上肢部疾病临床诊断与治疗

上肢部疾病临床诊断与治疗上肢部解剖上肢解剖上肢解剖上肢解剖上肢部常见疾病肘管综合征肱骨外上髁炎肱骨内上髁炎旋前圆肌损伤肱二头肌桡骨囊炎前臂伸肌腱周围炎桡管综合征肘部扭挫伤肱桡关节滑囊炎骨间后神经卡压综合征桡神经感觉支卡压综合征前臂内侧皮神经卡压综合征腕部尺神经卡压综合征腕管综合征腕背腱鞘囊肿屈指肌腱狭窄性腱鞘炎尺骨鹰嘴滑囊炎肘管综合征因肘部创伤性关节炎而出现尺神经受压，在尺侧腕屈肌两头之间有一增厚的纤维带，压迫尺神经，称之为肘管综合征。在肱骨内上髁与尺骨鹰咀之间有一弧形窄而深的骨沟，有深筋膜横架于上，形成一骨性纤维鞘管，即尺神经沟，也称肘尺管。管内为尺神经及尺侧上副动、静脉。病因肘关节骨折肘外翻畸形，尺神经受牵拉或骨折复位不良，肘管内骨质不平，尺神经受到磨损；肘管内的血管瘤、腱鞘囊肿等占位病变；骨性关节炎，类风湿性关节炎，全身性疾患如糖尿病、麻风病等都可以产生并发肘管综合征。临床表现症状早期患者常感到小指指腹麻木、不适。有时写字、用筷子动作不灵活。症状加重时，尺侧腕屈肌及环指、小指指深屈肌力弱，手内在肌萎缩，出现轻度爪形指畸形。一、肘管综合征病因1.尺神经脱位因为尺神经沟浅，约半数病人在屈肘时尺神经滑出尺神经沟而位于皮下，工作、学习等伏案时，人们多习惯将肘部平放在桌面，致使尺神经处于慢性受压状态。肘管综合征2.肘外翻任何原因引起的肘外翻畸形，使尺神经张力增大，于肘关节活动过程中受到牵拉和摩擦，神经鞘逐渐增厚而导致神经受到卡压肘管综合征3.其他陈旧性骨折造成血肿机化、骨块移位、增生、囊肿、肿瘤等均可造成尺神经受压。肘管综合征临床表现小手指及环指的一半麻木或疼痛，叩击尺神经有放射感，于尺神经沟内可触及变硬、滑动的尺神经，屈肘时症状加重。肘管综合征临床表现严重者手内在肌萎缩、瘫痪，甚至出现爪状手畸形。小指及环指屈曲无力，夹纸试验阳性。右手爪型手、骨间肌萎缩肘管综合征的治疗无尺神经脱位，症状轻微者，只需改变习惯，避免肘部尺侧受压即可缓解。如有肘外翻畸形、尺神经损害症状明显者，应行手术治疗。松解神经周围粘连，切开增厚的神经外膜行神经松解，然后将尺神经移位于肘前。治疗保守治疗适用于患病的早期、症状较轻者。可调整臂部的姿势、防止肘关节长时间过度屈曲，避免枕肘睡眠，戴护肘。非类固醇抗炎镇痛药物偶尔可缓解疼痛与麻木，但不提倡肘管内类固醇激素封闭。手术治疗适用于手内在肌萎缩、保守治疗效果不好者。以下手术术式常用：将尺神经从尺神经沟中解脱出来，移至肘前皮下。尺神经前移时要往远、近端做充分游离，并需切断神经的关节支及1～2个肌支，以利向肘前移位，以防止移位后肌内卡压。在屈肌起点处掀起一片深筋膜，将移位的尺神经控制在肘前部，以防伸肘时移位的神经滑回原位。翻转的深筋膜要有一定的宽度及长度，防止对尺神经形成新的卡压。一般不主张行神经束间松解，否则会使症状加重。术后屈肘位石膏托制动，3周后开始练活动。其他手术方法虽然临床也有应用，但不甚普及。预后术前手内在肌萎缩明显者效果差。术前肘部能测出ESP的效果好，无ESP的效果差。术中见神经内纤维变性，术后效果差。症状持续时间长也是预后不良的标志。二、肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎是临床上的一种常见病、多发病，一般认为，伸肌总腱起始部（即肱骨外上髁）的损伤或撕裂所产生的无菌性炎症，是引起本病的主要原因。目前对其发病机制的争论仍然较大，有学者认为，该病是肱骨外上髁部伸肌总腱起始处的慢性肌筋膜炎，还有学者认为该病是由无菌性炎症引起的肱骨外上髁及其附近结构疼痛的综合征，也有学者认为通过开放性手术观察到穿出伸肌总腱处的血管、神经束受到卡压是本病的原因。目前临床上所运用的推拿、针灸、重要、封闭及长臂夹板或石膏固定等治疗方法的疗效欠佳。近年来，有人采用手术疗法，将肱骨外上髁处的腕伸肌腱切断，并加以手术剥离，提高了治愈率，但并发症较多，未能得以推广。针刀医学对本病的重新认识，简化了治疗方法，提高了临床疗效。肱骨外上髁炎——临床表现本病一般起病缓慢，因急性损伤而发病者较少见。发病后疼痛涉及肩前部和前臂，局部有时会出现轻度的肿胀，活动前臂后疼痛加重，不能做握拳、旋转前臂动作，握物无力，严重者握在手中的东西会自行掉落。肱骨外上髁炎——解剖外上髁未包裹在关节囊内。是前臂伸肌总腱的起始部。外上髁下部还有桡侧副韧带的起始部，并与桡侧腕短伸肌起始腱的纤维交织在一起。主要有桡神经的前臂背侧皮神经及桡神经分出的肘肌支分支。肱骨外上髁炎——解剖肱骨外上髁炎——病因病理本病好发于经常做前臂旋转、伸屈肘关节运动的劳动者或运动员，大多由积累性损伤引起。伸腕肌、伸指总肌、旋后肌附着点处肌腱内部轻度撕裂和局部轻微出血、机化，在自我修复过程中产生粘连、瘢痕，挤压该处的神经血管束，引起疼痛。发病后患者往往勉强运用上肢去完成生活自理，而使该处诸肌撕裂加重，牵拉了与该处有牵连的神经支，致使与该处有联系的肌肉痉挛、疼痛而涉及前臂和肩前部。肱骨外上髁炎——诊断诊断要点：病史：一般无明显外伤史，但常见于有经常使用前臂活动的老损史。症状：肘关节外侧疼痛，运动后加重，提重物困难，握物无力，症状反复出现。体征：肘关节旋转活动受限，肱骨外上髁处压痛明显。旋臂屈腕试验阳性。辅助检查：影像学排除骨关节病变。肱骨外上髁炎——鉴别诊断1.颈椎病：颈椎病如引起C5、C6神经根受到卡压时，可引起类似症状，但病人往往不能确切指出疼痛部位，检查难以找到明显的局部压痛点，而颈部可有明显压痛。2.骨化性肌炎：疼痛部位广泛，伴有肘关节障碍，X线摄片可确诊。3.肱桡关节滑囊炎：其疼痛点的位置比肱骨外上髁炎的略高，压痛比肱骨外上髁炎为轻。穿刺针抽吸可见有积液。肱骨外上髁炎——针刀治疗方法1.体位：坐位，将肘关节屈曲90°平放于治疗桌面上。2.体表定位：肱骨外上髁压痛明显处。3.麻醉：1%利多卡因局部麻醉。4.使用汉章Ⅰ型4号针刀。5.