2月20日，星期四A:TheWhippleMethod;B:The(modified)Childsurgery;C:TheCattellMethod;D:TheImanagaMethod.17第17页，共24页，2023年，2月20日，星期四壶腹周围癌的治疗2.保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）其优势在于保存了胃的正常容量和生理功能，手术创伤相对较小，有利于改善患者的营养状况和生活质量但是此术式在一定程度上影响了胃窦的血运，存在术后胃排空障碍的问题。另外由于胃酸分泌未得到有效控制，术后吻合口溃疡的发生率显著高于传统的Whipple术18第18页，共24页，2023年，2月20日，星期四19第19页，共24页，2023年，2月20日，星期四壶腹周围癌的治疗3.壶腹部癌局部切除术局部切除术的疗效主要取决于切缘是否有癌组织残留,癌灶是否已有浸润和淋巴结转移目前认为局部切除术仅适用于：壶腹部良性肿瘤、早期壶腹部癌、息肉型和非露出肿瘤型壶腹部癌以及高龄、体质较差、有严重合并症不能耐受胰十二指肠切除术者壶腹部癌局部切除术具有创伤小、并发症少、术后恢复快与病死率低等优点20第20页，共24页，2023年，2月20日，星期四壶腹周围癌的治疗4.PTCD及支架植入

PTCD及支架植入治疗为对症治疗，主要适用于肿瘤晚期无法实施手术的患者。病情危重无法耐受手术者也可最为手术前的过渡治疗PTCD治疗的优势在于操作简单，创伤小，减黄效果确切。但是胆汁被引流到体外会造成大量水电解质等的丢失，同时不利于食物的消化吸收21第21页，共24页，2023年，2月20日，星期四壶腹周围癌的治疗5.其他治疗放射治疗主要有体外适形放疗以及放射性粒子植入治疗两种方式，可用于肿瘤晚期无法手术切除者以及术后的辅助治疗有一些研究显示，化疗有助于延长患者的生存时间、降低复发率，但临床上尚未对化疗指征和化疗方案达成共识。较为常用的化疗药物有5-Fu、阿霉素、吉西他滨、丝裂霉素等。推荐用于肿瘤晚期无法手术切除但一般状况尚好的患者以及手术的辅助治疗免疫治疗和中医药治疗也可用于壶腹周围癌的辅助治疗22第22页，共24页，2023年，2月20日，星期四☆本例患者的治疗方案患者女，63岁，因“发现皮肤巩膜黄染10余天”就诊患者余天前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴尿色加深，大便颜色变浅，皮肤瘙痒。无发热、腹痛。食欲较前减退，厌油腻，近半年体重减轻3公斤。一般状况可，皮肤巩膜黄染，心肺无明显异常，全腹压痛，右上腹可触及肿大的胆囊，Murphy征阴性。HGB136g/L；ALT57U/L↑，AST96U/L↑，TBIL204umol/L↑，DBIL153umol/L↑，GGT356U/L↑，ALP279U/L↑；CA199137.6U/ml↑23第23页，共24页，2023年，2月20日，星期四☆本例患者的治疗方案上腹部MRI报告：肝内外胆管明显扩张，胆总管下段明显