消化道治疗内镜的现状与进展-中山大学肿瘤防治中心

消化道治疗内镜的现状与进展

中山大学肿瘤医院内镜科

徐国良

上消化道治疗内镜

食管胃底静脉曲张出血内镜治疗

非静脉曲张出血的内镜治疗

上消化道异物取出

食管贲门狭窄扩张术

食管狭窄内支架置入术

上消化道息肉摘除术

内镜下粘膜切除术

粘膜下肿物剥离活检术

经皮穿刺内镜下胃造瘘术

食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗

硬化治疗(EIS)

套扎术(EVL)

组织粘合剂血管内注射

适应证：(1)食管静脉曲张破裂急性出血期间；(2)内科保守治疗、三腔管压迫24h仍有出血；(3)内科保守治疗出血停止后6~12h；(4)食管静脉曲张明显，且既往有出血病史；(5)不宜或拒绝外科手术的食管静脉曲张。

禁忌证：(1)严重心肺功能不全、出血性休克；(2)明显凝血机制障碍或出血倾向；(3)有其他内镜检查禁忌证(高血压、肝昏迷、精神分裂症等)；(4)门脉癌栓、Budd-Chiari综合征所致食道静脉曲张。

术前准备1.器械准备：纤维或电子胃镜、硬化治疗穿剌针(75%酒精浸泡10-30分钟)、食管静脉套扎器、三腔二囊管、急救药品。2.病人准备：术前10-20分钟肌注安定10mg、阿托品0.5mg，其余同胃镜检查。硬化针连发套扎器尼龙圈

硬化治疗方法

1.注射部位：破口下方,近贲门处，多点注射时，各注射点应避免在同一平面上,2.血管内注射：穿剌针斜剌入静脉后，推入硬化剂3～5ml。3.血管旁注射：将硬化剂0.5ml注射于静脉两旁的粘膜下组织。4.重复治疗时间：间隔7～10天一次。内镜下硬化治疗注射前注射中1月后复查

套扎方法

1.镜端安装套扎器，不同规格型号套扎器按说明书安装。2.将套扎器透明帽口对准曲张静脉，开动吸引器将曲张静脉吸入帽内,释放套扎器前端的橡皮圈便将曲张静脉套住形成球状。3.选择第二条曲张静脉进行套扎，可连续套扎5～6处曲张静脉。食管静脉曲张的套扎治疗尼龙圈套扎曲张静脉

内镜下组织粘合剂血管内注射

组织粘合剂与血液相遇后由液态迅速转化为固态,如注入血管内能立即凝固变硬而阻塞血管。1984年首次由Gotlib将组织粘合剂与碘油混合后血管内注射用于治疗食道静脉曲张出血,取得较好效果,近年该项技术不断完善,已成为治疗治疗食道胃底静脉曲张出血的重要方法之一。组织粘合剂注射方法:

(1)取0.7ml碘油和0.5ml组织胶混和备用;

(2)用1.5ml碘油冲洗润滑内镜活检管道;

(3)用1.5ml碘油冲洗硬化注射针;

(4)静脉内注射1.2ml组织胶碘油混合液;

(5)用1.5ml碘油冲洗注射针再退针;

组织粘合剂注射方法:

(6)注射针用水冲洗4遍;

(7)持续注水以保持镜头清晰;

(8)注水时不要吸引,退针后方可吸引;(9)如有必要重复1~8步骤;

(10)每个病人最多可注射5个点。胃底静脉曲张组织粘合剂注射组织胶注射的疗效

食道胃底静脉曲张急性出血的止血率为85-100%,再出血发生率2-36%，较普通硬化注射疗效好。曲张静脉消失时间约需2-6月,治疗次数1-4次。

并发症

常见并发症有一过性吞咽不畅,胸骨后疼痛,发热;严重但罕见并发症是异位栓塞,主要为肺栓塞和门脉栓塞。

术后处理:1.观察生命体征；检测血常规和大便隐血以了解有无继续出血征象。2.卧床休息24h，当天禁食，次日可进流质饮食，1周后进食半流。3.应用止血药、制酸药、粘膜保护剂及抗生素3～5天。4.观察有无发热、胸痛，有无溃疡、穿孔、纵隔炎、溶血、肺栓塞等并发症。

非静脉曲张出血的内镜治疗

1.少量渗血--喷洒止血药

去甲肾上腺素盐水

凝血酶生物蛋白胶孟氏液(碱性硫酸镁

内镜下喷洒止血药2.微小动脉出血:

粘膜下注射1:10,000肾上腺素盐水

高频电凝止血

热探头(HeatProbe

止血夹---钛夹,银夹

微波,

激光球部溃疡出血内镜下注射止血注射前注射后热探头(HeatProbe〕止血内镜止血夹内镜下应用止血夹治疗活动出血

上消化道异物取出方法1.圈套器:适用于长条形和较大的类圆

形异物,如鱼骨、鸡骨、铁钉、铁丝、牙签、牙刷、指甲剪等;2.抓物钳:

适合较小的于圆形、类圆形异物,如果核、玻璃球、硬币等;3.丝线:

适合于带孔圆滑异物,如戒指、玉坠、回形针、别针等。内镜取食管内异物胃十二指肠内异物胃石症内镜下碎石及取石

食管贲门狭窄扩张术适应证：(1)先天性食管发良不全(食管环璞)；(2)化学烧伤引起的炎性狭窄；(3)手术后吻合口狭窄；(4)食管贲门失驰缓症；(5)晚期食管癌。

术前准备:1.调查狭窄的原因、部位、范围和程度以决定扩张的方式。2.扩张器械：内镜、X线、导丝和探条扩张器、气囊扩张器，3.患者准备：术前禁食12h，术前30分钟肌注安定、阿托品，并做好解释工作。

食管狭窄探条扩张法：

适用于狭窄范围较长的炎性狭窄和肿瘤性狭窄。*先在内镜直视下将导丝送过狭窄部位，固定导丝退出内镜，*在X线监视下再经导丝从小号至大号逐一送入扩张探条进行扩张，狭窄较重者宜分次进行。*扩张完毕再进镜观察狭窄部位扩张的效果及组织损伤的程度。食管狭窄探条扩张

食管贲门气囊扩张法：

经活检孔或导丝引导或经内镜旁携带将气囊放至食管或贲门狭窄处，在内镜直视下注气，气囊内压力达35～40KPa1-3分钟后放气，如病人突然感觉疼痛应立即放气。食管瘢痕狭窄小气囊扩张扩张前扩张中扩张后重度贲门失弛缓症小气囊扩张

扩张前扩张中扩张后贲门失弛缓症自制气囊扩张

术后处理1.术后卧床休息，进流质饮食1～2天，使用止血药、制酸剂、粘膜保护剂，2.组织损伤较重者使用抗生素防止感染。3.注意观察有无食管破裂、出血、感染等近期并发症。4.定期随访疗效及有无反流性食管炎、狭窄再形成等远期并发症。5.效果不佳者1～2月后重复治疗。

食管狭窄内支架置入术

适应证:适应于各种类型的食道良、恶性狭窄，

禁忌证:食道入口处狭窄，食道全层坏死。食管支架种类

自膨式金属支架，记忆金属支架网形Z字形编织网

支架置入方法

1.观察狭窄情况:

常规插入内镜至狭窄处，观察狭窄入口及狭窄腔内情况;2.探条扩张:

导丝经活检孔送过狭窄处10～15cm以下,退出胃镜保留导丝;选择合适的扩张探条扩张食道狭窄处,停留1-2分钟后退出，逐级更换大一号探条扩;一般扩至与所选的支架直径一致或略小为宜;支架置入方法

3.标记狭窄段:

一般用内镜注射针在狭窄的上下端粘膜下注入0.5ml碘油作标记,准确测量狭窄长度;也可体外贴铅条作标记。

4.支架置入:

选择长度适合的内支架置于支架释放器内，沿导丝将支架送入狭窄区，透视下参考碘油或铅条标记，置于合适位置后，缓慢释放支架。

5.支架造影:食道吞钡造影，观察通畅与否。食管狭窄扩张及内支架置入术食管狭窄内镜下扩张及内支架置入术内镜下粘膜切除术(EMR)

适应证：

扁平隆起型息肉，

Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型早期癌。

切除方法:

单纯切除吸引切除

单纯切除法

＊内镜直视下用注射针于粘膜下注射1:10000的肾上腺素盐水，使病灶粘膜隆起形成假息肉，

＊直接用带刺的圈套器套住后高频电凝切除。

吸引切除法

＊将一特制透明帽接于内镜物镜端，

＊用注射针于粘膜下注射1:10000

的肾上腺素盐水，使病灶粘膜隆

起形成假息肉,

＊将粘膜吸入透明帽内，用圈套器

套住后电凝切除。胃窦肿瘤粘膜切除(EMR)粘膜下注射肿瘤隆起吸引圈套切除肿瘤残基切下的肿瘤组织2个月后复查应用粘膜切除术切除广基绒毛状腺瘤切除前切除中切除后内镜下切除大肠早期癌

粘膜下肿物剥离活检术

(Stripbiopsy)

适应症:1～2cm粘膜下层肿瘤.

