general NSCLC 治疗进展(2016-04-20) 进修生-中山大学肿瘤防治中心

晚期非小细胞肺癌治疗的若干问题与思考中山大学附属肿瘤医院张力问题1：一线化疗用药物？三代药物治疗NSCLC结果

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RegimensNo.of

patientsRR

(%)MS

(months)1-year

survival(%)Kelly(SWOG9509)Tax/CBDCAVNB/CDDP2082022528883836Schiller(ECOG1594)Tax/CDDPGem/CDDPDocet/CDDPTax/CBDCA292288293290212117158.18.17.48.331363135Scagliotti(ILCP)Gem/CDDPTax/CBDCAVNB/CDDP2052012013032309.089.099.05374337Kubota(FACS)Iri/CDDPTax/CBDCAGem/CDDPVNB/CDDP1511501511503132303314.212.314.811.459516048ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2008;26(21):3543-51JMDB研究：开创化疗药物组织学分型治疗先河顺铂75mg/m2day1+

健择1250mg/m2d1&8(GC)两组同时给予维生素B12、叶酸与地塞米松顺铂75mg/m2d1+

力比泰500mg/m2d1(PC)每3周/周期，最多6周期R随机因素分期(IIIBvsIV)体力状态 (0vs1)性别(男vs女)组织学vs细胞学诊断脑转移史(是vs否)JMDB:OSinoverallpopulation1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10OSestimate 0 6 12 18 24 30Time(months)10.310.3 CPem(n=862) CG(n=863)HR=0.94(0.84–1.05)1-yrsurvival:43.5%vs41.9%2-yrsurvival:18.9%vs14.0%Scagliotti,etal.JCO20087WCLC2011oralabstractpresentationO32.07泰索帝75mg/m2+

卡铂

[AUC]=5mg/mLxmin培美曲赛500mg/m2D1,卡铂

[AUC]=5mg/mLxminR主要终点：无毒性(3/4级)生存时间(SWT)激素预处理:泰索帝组地塞米松8mgPObid，6次(在泰索帝静滴前12小时给予首剂)S380研究:ACVsDC一线治疗

晚期非鳞非小细胞肺癌的III期随机临床研究全球23个中心参与既往未化疗的IIIB/IV期非鳞NSCLC分层因素PS:0or1Vs2StageIIIbVsIV(N=260)1.00.80.60.40.20.003691215182124273033时间(月)OS泰索帝/卡铂(n=105)培美曲塞/卡铂(n=106)未调整HR=1.01P

=0.9331.00.80.60.40.20.003691215182124273033时间(月)泰索帝/卡铂(n=105)培美曲塞/卡铂(n=106)PFS未调整HR=0.96P

=0.801一线腺癌泰素帝与培美曲赛PFS/OS均无差异WCLC2011oralabstractpresentationO32.07S380研究:ACVsDC一线治疗

晚期非鳞非小细胞肺癌的III期随机临床研究advancednonsquamousNSCLCnotsuitableforloco-regionaltreatmentR2/1Vinorelbine(Oral)60mg/m²C1/d1d880mg/m²C2-4/d1d8 Cisplatin

80mg/m²

d1Pemetrexed500mg/m²d1

Cisplatin

75mg/m²

d1

n=100n=50Every21days(4cycles)Fromoctober2009tofebruary2011,151patientsweretreatedin34centres/11countries.MaintenanceVinorelbine(Oral)MaintenancePemetrexed

NAVotrial01:trialdesignBennounaJ,ClinLungCancer2014NVBo+CDDPPem+CDDPMedian

4.24.3Numberofevents9750Numbercensored31NVBo+CDDPPem+CDDPMedian10.210.8Numberofevents8040Number

censored2011NAVotrial01:trialdesignBennounaJ,ClinLungCancer2014PFSOS11S-1治疗晚期NSCLC

JClinOncol.