针刀松解：针至肱骨外上髁顶点，先纵行疏通剥离2~3到，然后向前沿肱骨外上髁前面的骨面紧贴骨面铲剥2~3到，范围不超过。再顺前臂肌纤维方向，松解疏通一下伸腕肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌之间的粘连，出针。6.可配合封闭治疗。以上方法一般不超过3次。肱骨外上髁炎——针刀治疗方法肱骨外上髁炎——注意事项肱骨外上髁炎3次针刀治疗即可痊愈，若3次针刀治疗后无明显疗效，就应考虑是否合并颈椎病，再仔细询问病史，检查患侧上肢有无感觉过敏或感觉迟钝，如有颈椎病等其他表现，应按颈椎病进行针刀治疗，若在局部反复多次做针刀，不但没有效果，反而会损伤正常组织。三、肱骨内上髁炎肱骨内上髁炎俗称高尔夫肘是指手肘内侧的肌腱发炎疼痛。疼痛的产生是由于负责手腕及手指背向伸展的肌肉重复用力而引起的。患者会在用力抓握或提举物体时感到肘部内侧疼痛。网球肘是过劳性综合征的典型例子。研究显示，手腕伸展肌，特别是桡侧腕短伸肌，在进行手腕伸直及向桡侧用力时，张力十分大，容易出现肌肉筋骨连接处的部分纤维过度拉伸，形成轻微撕裂。疾病概述肱骨内上髁炎，又名肘内侧疼痛综合症，俗称高尔夫肘。以肘关节内侧疼痛，用力握拳及前臂作旋前伸肘动作（如绞毛巾、扫地等）时可加重，局部有多处压痛，而外观无异常为主要肱骨外上踝炎又称肱骨内髁症候群、肱骨内髁骨膜炎、肱桡关节内侧滑囊炎、高尔夫肘等。肱骨内上髁部是前臂伸肌群的起点，由于肘、腕反复用力长期劳累或用力过猛过久，使前臂伸肌总腱在肱骨外上髁附着点处，受到反复的牵拉刺激造成该部组织部分撕裂、出血、扭伤而产生的慢性无菌性炎症。有时还可以导致微血管神经束绞窄及桡神经关节支的神经炎等。肱骨内上髁炎主要表现为肘关节外上部疼痛，有时疼痛会向前臂内侧放射；病情较严重者，可反复发作，疼痛为持续性，致使全身无力，甚至持物掉落。疾病原因由于本病好发于前臂劳功强度较大的中老年人本病的发生和职业有密切的关系，多见于木工、钳工泥瓦工和网球运动员，尤其是网球运动员，故又称为“高尔夫肘”。前臂的抓握肌（桡侧伸腕长短肌）与旋后肌（旋后长，短肌）起始于肱骨内上髁，其持续牵拉可产生过度使用综合征疼痛开始出现于腕关节用力背伸时（如手工起螺丝）。如果持续牵拉，即使休息时肌内和肌腱也会受损引起肱骨内上髁骨膜下出血，骨膜炎，钙化及瘢痕形成。当反手回球时伸肘关节与腕关节，可损伤伸肌腱，尤其是桡侧伸腕短肌好发因素与肩，腕关节的薄弱，球拍网过紧球拍柄太小，打击重的湿球以及击球位置偏离中心有关。发病机制肱骨远端内侧的内上髁处是伸指、伸腕肌肉的附着点。手部用力及腕关节活动过度会损伤肌肉附着点，成伸肌总腱的肌筋膜炎。该处有一根细小的血管神经束，从肌肉、肌腱深处发生，穿过肌膜或腱膜，最后穿过深筋膜，进入皮下组织。肌肉附着处的肌筋膜炎将造成该神经血管束的绞窄，是引起疼痛的主要因素。肱骨内上髁肌肉附着点受到较大外力时可造成肌腱及筋膜撕裂，这也是引起疼痛的原因。损伤后可形成纤维增生和粘连。纤维粘连进而可刺激肘关节内侧的侧副韧带和环状韧带。损伤可反射性地造成肱桡关节滑膜炎。因此，肱骨内上髁炎不同病人损伤程度可能是不相同的，受累组织可能是广泛的。肱骨内上髁炎发病与不同的职业有关。不仅见于网球运动员，家庭妇女、木工、建筑工人等需手和腕反复用力劳动的职业易患此病。中老年人发病可能没有明确的损伤史。疾病症状高尔夫肘或叫肱骨内上髁炎，是矫正外科医生治疗的一种肘部常见疾病。事实上是一种附着在肱骨内上髁的肌肉腱炎。可能由突然的伤害或胳膊的反复使用导致。肘部慢性软组织损伤疼痛是临床常见病例，最多发的是肱骨内上髁炎，俗称“高尔夫肘”，非专科医生也叫它骨膜炎。现代医学对“高尔夫肘”发病原因并不十分清楚，少部分轻症患者有自愈趋势，也有学者主张将其归类为自限性疾病，但一般认为“高尔夫肘”的病根是前臂伸肌群被动牵拉（如握拳、屈腕）和主动收缩（如伸腕）过多、强度过大，超过耐受限度。肱骨内上髁肌肉起点处就可发生不同程度的撕裂，引起出血、水肿、粘连等炎症变化，炎症刺激神经末梢，人就会产生疼痛“网球肘”疼痛严重者夜不能眠，反复损伤则出现局部纤维增生，纤维疤痕卡压局部深筋膜穿过的皮神经而形成难治性的肘部疼痛，此时临床需与肘关节疾病、桡骨小头处滑囊炎、旋后肌卡压综合征等相区别。临床表现主要症状是肘关节内侧疼痛。起病缓慢，无急性损伤史。但劳累可诱发疼痛。如一次大量洗衣、拎重物等是中老年肱骨内上髁炎的常见诱因。疼痛为持续性，呈顿痛、酸痛或疲劳痛。疼痛可放射到前臂内侧。严重时握力下降，拧毛巾时疼痛尤甚，是该病的特点之一。检查时局部无红肿，关节功能不受限。肱骨内上髁有局限性压痛。仔细检查可发现敏感的压痛点伸肌腱牵拉试验：肘伸直，握拳、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘内侧剧痛者为阳性。肱骨内伤髁炎由于有肌筋膜炎，做该试验时疼痛明显。X线片检查能排除感染、损伤、结核及肿瘤等疾病。诊断要注意与颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病可表现面上肢内侧疼痛，为放射性痛，手及前臂有感觉障碍区。无局限性压痛。有时，肱骨内上髁炎可被误诊为神经根型颈椎病，必然延误治疗。诊断要点1．握物无力，不能提重物，严重者扭毛巾、扫地等小动作均觉痛。肱骨内上髁炎肱骨内上髁炎2．起病缓慢，逐渐出现肘关节内侧疼痛，并向前臂内侧远方扩散。3．好发于长期反复用力活动腕部的人，如网球、羽毛球、乒乓球运动员，钳工、厨师和庭妇女等。4．肱骨外上髁、桡骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛。5．Mills试验阳性：伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，此时肘内侧出现疼痛。疾病治疗以手法治疗为主，配合药物、理疗、小针刀和水针疗法等治疗。