剥离活检术

＊于肿瘤的四周注射1:10000肾上腺素盐水

使肿瘤突起，

＊用针式电刀从隆起病变的一侧经顶部至

另一侧将粘膜纵行切开；

＊用鹅口钳钳住后将肿瘤提起；

＊用圈套器套住肿瘤后提起再行电凝切除。粘膜下肿物剥离活检术经皮穿刺内镜下胃造瘘术(PEG)

适应症:

主要适用于神经源性和口咽部肿瘤长期不能吞咽的病人,有时还用于严重营养不良者的支持治疗。

禁忌症:

幽门梗阻,肠梗阻,门脉高压,食道贲门狭窄内镜不能通过,大量腹水,凝血机制障碍。

术前准备术前病人准备:

(1)同胃镜检查;

(2)腹部备皮;

(3)查出凝血时间;

(4)预防性使用抗生素。

术前器械准备:

胃镜,造瘘包（全套包括消毒剂,洞巾,手术刀,穿刺针,圈套器,造瘘管等)。

胃造瘘方法

1.确定穿刺点:胃镜检查,观察幽门和十二指肠是否通畅,抽

尽胃液后注气，

病人转平卧位；

手压腹部以

腹壁胃壁最

贴近处为穿

刺点。

2.消毒铺巾,用手术刀切一小口,用套管针穿刺进入胃腔;

3.经套管送入牵引线,由胃镜拉出口腔外;

4.将牵引线与造瘘管连接;5.用牵引线把造瘘管沿口腔、食管拉入胃内;6.再次插入胃镜,直视下将造瘘管沿穿刺道拉出腹壁;

7.调整造瘘管的松紧度,腹壁外固定包扎造瘘管。内镜下经皮穿刺胃造瘘术

PEG与鼻饲管相比的优点:

*

避免了对口鼻食道粘膜压迫

磨擦引起的不适糜和烂；

*明显减少吸入性肺炎发生率；

*可以长期留置应用,便于护理；

*能提供更多的食物和热卡

并发症:

*

腹腔内或胃内出血,出血量多不大,

*

腹壁和胃粘膜糜烂坏死；

*穿刺道感染或腹膜炎。

并发症防治:

应用抗生素,内镜直视下穿刺,调整造瘘管松紧度宁松勿紧；

术后处理:

*

观察病人腹部情况,注意瘘口有无

出血，造瘘管有无移位。

*术后应用抗生素3～5天以防止感染。

*术后6～8小时用盐水冲洗造瘘管，

24小时后开始喂饲，

*教育病人及家属不要自行拔除或调

整造瘘管松紧度。

下消化道治疗内镜

*大肠息肉内镜摘除术

*下消化道出血内镜下止血

*大肠狭窄内镜扩张内支架置入术

*乙状结肠扭转肠镜复位术

*麻痹性肠梗阻肠镜置管减压术

*经皮穿刺内镜下结肠造瘘术

*消化道穿孔内镜修补消化道穿孔的内镜修补适应症：

各种原因引起的食管胃十二指肠大肠急性穿孔，如息肉切除穿孔，术后吻合口穿孔，外伤穿孔等，穿孔直径小于2cm。方法：

目前主要用1个或多个内镜止血夹将胃壁或肠壁全层闭合达到修补目的。内镜下银夹缝合直肠穿透伤

大肠息肉内镜下摘除术

*

高频电凝摘除术

*息肉结(套)扎术

*蒂部注射无水酒精

*微波

*激光

高频电凝息肉摘除术

术前准备

1.肠道准备同肠镜检查;

2.调试高频发生器及电凝器材;

3.了解病人有无出血性疾病，最好

先查出凝血时间;

4.高血压者将血压控制在正常水平。

高频电凝息肉摘除术方法

*

无蒂小息肉:活检钳除或电凝器电凝除，

*

宽基较大息肉:热活检钳或带齿圈套器

套住息肉后再凝切,也可用粘膜切除术。

*

亚蒂息肉:用圈套器套住息肉后提起再

电凝切除。

*

有蒂息肉:应用圈套器电凝切除。切除前切除中切除后

圈套器高频电凝息肉摘除术

切除前切除中切下息肉结肠巨大息肉内镜切除

圈套器套切息肉几注意事项点

*圈套息肉时应尽量靠近头蒂交界处;

*

细蒂息肉用凝固电流，不用切割电流;

*

粗蒂息肉应用混合电流或先凝固电流后

切割电流反复凝切;

*

长蒂大息肉不能悬空肠腔者，应用密接

法切除,

息肉切除的几点注意事项

*多发性息肉应从回盲部边退边切,如

数量较多应分次分区切除;

*

切下后应观察有无出血灼伤，残蒂较

长再圈套凝切一段，或电凝止血;