2010Dec20;28(36):5240-6.LETSstudy(LungcancerEvaluationofS-1study)CATSstudy(CisplatinAndofTS-1study)ShiYanKaietal：WCLC2015Oral01.06S-1治疗晚期NSCLC13研究目的:对比替吉奥联合卡铂一线治疗后替吉奥单药维持治疗对比培美曲塞联合卡铂一线治疗后培美曲塞单药维持治疗晚期或转移性EGFR野生型非鳞NSCLC的疗效及安全性。研究设计:多中心、开放，随机对照非劣效临床研究晚期或转移性EGFR野生型非鳞非小细胞肺癌（n=470）

培美曲塞500mg/kgq3w+卡铂AUC5q3w(n=235)S-140-60mgBid1-14dayq3w+卡铂AUC5q3w(n=235)R4cycles1:1培美曲塞

500mg/kgq3w治疗直至疾病进展S-1

40-60mgBid1-14dayq3w治疗直至疾病进展S-1治疗晚期NSCLC小

结基于综合安全性和有效性结果的综合考虑，晚期非鳞NSCLC治疗的一线标准治疗方案是Pem＋铂类。S-1口服治疗，值得关注。而肺鳞癌的一线治疗应避免选择含Pem的方案。维持治疗的早期探索4-6周期含铂化疗后继续延长治疗未能获益的原因研究年份方案No.完成治疗(%)二线治疗(%)3/4级毒性Smith2001MVP×315572NR12%白细胞减少，10%感染，6%呕吐MVP×615331NR22%白细胞减少，5%感染，5%呕吐Socinski2002CP×4114574239%白细胞减少，14%神经病变CP直至PD116-4242%白细胞减少，27%神经病变vonPlessen2006卡铂AUC5d1+长春瑞滨25mg/m2d1,8;q21d×3150781252%白细胞减少，20%感染，3%贫血卡铂AUC5d1+长春瑞滨25mg/m2d1,8;q21d×6147541046%白细胞减少，16%感染，9%贫血Park2007三代含铂两药×315692749.6%白细胞减少，3.2%粒缺性发热，0.6%贫血三代含铂两药×6158686312.7%白细胞减少，8.2%粒缺性发热，9.5%贫血GerberDE,etal.JClinOncol.2013Feb11.[Epubaheadofprint].CustodioACritRevOncolHematol.2012;82(3):338-60.Induction

4cycles,q21dContinuationMaintenanceq21duntilPDPemetrexed+BSCN=359Placebo+BSC

N=180Pemetrexed+CisplatinN=939CR/PR/SDperRECISTR

2:1PreviouslyuntreatedPS0/1StageIIIB-IVNonsquamous

PEMETREXEDINDUCTIONandMAINTENANCEPARAMOUNT:StudyDesignPaz-Aresetal.JClinOncol2013SurvivalProbability1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.003 69121518212427303336 TimefromRandomization(months)Pemetrexed+BSCMS13.9monthsPlacebo+BSC11.0monthsHR:0.78p=0.02(95%CI:0.64–0.96)>4疗程的含铂类化疗方案可以延长PFS，但不能改善总生存。长的含铂类方案会影响进入二线化疗病人的数目。4-6疗程一线含铂类化疗后选择一个低毒化疗药物（培美）维持治疗是一个有效的治疗手段问题3：一线化疗用铂类药物？JNCI2007JNCI2007顺铂Vs卡铂CarboDDPCarboDDPRROS顺铂Vs卡铂JNCI2007问题4：是否仅仅有效的病人的

病人才能有生存获益？VP16100mg/M2(d1-3)