1、理筋手法患者正坐，术者先用拇指在肱骨外内髁及前臂桡侧痛点处叔弹拨、分筋；然后术者一手由背侧握住腕部，另一手掌心顶托肘后部，拇指按压在肱桡关节处，握腕手使桡腕关节掌屈，并使肘关节做屈、伸交替的动作，同时另一手于肘关节由屈曲变伸在肘后部向前顶推，使肘关节过伸，肱桡关节间隙加大，如有粘连时，可撕开桡侧腕伸粘连。2、药物治疗⑴内服药治宜养血荣筋，舒筋活络，内服舒筋活血汤等。⑵外用药外敷膏药或用海桐皮汤熏洗。3、物理治疗可采用超短波、磁疗、蜡疗、光疗、离子透人疗法等，以减轻疼痛、促进炎症吸收。4、小针刀疗法局部麻醉后患侧伸肘位，术者左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌拨侧，将小针刀沿肱桡肌内侧缘刺入，直达肱桡关节滑囊和骨面，做切开剥离2-3针刀出针，无菌纱布覆盖针孔后患肘屈伸数次。5、水针疗法用2%盐酸普鲁卡因2ml加醋酸泼尼松龙12．5mg做痛点封闭，每周1连续3次。或用当归注射液2ml做痛点注射，隔日1次，10次为1疗程。针灸治疗在古籍中，有关肘痛的针灸治疗早见于《针灸甲乙经》、《备急千金要方》、《针灸资生经》等，针对不同肘痛症候处以不同的穴方。《针灸大成》称为肘劳，处方用穴更趋成熟。现代针灸治疗本病，五、六十年代临床资料不多。自七十年代后期起，多病例观察逐渐增加。在穴位刺激方法上，早期或针或灸，较为单一，近年来不仅多种穴位刺激法被用于本病，且提倡综合互补，或针刺与灸治结合，或刺血加拔罐，意在疏通局部气血，使疗效有所提高。纵观各家报道，针灸治疗本病的有效率约在90%以上。体针（一）取穴肱骨内上髁炎--回声主穴：阿是穴。配穴：手三里、尺泽。阿是穴位置：有二穴点：一为肱骨外上髁前缘凹陷处；一为肱骨内上髁髁体后缘凹陷处。（二）治法阿是穴每次二点均取，前者以1寸毫针成90度角直刺；后者，则从肱骨内上髁髁体正中针向腕背部，以45度角刺向髁体后缘凹陷处。如前臂旋前受限加手三里，旋后受限加尺泽。常规针法。针刺得气后，用泻法运针1分钟，留针20-30分钟。每隔5分钟运针1次，亦可通以电针仪，用密波，频率30赫兹，强度以患者可耐受为度。隔日1次，10次为一疗程。穴位埋针穴位埋针（一）取穴主穴：阿是穴、小海。配穴：曲池、手三里。阿是穴位置：为肱骨外上髁之压痛点（下同）。（二）治法一般仅取主穴，效不佳时加配穴。主穴消毒后，分别将皮内针刺入皮肤，进针后与皮面平行推进，直至针体全部进入皮内，然后用胶布固定。令患者活动患肢，以无任何不适为宜。曲池、手三里，以普通毫针刺入后，于针柄套一寸长左右的艾段，点燃，施温针灸20分钟。皮内针3-5日更换1次，3次为一疗程。硫磺灸（一）取穴：主穴：阿是穴。（二）治法患者取正坐位，将患侧肘关节搁于桌上，反覆按压肱骨内上髁处，找到最痛点，以龙胆紫作一标记。然后按部位大小选择硫磺结晶颗粒（系采用高压消毒过的结晶，加工成碎米粒大小），置于阿是穴上，用火柴点燃后，迅速用橡皮揿灭，要求施术部位不起泡，感到刺痛为原则。一般仅治1次，如不愈，可隔3天后再按原法灸1次。在治疗当天，切勿下水，以防感染。艾灸（一）取穴主穴：阿是穴。配穴：太溪。（二）治法分隔药灸和隔饼灸。可任选一法。1、隔药灸：灸药制备。麝香1克，樟脑10克，血竭、儿茶、川乌、草乌各3克，共为细贮瓶备用。用面粉加水搓成线绳状面条，于阿是穴四周绕成直径为1.5厘米之圆圈，将上述药末铺于圈内约3-4分厚。再将纯艾卷剪成1.5厘米长之艾段（艾炷），置于药未上点燃，以能耐受为度，如过分灼烫，可用镊子夹去，另易1炷，灸3壮。太溪穴，用米粒大纯艾炷作直接无瘢痕灸，亦灸3壮。上法每日1次，7次为一疗程，疗程间隔3天。2、隔饼灸：灸饼制备：以白附子、生川乌、乳香、细辛、没药等研末，加赋形剂制成直3厘米、高1厘米之药饼，饼上穿刺10数孔。患者正坐伏案，屈肘、前臂内收暴露阿是穴，将灸饼中心置于最痛处。将纯艾制成的底面直径2.5厘米、高1.5厘米的圆锥或圆柱状艾炷放在饼上，点燃施灸。灸治过程，患者初感温热，至热不可耐（约灸后3分钟），可将饼夹起，下垫适量药棉（以缓减热量），再将灸饼放上，艾炷燃完，随着热量徐减，分两次将所垫药棉减去。灸后皮肤可出现深红晕，局部留有色素沉着或起小水泡。如有水泡可涂以龙胆紫用小块消毒敷料包札，4～5天可结痂脱落，不留瘢痕。一般2～3天（如起水疱可5～6天）1次，3次为一疗程，疗程间隔1周。皮肤针（一）取穴主穴：阿是穴。配穴：手三里、曲池、少海。（二）治法每次取主穴和一个配穴，先用拇指在所取之穴位上进行按揉片刻，以七星针扣刺先用轻刺激手法，待局部有酸胀感后，加重手法，直至局部渗出大小不等之血珠，叩刺面积为直径1厘米左右。揩净血迹，以艾条在局部作回旋灸，约灸15分钟，以局部潮红为度，每日1次，6次为一疗程，疗程间隔3日。穴位注射（一）取穴主穴：曲池、阿是穴。（二）治法药液：强的松龙25毫克加1-2%普鲁卡因注射液1-4毫升，摇匀。每次任取一主穴。用注射器抽吸后，从曲池进针0.7-1.5寸，针尖斜向肱骨内上髁，用提插手法，得气后回抽无血，将药注入。亦可直剌入阿是穴，针头深剌至筋节（伸腕肌起始部），推入药液。出针后，活动肘关节2分钟。6日1次，3次为一疗程。温针（一）取穴主穴：阿是穴、手三里。配穴：曲池、外关、尺泽、少海。（二）治法主穴每次均取，疼痛在肘内侧加曲池、外关；向肘内侧放射者，加另外二穴。以30号1。5-2寸毫针，快速剌入，得气后行平补平泻法。将DAJ-10型多功能艾灸仪的两个艾垫和灸头套在二主穴的针柄上施灸，温度调为40～50度C。均留针30分钟。每日1次，6次为一疗程。温针加按摩治疗护理方法：取穴：阿是穴。患者坐位，屈患肘、平放于桌子上，在肘部痛处找出最明显的压痛点。温针操作方法：对穴位进行常规消毒，取2寸不锈钢毫针1支，快速进针刺入痛点中心，深入骨膜，得气后，施行平补平泻捻转手法，然后在针柄上，插上长约2.5cm艾条（艾条要求结实，艾绒干而细），以接受穴位表面的艾条一端点燃，直到艾条烧尽为止，待针柄冷却后出针，再进行按摩。