“胸痛中心”建设专家共识与实践

“胸痛中心”建设:专家共识与实践

丁荣晶北京大学人民医院心脏中心“胸痛中心”概念及发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治“胸痛中心”的诊治优势“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度有关CPOU效力的前瞻性随机对照试验Gomez(JACC1996)–100名患者花费更低($898对比$1,522)住院时间更短(11.9对比22.8小时)Roberts(JAMA1997)–165名患者花费更低($1528对比$2095)住院时间更短(33.1小时对比44.8小时)Farkouh(NEJM1998)–424名患者临床效力相似、所用资源减少Goodacre(BMJ2004)–972名患者住院率降低(37%对比54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善心梗漏诊率降低(从4%到0.4%)，同时收治入院的患者更少。

证据–Graff/CHEPER,Popep<0.001胸痛诊疗规范改善医生诊治能力一、当前“急性非创伤性胸痛”

救治存在的问题急性胸痛急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等我国胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究胸痛漏诊和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京进行的一项急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访……25%75%胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛

胆囊炎胃溃疡胰腺炎胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑风险高：

心血管病=我国死亡人数的36%我国居民首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的11%责任重：漏诊心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%未达诊断标准；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常关注急诊“胸痛”–

风险高、数目大、责任重：

胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*急诊“胸痛”-责任重:

在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血–Popeetal.急诊室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏诊的AMI=2.1%

(95%CI1.1-3.1%)漏诊AMI的范围：0-11.1%

死亡风险–死亡的可能性增加

90%漏诊的UA=2.3%

(95%CI1.3-3.2%)死亡风险–死亡的可能性增加

70%当前存在的主要问题胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式胸痛治疗过度和治疗不足并存医疗资源应用不合理二、我国建立“胸痛中心”及规范

“急性胸痛”救治流程的必要性CPACS研究提示:我国ACS治疗不足患者求治延迟明显从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时

诊断流程不规范20％的患者出院诊断存在错误

治疗欠规范1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗ACS患者临床预后差二级医院心力衰竭发生率达到18％

D2N及D2B时间明显延长平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究仅7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟仅22%接受溶栓患者D2B时间<90分钟18北京急诊胸痛研究基线调研表明

我国ACS诊疗存在巨大缺口

仅19%，与美国的78%相形见绌显而易见，中国需要建立CPC!出处：Prof.HuDayi&Dr.PiLin,BeijingD2BBaselineSurvey,2010解决方案

-“胸痛中心”

改善医疗救治流程急诊室与急救医疗体系的整合及时诊治ACS–“RAPIDATTACK（迅速处理）”

评估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”

急诊胸痛救治程序的改进人员培训

成立组织机构

急诊科的设施和功能设计

改善患者就诊延迟社区教育胸痛中心建设在我国的发展2009年前“胸痛中心”概念了解程度低致命性胸痛早期诊断和早期救治能力欠缺ACS低危人群及其他胸痛筛查能力缺乏规范治疗不足和过度治疗并存，消耗医疗资源2010年8月《中国胸痛中心建设专家共识》出台2010年6月在北京第一次讨论会2010年8月初在乌鲁木齐第二次讨论会2010年8月底在杭州第三次讨论会胸痛中心建设的关键要素1:

急诊室与急救医疗体系的整合Lancet2003;361:13–20要素2:及时诊治ACS–“RAPIDATTACK（迅速处理）”

STEMI治疗：PCA还是溶栓?/导管室由

急诊科医生启动启动导管团队的程序

急救人员（EMS）发送心电图结果后的程序预期的从发出寻呼到工作人员到达导管室的时间间隔

一位主治级别的心脏科始终在医院待命

医院向急诊科和导管室工作人员提供实时反馈那是鲨鱼还是海豚?要素3-评估低到中危患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”急性冠脉综合症诊断性检查

三个基本元素：第1步.风险分层/选择患者/发现致命性胸痛第2步.连续重复检查发现急性心肌梗死第3步.心脏影像或负荷试验发现MI高危患者不稳定心绞痛胸痛救治程序的改进

——胸痛中心组织构架及功能“胸痛中心”的组成架构“胸痛中心”的最佳方案是组建一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合胸痛中心的组织构架至少应包括：

EMS

急诊科

心内科

心外科

胸外科

影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）

检验科

还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科人员配备要求EMSEMSER相关科室影像/检验科心内科急诊科为中心落脚点急诊科的影像处置，人员培训心内科（导管室，CCU）/影像检验的协调“胸痛中心”职能救治病人，制定急性胸痛救治流程建立考核评估制度，定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档联合相关学科对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMI相关知识的培训开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持仪器设备要求胸痛中心应备仪器：12导联同步心电图除颤仪心电监护仪超声心动图胸部X光机床旁快速检查仪器（point-of-care,POCT信息技术的应用

医院应具备仪器：运动平板机单光子发射型计算机断层显像(SPECT）冠状动脉CTEmergencyCare&ResuscitationPatientMonitorsDiagnosticECGECGManagementCathLabCTScanningSPECT