*

息肉应尽量收集送病理检查;

*

术后均应尽量抽出肠腔积气;

*

较大息肉术后应住院观察。十二指肠镜的临床应用

*

逆行胰胆管造影(ERCP)

*

鼻胆管引流术(ENBD)

*

十二指肠乳头括约肌切开术(EST)

*

胆总管结石碎石取石术

*胆道内支架置入术

扁平型半球形结石嵌顿十二指肠乳头的形态ERCP的插管技巧

1.尽量拉直镜身插管:约90%的病

人拉直镜身时能对正乳头;

2.左手握镜要稳,所有动作要细;

3.对准乳头方法:通过上下左右角

度扭、左右旋转镜身、进退镜

身和抽注气体等方法将乳头调

致对位对线的位置。插管造影胆总管结石逆行胰胆管造影术常规插管不成功时的插管方法

(1)弯镜状态插管;

(2)远距离插管;

(3)“接吻”技术;

(4)应用乳头切开刀插管;

(5)应用导丝插管;

(6)预切开插管;鼻胆管引流术(ENBD)

适应证*急性梗阻性化脓性胆管炎*恶性胆道梗阻时的减压引流*肝内胆道蛔虫*经鼻胆引流管内注入溶石药物术前准备

1.器械准备：十二指肠镜、冷

光源、造影导管、引流导管、

吸O2管、镊子、手电筒、胶

布、引流袋等。

2.病人准备:同ERCP检查。鼻胆管引流方法

*十二指肠镜送达降部寻找乳头开口,

*

用造影导管插管，经造影证实进入胆

管后，送入导丝,退出造影管,

*

沿导丝插入引流管,透视下观察引流

管头端已越过梗阻段后，留管退镜，

*用吸氧管将引流管从鼻孔引出，固定

于面颊部，连接引流袋。鼻胆引流术十二指肠乳头括约肌切开术(EST)

*

适应证

良性乳头狭窄、胆管结石、急性胆管炎、胆道蛔虫症、胆源性胰腺炎、胰管内结石、乳头部恶性肿瘤等。

*禁忌证

出血倾向、胆总管下端狭窄长度>2cm、胆总管囊肿、胆总管结石超过3cm而无碎石条件。

术前准备

*

病人准备：查出凝血时间，其余准

备与ERCP相同

*

器械准备：十二指肠镜、光源、造

影导管、乳头切开刀、高频电发生

器、取石篮、碎石篮、球囊导管、

注射针等。

*

药品准备:

造影剂、止血药等用。

十二指肠乳头切开方法

插入电刀后使电刀钢丝的1/3在乳头外，拉紧钢丝，展开电刀，调整切开方向，先凝后切或用凝切混合电流,边切开、边抬抬钳器，达到预计切开长度即可。切开的长度一般在1～1.5cm之内。弓形电刀切开弓形电刀切开针式电刀切开十二指肠乳头切开术如何保持切开方向

1.使用绝缘导丝引导;

2.将切开刀钢丝向反方向塑形;

3.远距离切开:进一点内镜,再上打角度;

4.边切边反方向打角度扭;

5.更换切开刀:长刀较短刀易于保持方向;

6.调整切开刀松紧度:紧偏右,松偏左.

术后处理

1.术后禁食1~2天，查血尿淀粉酶;

2.观察有无出血、穿孔、急性胰

腺炎、急性胆管炎等并发症，

3.适当应用止血药、制酸药、抗

生素等预防。

4.出现急腹症及时请外科会诊。胆总管结石碎石取石术1.小于1.5cm的结石直接用普通网篮套取结石取出,或用网篮排石;2.大于1.5cm的结石用碎石网篮套住结石后碎石,再用网篮取石或球囊排石;

*套取结石的技巧:胆总管结石碎石术胆总管结石内镜下取石术网篮取石

球囊取石

肝内胆管结石取石术直接用小网篮或球囊取石,如网篮或球囊未能到达结石所在肝管,可设法先将导丝送过结石部位,再引导网篮或球囊进入该肝管。如何选择导丝进入左肝管1.将造影导管前端反向塑形;2.将导管后退拉直;3.让导丝在肝总管打圈反弹进去;4.使用球囊导管注气后调整导丝方向;5.使用前端有侧孔的造影导管;

胆道内支架置入术

适应证

包括壶腹部肿瘤、胆总管下端良恶性肿瘤、胰头癌、慢性胰腺炎所致的胆总管下端狭窄，炎症、手术及其他原因所致的胆道良性狭窄。胆道术后、腹腔镜胆囊摘除术后及肝移植术后引起的胆瘘。

术前准备

*病人准