按摩操作方法：术者右拇指按在肘部压痛明显处，其余4指握于肘部，进行握揉，顺时针方向为揉，逆时针方向为推，揉推各15min。一般1d治疗护理1次，6次为1疗程，每疗程间隔6d。疾病预防症状轻微者，平时加强注意，几天或几个月后可自愈；如果反复发作、持续性疼痛、无力，甚至手里的东西会突然掉在地上，应及早就医。在生活中要注意：1.打网球或羽毛球时，选择质地轻、弹性佳、品质优良的球拍，以减少手臂的负担。⒉买菜时，尽量使用推车，少用提篮；提壶、倒水、拧衣物以及手提重物时要注意手腕姿势，不可背屈。⒊使用拖把拖地时，腿部略弯，以腰腿力量带动肩膀、手臂，而不是光用手臂的力量来拖动。⒋如有症状，应尽可能减少工作量，以免病情恶化。急性期要注意：⒈将小冰块装入塑料袋内，置于疼痛部位，然后以弹性绷带包扎起来，每次20分钟；可重复几遍，并抬高患部。⒉暂停工作，采取局部制动，还要注意及时休息。慢性期要注意：除了局部制动休息、保护、理疗、加压按摩和口服非甾体类抗炎药物外，主要是局部封闭治疗。即用强的松龙+2%利多卡因，行压痛点局部浸润。在接受药物封闭法治疗时，要注意：⒈要避免将药物注入肌腱内或皮下，以免出现肌腱或皮肤局灶性坏死。⒉封闭次数不宜过多，以2-3次为宜，每次封闭间隔时间7-14天，如不见效，要及时就医，更换其他治疗方法四、旋前圆肌综合征病因：正中神经走行至肘窝处，可受到附近结构的压迫而出现旋前圆肌综合征。压迫因素主要有：肱二头肌腱膜扩展部；旋前圆肌异常纤维带；指浅屈肌的弓状缘。旋前圆肌综合征治疗：解除压迫因素，如切断旋前圆肌浅头或异常纤维带及指浅屈肌弓等。手术效果好。旋前圆肌综合征病因：正中神经走行至肘窝处，可受到附近结构的压迫而出现旋前圆肌综合征。压迫因素主要有：肱二头肌腱膜扩展部；旋前圆肌异常纤维带；指浅屈肌的弓状缘。旋前圆肌综合征临床表现：肘窝附近疼痛，活动后加重。正中神经支配区感觉减退，肌力广泛减弱，包括手外在肌及手内在肌。肘关节伸直时抗阻力旋前可加重症状。概述旋后肌综合症是桡神经深支(骨间背侧神经)在旋后肌腱弓附近被卡压，使造成该神经所支配的肌肉麻痹或无力为主要表现的一种综合征。概述旋前圆肌综合征系指正中神经和骨间掌侧神经在前臂近侧受压后，产生的该神经所支配的肌肉运动障碍的症状。应用解剖应用解剖桡神经在上臂远端发出肌支到肱桡肌及桡侧腕长伸肌到肱桡关节水平，发出浅支和深支。浅支主要为感觉纤维，支配手背桡侧及桡侧三个半手指皮肤。深支又称骨间背侧神经过桡骨颈，支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、食指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。桡神经受损主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。肘以上完全性损伤者不能伸腕伸拇伸指及外展拇呈垂腕畸形手背虎口处感觉障碍。肘以下完全性损伤者感觉无影响不能伸拇外展拇及伸指,无垂腕畸形。应用解剖正中神经(mediannerve)（Ｃ６～Ｔ１）在腋部发出，在臂部沿肱二头肌内行走，降至肘窝后，穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅、深屈肌之间达腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经，正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉：拇长屈肌、第1、2指深屈肌、旋前方肌以及拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌。正中神经：运动障碍表现为前臂的旋前运动丧失，屈腕及外展力弱，屈腕时手向尺侧倾斜、拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能对掌，鱼际萎缩塌陷，称为“猿手”。感觉障碍表现为手掌桡侧和手指掌面桡侧7／10的皮肤感觉丧失。尺神经(ulnarnerve)（Ｃ７～Ｔ１）发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。在腕部，尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱膜的深面进入手掌。尺神经在前臂的肌支支配尺侧腕屈肌、第3、4指深屈肌、掌短肌、小指展肌、小指对掌肌、小指屈肌、第3、4蚓状肌、骨间肌、拇收肌及拇短屈肌深侧头。尺神经发出的感觉支有：①掌皮支，分布小鱼际肌表面的皮肤；②背皮支，分布于手背尺侧和小指、无名指尺侧半背面的皮肤；③终末浅皮支，分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指、无名指尺侧掌面的皮肤尺神经受损表现尺神经在臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈４、５指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第４、５指的指间关节弯曲，称为“爪形手”，其感觉障碍则以手内侧缘为主。应用解剖应用解剖旋后肌是肘后一块小肌肉起于尺骨上端后方桡侧，止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层。应用解剖旋前圆肌起于肱骨内上髁、尺骨喙突；肌束向外上，止于桡骨中部1／3处旋前肌粗隆，具有使前臂旋前和屈肘的功能。正中神经肘部受压原因1、Struthers韧带正中神经在肘上部受压结构，多数作者报道为Struthers韧带，Struthers韧带是由肱骨髁上突连于肱骨内上髁或内侧肌间隔的一束硬纤维条索，正中神经及肱血管在其下面通过髁上突位于肱骨的前内侧面。正中神经肘部受压原因2．肱二头肌头肌腱膜