ScannerCardiac

EchoCVInformation

SystemEmergencyCare&ResuscitationWireless12LeadECG胸痛中心的教育功能

改善患者就医延迟现状发病后1h决定就医发病后1h内到院发病后2h内到院就医延迟>6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医

延迟的独立预测因素及早意识到心脏病发作(EHAC)如果“从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但“从梗死发生到抵达医院”时间拖延......则结果依然是不理想的–可能是死亡或终生的充血性心衰胸痛中心通过教育有效降低死亡率就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素在社区接受CPR培训未在社区接受CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究22%7%各级胸痛中心建设社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果三级医院胸痛中心建设二级医院胸痛中心建设社区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车功能繁多堪比医院胸痛中心建立的前期准备学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小组在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题改善胸痛救治流程并执行一个月胸痛中心工作小组自评确定流程通畅，提交书面申请报告“胸痛专家委员会”审核通过医务人员接受培训正式成立胸痛中心我国目前“胸痛中心”建设模式突出功能性整合北京大学人民医院突出电子信息网络建设广州军总北京大学人民医院建设中突出实体和功能整合河南中医学院第一附属医院河南胸科医院在建中履行胸痛中心功能北京朝阳医院三、急性非创伤性胸痛救治规范流程救治规范流程第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：

吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病出院顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、手术是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流收入院抗凝，评估溶栓指征超声心动图提示心包积液收入CCU是是是流程图1：急诊室胸痛救治流程流程图2：

明确ACS救治流程出现胸痛或心前区不适，疑似ACS胸痛>5分钟或含服NTG1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：备12导联心电图和12导联无线心电传输系统10分钟完成心电图，心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间<90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-to-needle时间<30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间<90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间<90min,建议首选能做PCI医院无溶栓禁忌ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMI预计D2B时间>90min,建议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝酸甘油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室确认已通知导管室人员到达，在30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室（转运的患者）导管室最后检查或书写知情同意书开始PCI有PCI指征吗？是否收入CCU患者到达急诊科院前心电图提示STEMI？急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书急诊科与导管室联系，准备运送患者急诊科运送患者至导管室患者到达急诊科，没有院前心电图急诊科在10分钟内完成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员到达，在30分钟内准备完否路径2#确认是STEMI？确认已通知流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径

流程图4：怀疑ACS救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内（危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危（危险分层见附件4）收入院低危AmJCardiol2008;102:120–124“胸痛中心”建设的意义

“我国医疗保健的质量参差不齐而且不够理想...”

提高心脏病患者评估与管理的质量绩效已经成为医疗保健事业的当务之急对管理式医疗理念的实践开启心源性和非心源性性胸痛设立不同临床路径的大门提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力提高心肌梗死早期救治的能力促进多学科优势整合，合理利用医疗资源附录资料：不需要的可以自行删除常见儿童急救常识内容发高烧怎么办？抽风怎么办？异物吸入怎么办？骨折烧伤窒息、溺水、摔伤等意外时怎么办-心肺复苏课在家发高烧怎么办？婴幼儿的神经系统发育尚未完善，容易发高烧或者出现服药退烧后体温又迅速回升的现象。为此，家长应该有基本的认识。家长除按医嘱治疗并护理病儿外，还应学习和掌握一些必要的辨别疾病的知识。

1．注意孩子的精神状态。如果孩子发热虽高，但精神尚好，服药退热后仍能笑能玩，与平时差不多，说明孩子病情不重，可以放心在家中调养。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，则提示病重，应赶快去医院。

2．观察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮红，可以安心在家中护理；若面色暗淡、发黄、发青、发紫，眼神发呆，则说明病情严重，应送医院。

3．观察孩子有无剧烈、喷射性呕吐，如有说明颅脑病变，应去医院。4．查看皮肤有无出疹，若有则提示传染病或药物过敏；查看皮肤是否发紫、变凉，若存在则提示循环衰竭。这两种情况均需再去医院。

5．观察孩子有无腹痛和脓血便，不让按揉的腹痛提示急腹症，脓血便提示痢疾等，也必须上医院。如果孩子仅有高热，没有上述各种合并症出现，尽管退热缓慢，或者时有反复，也不必担心，应该耐心在家中治疗、护理，可采取如下措施：

1．保持环境安静、舒适、湿润，室内定时通风，成人不要吸烟。

2．发烧是机体对抗外来微生物入侵的保护性反应，有益于增强机体抵抗力，因此，38.5°C以下的体温不必服退热药。只有体温超过38.5°C以上，才需采取退烧措施。3．病儿的衣服不宜穿得过多，被子不要盖得太厚，更不要“捂汗”，以免影响散热，使体温升得更高。

