护理电子文书书写规范

.护理电子文书书写规范护理文书是病历资料的重要构成部分，是护士在护理活动中对获取的客观 (一)护理文书书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范，使用字 (二)护理文书应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 (三)护理文书书写应该规范使用医学术语，字体、型号一致，表述正确， (四)书写过程中出现错字时，能实时改正的要实时改正，对已打印出的用双横线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明改正时间、改正人署名。不得采纳刮、涂、粘等方法掩饰或去除本来的笔迹(一页涂改不得超出三处)。 (六)护理文书一律使用A4纸张打印，打印清楚。二、护理电子病历使用安全 (一)护理人员一定保存并实时更新自己的电脑操作密码。 (二)护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 (三)录入护理电子病历一定使用自己的工号和密码登录，护理记录系统，书写完成即时提交，方便保存和防止误删。 (四)体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 需复印病历，一定经科主任赞同，护士长或责任护士审查署名后才可复印。已经复印的护理记录内容不行再做任何电子改正。对仍在使精选. (六)护理电子病历增设护士长的改正权限，护士长保存好自己工号密码，三、护理电子病历质控规范 (一)病历首页质控护士署名一定为病区质控构成员，责任护士署名为管床护士；护理记录单审查署名一定为护士长。病危患者护士长每天审查署名(打印预览一定显示护士长署名)，一级患者每天电脑审查保存，满页署名，出院患者审 (二)患者出院后改正电子病历的限期为纸质病历归档时，归档后病历如 (三)护理记录满页打印前应先查阅，无显然错误再打印，减少纸张浪费。 (四)护士长有权限按规定手工或电脑改正护理电子病历。和红色字以示区别，改正后护士长署名并标明改正时间，手工改正达成后，护士长还需在电脑四、护理电子病历中各种记录单使用规范 精选.日。在手术或临盆当天手术日期栏相应时间内40~42℃之间纵行注意事项：在体温单40~42℃横线之间填写住院于*时*分、整点住院填写住院于*时整，转入(应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”)、死亡于*时*分，除手术、临盆和出院(上午出院一致标志于11点栏内)不写详细时间写告假条并署名，其出门时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与出门前不相入病历保存。1.体温曲线 (2)药物或物理降温后丈量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同蓝线与降温前 (3)体温低于35℃(含35℃)时，为体温不升，在35℃横线下丈量时间纵行填写“不升”，不再与上次和下次测得体温相连。 精选.2.脉搏曲线 (1)脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 (2)脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 (3)脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与脉搏、心率与心率 (1)呼吸在相应的栏内填写数字，相邻两次呼吸次数应上下错开。 (2)使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R，相邻的○R之间不连线。4.体温单底栏填写要求 (1)底栏项目填写大小便次数、进出液量、体重、血压、药物过敏，数据 (2)大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。(前日8:00前住院者，需记录大小便。特别状况(如意，在相应地点标志“不详”。 (3)大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解1E “1500ml/C”表示留置尿管患者排尿1500ml，“☆”表示人工肛门和膀胱造瘘，精选.如：“1500ml/☆”表示留置膀胱造瘘，患者排尿1500ml，人工肛门以“☆”表示。一天中有自然排尿和导尿、留置膀胱造瘘时应分别记录，中间用“；”间 (5)进出液量以ml为单位，填写前一日24小时的进出液总量。(前日7： (7)体重以kg为单位。新住院、转入患者当天丈量体重并记录，不可以丈量术患者前一天测体重。 (8)药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上(含两种)药物过敏应记录“多种药物”。住院时期发生的药物过敏，填写在当天日期栏内,且做好四比较 (患者一览表、床头信息栏、病历夹、体温单) 履行时间应详细到分钟。长久备用医嘱履行后应在暂时医嘱单内注明履行时间口头医嘱，因急救急危重患者需要履行口头医行。履行护士应在急救结束后依照医师补记的医嘱签全名和履行时间(无时间差)。精选.4.同一时间内履行的医嘱可在上下两栏内署名及履行时间，中间用竖线(与医5.做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，后来标明括号，由执 (三)患者护理记录单护理记录是指护士对患者住院时期护理过程的客观记录，包含患者生命体征、进出液量、病情动向、护理举措、药物治疗成效及反响等，应依据相应专变化(症状、体征)、急救经过、特别检查、主要用药、依据医嘱或许患者病情变化采纳的护理举措以及治码。患者诊疗发生更改时，在续页上填写更改后的诊疗(只写一个诊疗)。和时间。一级患者初次记录内容包含：患者住院性质(急诊/平诊)，方式(步行/被扶入/轮椅/平车)，症状、体征、治疗护理举措、护理级别、饮食、健康段的护理举措不可以连续记录(如禁食、水6小时后改流质饮食)单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。精选.6.记录内容、重点时间和医生一致，由有资质的责任护士书写，表现责任7.一级护理每天清早小结，小结时需再次记录吸氧及监护，患者当天病情动向变化，病情发生变化时随时记录(报告**医生)记录表现PIO。初次开始监护时，记录监护指标数据，并描绘节律(如窦性心律，节律齐整)此后惯例2小时察看记录数据，无节律改变或病情变化不再描绘，吸氧记录为(连续面罩/8.静推西地兰时察看和记录心率数据；胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介下手术(冠脉造影、支架置入、安装起搏器等)后，简要记录6h内的病情。特速，急救时依照病情调整滴速并严实察看记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程察看结果等。单。转科患者一定实时打印(满页护理文书)、手署名达成后，送至对方科室。精选. (四)病危(病重)患者护理记录单1．同一般护理记录单。病情每小时记录一次，有病情变化随时记录，每天起量统计时间设定为“7:00-7:00”，数目录入的格式假如错误或有空格，系统将不2．规范记录进出液量并准时总结。入量(单位为ml)项目包含使用静脉输出量(单位为ml)项目包含尿、便、呕吐物、引流物等。3．急救记录按急救时间次序正确记录患者生命体征、病情变化、急救护理举措、停止急救时间等，并于急救结束后6小时内据实补记(详细到分钟，应与医生一致)。 (五)围手术手术护理记录单3．交接时记录(与手术室人员共同核对无误后下手术室)。 时配有备用选项供选择。专科状况、护理举措各病区可依据患者实质状况改正相关内容。如系复制医患病历内容，注意医生书写内容有无改正，防止盲目复精选精选..2．摔倒与坠床风险护理单：昏倒或绝对卧床患者不评估摔倒风险的项目及3、压疮风险护理单：①高危患者评估此表。②≤9分以下提示极度危险,每理计划单：以反应患者住院后护理计划为主，填写时注意填写专科状况、护理举措各病区可依据患者实质状况而定。惯例举措出院时不需标明5.危重患者风险评估及防备举措单：病危患者需评估此单。 (七)手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士敌手术患者手术中所用器材、敷料等物件的客观记录，应该在手术结束后即时达成，写其余手术物件，署名清楚可辨，不得代署名。手术类型、手术日期、术前诊疗、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时等)、手术器材物件灭菌能否达标。；精选精选.5.术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防备压疮举措、止血仪器使用状况、植入物及植入器材使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士 (1)手术敷料、器材盘点记录正确无误