肱二头肌头肌腱膜作为使正中神经受压的一个解剖因素已被人们所认识。Kopell和Thompsma指出，肱二头肌头肌腱膜的增厚和紧张，是正中神经受压的一个因素，此外肱二头肌深面的血肿，或肱肌肥大，肱二头肌腱膜下间隙变窄，也可使正中神经受压。3．正中神经与旋前圆肌的关系据报道，正中神经与旋前圆肌的位置关系可分为5种。I型为正中神经通过旋前圆肌肱骨头和尺骨头之间％；Ⅱ型为旋前圆肌尺骨头缺如，正中神经

正中神经肘部受压原因通过肱骨头后方，占～％；Ⅲ型为正中神经通过尺骨头后方，占1～％；Ⅳ型为正中神经穿经肱骨头，占～％；V型为正中神经穿经尺骨头，占1％。4．旋前圆肌肱骨头和尺骨头的结构旋前圆肌肥大以及肌内腱束是正中神经受压的重要因素。正中神经的分支在肘窝部穿旋前圆肌向下，行于指浅屈肌和指深屈肌之间，向下经腕管至手掌，其在前臂的分支有：肌支：支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌，指浅屈肌，掌长肌骨间掌侧神经：沿骨间膜掌侧，与骨间掌侧动脉同行于指深屈肌和拇长屈肌之间，分支支配拇长屈肌，旋前方肌和指深屈肌桡侧半。

病因慢性劳损急性扭伤、外伤受寒肿瘤或囊肿病理旋后肌是肘后一块小肌肉，起于尺骨上端后方桡侧，止于桡骨上段桡侧，分为深浅两层，桡神经深支经旋后肌两层之间穿过，除支配旋后肌外，还支配尺侧腕伸肌、指总伸展肌、食指和小指固有伸肌、拇长、短伸肌及拇长展肌，是一种单纯运动神经，在旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的腱性结构，称为旋后肌腱弓，神经常在此处受压。(1)解剖异常的旋后肌浅层近侧缘横纤维束在旋后肌腱弓上越过桡神经深支造成压迫。腱弓狭窄，与桡神经深支及周围组织粘连等造成桡神经深支入口缩窄性病因。

(2)桡返动脉及其分支交叉于桡神经深支上，或桡侧腕短伸肌内侧，缘腱弓牵张卡压。造成桡神经深支受压综合征。

(3)桡神经深支在旋后肌浅深层间穿越，所以旋后肌组成了该段的神经通道，称为“桡管”。前臂长期用力旋前旋后可使旋后肌肿胀、粘连，尤其是Frohse腱弓更易发生损伤，出现炎性水肿、瘢痕粘连等。或在桡管内有局部的占位性病变如脂肪瘤、血管瘤、血肿、腱鞘囊肿、纤维瘤等使神经间隙狭窄，出现桡神经深支(即骨间背侧神经)受压症状