4．要鼓励孩子多喝开水，多吃水果。发热后孩子食欲减退，可准备一些可口和易于消化的饭菜，选择孩子体温不高，或吃药退烧的时机进食，但不要吃得太饱。5．保持大便通常。

孩子抽风怎么办？孩子抽风时，大人不要慌乱，更不要乱摇晃病儿，因为这样会加重病情。首先，应把孩子平放在床上，头转向一边，解开衣领，保证呼吸道通畅，然后将包着布的筷子或细勺柄塞入小儿的上下牙之间，以免咬舌头。因发高烧而引起的抽风者，可用凉湿毛巾敷在病儿前额部。抽风厉害的，可用手指掐或用针刺人中穴（在鼻唇沟上1/3处），一般能暂时止抽。大人要记清楚小儿抽风的时间和表现，立即送医院救治。

孩子烫伤怎么办如果遇到孩子被烫伤的事情，首先家长应该对孩子烫伤的严重程度有一个基本的判断，根据不同的情况，采取恰当的措施。一般的小面积轻度烫伤没起水疱时，立即用冷水冲或浸泡，一般时间在15～30分钟，可用干纱布轻轻外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起疱尤其是皮肤已破，不可用水冲，不可把疱弄破，有衣物粘连不可撕拉，可剪去伤口周围的衣物，及时以冰袋降温。大面积和重度烫伤切不可擅自涂抹任何东西，保持创面清洁完整，用清洁的床单或衬衫盖住伤口，立即送往医院作首次处理。伤口表面不可涂抹酱油、牙膏、外用药膏、红药水、紫药水等，应到医院处理。吃果冻出现意外的救治要点(组图)生活中碰到这种情况不在少数，一般人常会采用拍打后背的方法来帮助伤者清除进入气道的异物。但事实上，这种方法对清除像果冻、年糕、汤团等具有一定粘性的食物所引起的气道阻塞，往往难以见效。发生意外后，如果伤者还能讲话或咳嗽，表明气道没有被完全阻塞，要鼓励自己把异物咳出来。如果无法自己咳出噎住的食物，这时可采用哈姆立克急救法。具体的做法是：施救者站在伤者的后面，以拳头的大拇指侧与食指侧，对准伤者肚脐与剑突之间的腹部（如图一），另一手置于拳头上并紧握，而后快速向上方压挤。使横隔膜突然向上，压迫肺部，以使阻塞气管的异物喷出。图片鱼刺卡在咽部怎么办？

有些人在鱼刺卡在咽部时，试图用吞咽饭团、馒头等把咽部的鱼刺带下去，这种做法不仅难于带走鱼刺，反而会使鱼刺越扎越深；还有些人主张喝酸醋将鱼刺软化掉，试想几口从咽部一走而过的醋怎么可能使鱼刺激化掉？正确的方法是：发生咽部异物后应立即停止进食并尽量减少吞咽动作，用手指或筷子刺激咽后壁诱发呕吐动作，以帮助排除咽部异物。若此法无效，救助者可令患者张大口腔，以手电筒或台灯照亮口腔内部，用筷子或勺柄将舌面稍用力向下压，同时让患者法“啊”声，即可清析看到咽部的全部情况，若发现异物，可用长镊子或筷子夹住异物，轻轻地拨出即可。对于位置较深、探查拨出困难的异物，不要乱捅乱拨，避免发生新的创伤，应立即去医院，交由医生处置。

中毒■在打通120急救电话前什么也不做。中毒的原因有很多种，不同种类的中毒使用不同的处理方法，因此只有急救中心能够采取正确的治疗方法■你应当及时提供给医生以下资料：吞食的有毒物质的种类，是液体清洁剂，有毒的植物，还是某种药物;孩子的吞食量多少;从吞食到采取措施时的时间间隔多久等等。如果无法及时将孩子送医院，医生建议你让孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急诊。可以等上一段时间，看看孩子不舒服的感觉是否会自行消除。唯一需要做的是举高并固定住肢体。如果2至4小时内，孩子感觉活动或走动时疼痛更加剧烈，你应该考虑带孩子看医生。■显而易见的折断则需要及时治疗。首先，给医生打电话。不要移动孩子，如果可能，把孩子伤到的肢体用自制夹板固定住。夹板可用木片或折叠起来的报纸或杂志制成，放在受伤的肢体下面或侧面，用三角形绷带、皮带或领带缠住夹板和受伤的肢体。不要缠得太用力，不要用纱布或细绳子，这些都可能阻碍血液循环。小儿心肺复苏一种简单的使生命得以维持的一组技术方法。分:基本生命支持和高级生命支持基本生命支持:一系列支持或恢复呼吸、心跳的有效的通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行的基本生命支持。小儿心肺复苏小儿心跳和呼吸骤停的常见原因:新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、严重的肺炎及呼吸衰竭、各种意外损伤。判断意识婴幼儿对语言如不能反应，可以拍击其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，则为有意识对于心跳呼吸骤停，现场抢救十分必要，应争分夺秒！打120后开始。小儿心肺复苏程序按A-B-C-D-E方法气道（airwayA）呼吸（breathingB）循环（circula