DDP120mg/M2

(1d)VP16100mg/M2(d1-3)Carbo

325mg/M2(d1)RANDOMIZED两组各有114例病人入组，DDP组的有效率高于卡铂组27%vs

16%(P=.04)。NSCLC病人一线治疗生存与疗效的关系JCO1990Vol8:1556NSCLC病人一线治疗生存与疗效的关系AnnalsofOncology18:453;2007NSCLC病人一线治疗生存与疗效的关系AllPatientN=571Gem+DDPTaxane+DDPOthersPDSDPR70.060.050.040.030.020.010.00.0OS(month)1.00.80.60.40.20.0Survival(%)SD-censoredPD-censoredCR+PR-censoredSDPDCR+PRNSCLC病人一线治疗生存与疗效的关系《中国肺癌杂志》2007问题5：姑息治疗在NSCLC治疗中的作用？WHODefinitionofPalliativeCarePalliativecareisanapproachthatimprovestheQoLofpatientsandtheirfamiliesfacingtheproblemassociatedwithlife-threateningillness,throughthepreventionandreliefofsufferingbymeansofearlyidentificationandimpeccableassessmentandtreatmentofpainandotherproblems,physical,psychosocialandspiritual.姑息治疗是一种治疗方法，其目的是改善终末期病人生活质量和解决患者家属所面临的问题。这种方法通过早期诊断、积极评估和治疗包括疼痛、其他躯体的、社会心理的、精神的症状，来预防和减轻由于这些症状带来的痛苦。/cancer/palliative/definition/en/姑息治疗的定义

麻省总医院

初诊、转移性标准肿瘤治疗NSCLC

非住院随机

1:1(N=74)主要研究终点12周生活质量2006－2009年(N=151）

早期姑息治疗

+标准肿瘤治疗电子病历记录终末护理数据(N=77)TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.生活质量&情绪评估(第12周)标准组vs早姑息组FACT-LLCSSTOIQoL评估情绪评估TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.P=0.02mOS：11.2mmOS：8.9mTemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.中位生存期：两组比较TemelJS,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存早期姑息治疗通过改善生活质量进而改善病人总生存2012年《肿瘤学》十大进展2、疾病的认知和教育：询问对疾病和预后的认知、教育患者建立正确的治疗目标早期姑息治疗内容1、症状的控制：询问那些没有控制的症状，包括：疼痛、肺部相关症状（咳嗽、气促）、乏力和睡眠、焦虑和抑郁、厌食和体重下降、恶心呕吐和便秘3、治疗决策：询问治疗决策的方式、提供治疗决策的帮助4、转院和治疗计划：确定下一步治疗计划、转院信息5、面对死亡教育：患者、家属2、疾病的认知和教育：询问对疾病和预后的认知、教育患者建立正确的治疗目标Qa.我们的病人对疾病的真实预后了解吗？NEJM2012超过60％的肺癌病人认为他们的晚期疾病是可能或者非常可能被治愈的早期姑息治疗对预后认识的影响入组151例患者，在6个月内完成对其疾病预后和治疗目的的问卷调查：基线、3个月、4.5个月、6个月问题1：你的肺癌是可以治好的吗？是否（正确答案）问题2：你认为治疗目的是A:治好肺癌B:生命延长（正确答案）C:舒服一些（正确答案）JCO2011早期姑息治疗对预后认识的影响在基线时早期姑息治疗组和标准治疗组对疾病预后和治疗目的认识的准确性无统计学意义；你的肺癌是可以治好的吗？你认为治疗目的是A:治好肺癌

B:生命延长

C:舒服一些JCO2011Qb.教育是否可以改善病人对疾病真实的预后了解吗？早期姑息治疗对预后认识的影响随着治疗和时间的推移（6个月内），早期姑息治疗组比标准治疗组对预后有着更正确的认识JCO2011Q1:你的肺癌是可以治好的吗？Q2:你认为治疗目的是治好肺癌Qc.病人对疾病的真实预后了解是否可以影响治疗选择？早期姑息治疗对抗癌治疗总体无影响两组患者化疗比例无明显差异；JCO2012早期姑息治疗对终末期治疗选择的影响早期姑息治疗组在生命终末期接受静脉化疗的比例比标准治疗组低；JCO2012静脉化疗口服化疗Qd.患者终末期的治疗选择是否影响生存？P=0.02mOS：11.2m