(4)孟氏骨折、桡骨头骨折或脱位时，如桡骨头向前上方移位致桡神经深支(骨间背侧神经)受牵拉或压迫。

(5)类风湿性关节炎、滑囊炎、肘内翻及局部软组织损伤形成疤痕粘连等使Frohse腱弓、旋后肌或桡侧腕短伸肌肿胀粘连。病理旋前圆肌综合征的解剖卡压以肱二头肌肥厚或紧张引起正中神经卡压较为常见。还可见于旋前圆肌纤维束带卡压正中神经，反复的重复性旋前动作可使卡压加重。患者均可出现正中神经传导异常。因Struthers韧带引起的旋前圆肌综合征较少见。旋前圆肌和指浅屈肌腱弓的纤维化使神经易于发生卡压。蓄积性损伤是引起神经卡压的因素之一。必须反复使用前臂，特别是前臂旋转或屈指的患者，肌肉肥厚，正中神经也易受到卡压。旋前圆肌综合征的卡压发生于正中神经分支前。病理除此之外，如果前骨间神经从正中神经桡侧发出，恰位于纤维腱弓之下，发生卡压的可能性也较大。一些患者的上肢疼痛可因上肢重复性劳累性动作，加之相关的解剖学变异、肿胀、肌肉肥厚等引起劳累性筋膜间室综合征的发生。前臂慢性疼痛也可因此而引起。临床表现与诊断旋后肌综综合征患者的主要临床表现为：1、桡神经深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍，2—5指掌握指关节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻，腕关节可以主动伸直（桡侧深腕肌不属桡神经深支支配），但偏向桡侧，无垂腕畸形，无虎口区感觉异常。2、肘窝偏桡侧处压痛。临床表现与诊断旋前圆肌综合征患者的主要临床表现为：1．肘前部酸痛，并向桡侧三指放射，桡侧3个半手指麻木或感觉异常。2．大鱼际肌肌力减弱、握力下降。3．正中神经支配区麻木、烧灼感及感觉障碍。4．当前臂用力旋前、屈肘、被动旋后或握拳时症状加重。特殊检查正中神经受压：

1.

腕掌屈试验(Phalentest)：

双手背紧贴，手指下垂前臂于胸前呈一直线。如在1min内桡侧3个半手指麻痛为强阳性。3min内麻痛为阳性。提示腕部正中神经卡压即腕管综合征。2.腕背屈试验（ReversePhalen

征）：

双手伸指掌侧合拢，前臂于胸前呈直线。如在1min内桡侧3个半指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性。提示腕管综合征。

特殊检查尺神经受压：

1.屈肘试验：将双侧肘关节主动屈曲到最大限度，很快引起患侧手尺侧发麻、疼痛或感觉异常，为阳性。提示肘部尺神经卡压。这是由于最大屈肘时尺神经将受到较严重牵拉，而诱发该体征。

2.Froment试验：拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。3.Wartenberg试验：小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。特殊检查4.Fowler试验：爪形手畸形的患者，用手指压住近节指骨背侧，纠正掌指关节的过伸畸形，爪形手消失，指间关节可伸直，此时该试验为阳性。意义在于行蚓状肌功能重建时，可仅行掌侧关节囊紧缩术，而不必行肌腱固定于侧腱束上的动力型手术。该试验用于尺神经损伤病人行爪形手畸形矫正的手术前检查。

桡神经卡压的检查

中指试验：患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，检查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼痛为阳性，提示骨间背神经卡压症或桡管综合征。体格检查1．压痛点不固定，分布在旋前圆肌周围。2．Tinel征

叩击近正中神经卡压点时，桡侧3个半手指处疼痛加剧，并可有牵扯性麻木感及触电感者为阳性。实验室检查肌电图检查显示神经传导受阻，伴相关肌肉纤维震颤。

X线可见上述局部骨性异常或软组织肿物阴影。鉴别诊断需与腕管综合征进行鉴别，旋前圆肌综合征与腕管综合征的临床表现相似。两者的主要相同点：腕部和前臂痛；大鱼际肌肌力减弱；桡侧3个半手指麻木或感觉异常。不同点：旋前圆肌综合征无夜间痛；腕部Tinel征阴性；Phalen征阴性；腕部神经传导速度正常；掌皮支支配区的感觉功能减退。尚需与胸廓出口综合征、臂丛神经炎、神经根型颈椎病等相鉴别。应用针电极对卡压区正中神经支配肌群进行电诊断，通过判断肌肉失神经电位的变化，有助于诊断和鉴别诊断。（一）手法治疗目的：改善旋前圆肌高张力状态，恢复肌肉弹性，解除神经受压状况。治则：舒筋通络，活血化瘀。部位及取穴：肘及前臂部，尺泽、曲池、手三里、孔最、列缺等穴。手法：滚法、一指禅推法、按法、揉法、捻法、搓法。方法一(1)准备手法：患者坐位，患侧前臂放在治疗台上，肘部下方垫以软物。术者坐或立于患者面前，先用滚法、按揉法施术于患者肘窝处，重点按揉尺泽与曲池穴。(2)治疗手法：体位同前。术者于患者前臂外侧、桡侧用攘法、一指禅推法，从肘窝缓慢向腕部方向治疗，施用手法的同时配合患侧前臂的被动旋前、旋后动作，然后按揉手三里、列缺等穴。如此反复操作10分钟左右。在患侧大鱼际、小鱼际及骨问肌施揉法；各手指施捻法治疗，约5分钟。

(3)整理手法：嘱患侧上肢自然下垂，术者立于患侧，用搓法上下搓动患者前臂3—5次。方法二(1)痛点分筋法：术者屈拇指在患者患侧肘窝桡侧筋结之上，深压着骨，稳力分筋2～3次。(2)整理法：患者坐位，术者将患侧腕部夹于腋下，双手分握于肘的两侧，灵活做摆、掂、挺等动作。(3)屈肘旋转：术者一手托患肘，另手握腕，屈肘同时内旋、外旋前臂各20次。以上手法可以反复操作。（三）一般疗法早期可进行局部制动，患臂休息，外用涂搽剂及敷贴剂，配合物理治疗，如微波、超短波、红外线等，尽量避免手法治疗，以免加重神经周围的充血及水肿。针刺选用尺泽、曲池、手三里、孔最、列缺等穴。（四）药物治疗1．内服药瘀滞证：有急性损伤史，肘外侧及前臂近端伸肌群处疼痛，肿胀，灼热，活动痛甚，压痛或触及有肿物。舌红苔薄黄，脉弦滑或弦细。治宜活血化瘀，消肿止痛，方用和营止痛汤等。虚寒证：有反复多次劳损史，肘外侧及前臂近端伸肌群处轻度肿胀，疼痛，压痛，劳累后疼痛加重，休息后减轻。手背麻木，手指无力。舌淡苔薄白，脉沉细。治宜活血止痛，温经通络，方用当归四逆汤加减。2．外用药有瘀肿者，可外敷消肿止痛膏，后期用海桐皮汤熏洗。（五）其他疗法

l．封闭疗法：在旋前园肌部卡压点行局部封闭，注射1％普鲁卡因2－4Inl加醋酸强的松龙25mp，每周1次，共2－3次。

2．中药离子导入临床上有一定的疗效。

3．手术治疗：由于导致旋前圆肌综合征的潜在卡压因素较多，临床定位比较困难，所以手术中应尽可能检查所有可能的卡压点，并进行松解。手术中应注意保护前臂中部和外侧的皮神经。手术后屈肘位石膏固定2周，抬高患肢，鼓励手指活动。(六）预后【预后】

推拿治疗效果较好。推拿治疗前应排除占位性病变，如明确有占位性病变者，应该建议手术治疗。【附注】1．注意事项：嘱患者注意肢体的保暖，适当配合练功活动。

2．锻炼方法：做前臂旋前屈伸和旋后屈伸各10～20次，每日2～3次。

五、肱二头肌桡骨囊滑囊炎

定义肱二头肌桡骨囊滑囊炎简称肱桡滑囊炎，肱桡滑囊炎，大多由劳损造成滑囊闭锁而起病。多缠绵难愈，常易误诊为肱骨外上髁炎或肱桡关节病。【相关解剖】

肱二头肌桡骨液囊（图2-037），体表投影相当于屈肘时的曲池穴处。揭开皮肤﹑皮下组织，向两侧牵开肱桡肌肌腹和肱二头肌腱，其桡骨小头内下方隆起处即是桡骨粗隆，有肱二头肌腱末端附着其上。肱二头肌桡骨囊位于肱二头肌腱与桡骨粗隆的前面之间，即在肱桡肌深面的内侧，旋前圆肌的外侧面下缘。其囊底为旋后肌的纤维脚的前内侧和桡骨颈上环状韧带内下方的浅面。此囊分泌滑液，主要供给周围几条肌腱的润滑。值得注意的是，肱桡肌浅面，内侧缘有前臂外侧皮神经通过，肱桡肌的深面内侧缘有桡动脉和桡神经的分支行走。在行针刀治疗时应予注意。【病因病理】

肘关节是活动最频繁的关节，伸屈﹑内外旋都有桡肱关节和该滑囊周围的几条肌腱和韧带参与。因此，该滑囊磨擦、劳损机会极多。当肱二头肌腱与桡骨小头﹑环状韧带和肱桡肌间磨擦﹑挤压等损伤时，可使肱二头肌桡骨滑液囊内壁产生充血﹑水肿﹑渗液增多等改变，导致肱二头肌桡骨滑液囊内压增高，可呈现急性炎症表现。急性炎症消退或迁延变成慢性劳损时，均伴随着修复的过程；而修复不全则可导致滑囊的通道阻塞，滑液排出受阻，引起滑囊膨胀，压迫其周围的组织，导致局部胀痛不适。重者或有急性或亚急性炎症出现，滑液囊内可积聚甚多滑液。因此，病人疼痛难忍。慢性期时，疼痛虽缓解，但活动不利，且有慢性疼痛不适症状，缠绵不愈。【临床表现与诊断】

1、病史

患有肱桡关节滑囊炎的病人可无明显外伤史，可有积累性损伤史。2、临床表现①上肢伸直时，疼痛在肘关节的桡侧。②局部表现为疼痛﹑隆起﹑压痛，肘部屈曲﹑旋转受到不同程度的影响，以旋前引起的疼痛最剧；急性期疼痛可十分严重，夜间尤重。病人可彻夜不眠，抱肘度步，痛苦不堪。慢性期则酸胀不适，变换体位也不能减轻症状。③患肘伸直位，桡骨小头前内下方压痛明显，急性期可扪及囊肿样物，但屈肘位压痛不明显。肘被动活动正常。3特殊检查前臂旋后抗阻力试验与腕背伸抗阻试验时，滑液囊均受压，故均为阳性，但Mill试验呈阴性。【针刀治疗】1、适应症与禁忌症

凡确认为肱二头肌桡骨囊滑囊炎者均为针刀闭合型手术的适应症。

2、体位

仰卧位，肘关节伸直，掌心向上，平放于治疗床上。

3、体表标志

肱二头肌腱

该肌腱位于肘窝正中，为强有力的肌腱，可清楚扪及。其腱的外下方即为腱止点，该肌腱下端与桡骨粗隆之间有肱二头肌桡骨囊。肱骨外上髁

肘部外侧突出的骨点，其下内方为肱桡肌肌腹。桡骨头

患臂稍外展，曲肘90°，术者以病人同侧手握住病人手（左手握左手，右手握右手），以对侧手中指、示指并列，中指尖压在肱骨外上髁骨突上，示指所指部位即为桡骨头。此时做旋转运动，可感到桡骨头在活动。桡骨头的内下方即为桡骨粗隆所在地。4、定点（图2-038）

定点于桡骨粗隆的内上缘压痛点上。5、消毒与麻醉

皮肤常规消毒、戴手套，铺无菌巾，施以局麻后，行针刀术。6、针刀操作（图2-039）①急性期

以右侧病变为例，其针刀操作如下：以左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌扳向桡侧，并沿肱桡肌内侧缘，深掐下去，再揉动几下，使肌肉分开，几乎可以扪及桡骨粗隆骨面。拇指压住骨突。刀口线平行肢体纵轴，刀体与皮面垂直。沿拇指甲边刺入皮肤，直接进入滑液囊，应有明确的落空感，并达骨面。医生左拇指稍抬起，但仍扳着肱桡肌内侧，以便于施术。急性期行切开剥离2~4刀即可。每切一刀应有明确的落空感，然后提起针刀再切，仍应有落空感，说明施术准确。②慢性期

进刀的方法与急性期完全一样。然而，刀锋进入滑液囊时却不一定有落空感，所到之处应是较厚韧的滑液囊壁或骨面。切开滑液囊壁2~3刀后，予以纵行疏通、横行剥离，有松动感后出刀。术毕，创可贴针刀口，固定。7、手法操作

急性期时，病人伸肘状态下，医生用双拇指挤压滑囊部位多次，再伸、屈肘关节数次，使积聚的滑液充分排除，达到彻底内引流的目的；慢性期则使粘连进一步松解。【注意事项】

1、肱二头肌桡骨囊滑囊炎治疗不可采取屈肘位，不符合捷径与安全的原则，易造成副损伤。2、进刀时，一定要将肱桡肌扳向外侧，再用拇指深掐下去，这样才能将沿肱桡肌内侧缘走行的前臂外侧皮神经、桡动脉和桡神经的分支扳至外侧，否则不易避开肘部重要血管、神经。3、在做切开剥离时，应切开囊的外侧壁，故在针刀到达骨面后，再稍提起，每次切开均应有落空感。六、桡侧腕伸肌腱周围炎病名又名前臂伸肌腱周围炎。是指桡侧腕伸肌腱在没有腱鞘部位经过急剧而频繁的活动摩擦，而引起腱周围组织充血、渗出的无菌性炎症。解剖在前臂背侧中、下1/3处拇长展肌和拇短伸肌从桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌之上斜行跨过，该处没有腱鞘，仅有一层疏松的腱膜覆盖。病因病理常见于频繁伸腕动作工作的人。桡侧腕长、短伸肌腱周围组织摩擦损伤，引起肌腱及其腱旁组织水肿，纤维变性、粘连以及浆液渗出。临床表现与诊断有劳损史，男性多见。前臂远端背侧疼痛、压痛、肿胀，腕部活动不灵活。屈伸、握拳均可出现捻发音，皮温升高治疗手法治疗：拔伸、顺法、捻法。固定：固定腕关节1-2周。练功药物：瘀滞证，虚寒证。其他：针刺，磁疗，封闭。七、桡管综合征病因桡管综合征以优势手常见。手工劳动者及需反复用力旋转前臂的运动员易发生此病。患者以40～60岁较多见，男女比例相似。发病前无明显创伤病史，症状逐渐出现。Spinner报道了10例桡管综合征的病例，其中9例有前臂外伤史。外伤所致的前臂损伤，可在桡神经易卡压部位形成瘢痕和粘连，引起神经卡压的发生。旋后肌管内的腱鞘囊肿和脂肪瘤。桡骨小头脱位和孟氏骨折易致桡神经损伤。类风湿病变可使滑膜增厚，晚期可破坏肱桡关节囊，致桡骨小头脱位，损伤神经。炎症和创伤后，逐渐出现局部瘢痕，可致神经卡压。发生症状3个月者，大多可问及“感冒”史，不能追问到其他有关病因。病毒感染后，也可造成神经内外结缔组织增生。主要是注射局部封闭药物、中药等，可致神经周围瘢痕形成和神经损伤。临床表现桡管综合征最主要的临床表现是疼痛。疼痛为钝痛，肘外侧疼，可向近端沿桡神经放射，也可向远端沿骨间后神经放射。上肢活动可使症状加重。夜间痛比较明显，严重者常常夜间疼醒。静脉淤滞，特别是应用止血带时，也可使疼痛加重。感觉迟钝和麻木较少见。伸指、伸拇肌力减弱常因疼痛所致。晚期亦可发生肌肉萎缩。检查可在一些患者的距肱骨外上髁约5cm处触及一可滑动的小束，此为骨间后神经穿过Frohse弓的部位，轻触可有压痛。检查时应进行双侧对比。伸中指使桡侧腕短伸肌筋膜绷紧，压迫骨间后神经。检查方法：肘部旋前位、前臂完全伸直时，使患者中指对抗阻力伸指，桡管区疼痛者为阳性。局部封闭治疗有助于鉴别诊断。能排除桡骨小头脱位及孟氏骨折。诊断根据病史，临床特点及物理检查即可确立诊断。鉴别诊断1.桡管综合征需与肱骨外上髁炎相鉴别。桡神经在肘部受卡压可引起两种卡压征，即桡管综合征和骨间后神经卡压综合征。二者病因相似，卡压部位相近，病理上无明显区别，临床上仅以临床表现加以区分，即桡管综合征以感觉障碍为主，运动障碍不明显。而骨间后神经卡压综合征以运动障碍为主。治疗早期可进行保守治疗。保守治疗的方法包括：将患者前臂固定于伸腕、屈肘、前臂后旋位，最大限度地减轻桡管的张力，达到减轻神经卡压的目的。局部封闭，每周1次，连续2～3次为一个疗程；同时口服B族维生素及甲巯咪唑。如果保守治疗无效可行手术治疗。对早期患者，如有伸指无力或不能、肘部顽固性疼痛，可行松解手术。对晚期患者，如伸肌明显萎缩，时间超过1年半，可考虑直接做肌腱移位术。八、肘部扭挫伤肘关节是一个多关节组成的关节，周围的韧带多，而且肘关节结构复杂，日常生活与工作中的多动性，发生损伤的机会很多。青少年和青壮年多发，男性多于女性。多发生于间接外力，以右肘多发。肘部损伤以扭伤和伴发骨折或脱位较多。肘部伤筋修复不良可导致肘关节稳定性下降。病因肘部扭伤多由间接外力所致，如跌扑或高处坠下，手掌着地，肘关节处于过度外展、伸直位，造成肘部关节囊、侧副韧带、环状韧带和肌腱不同程度的损伤。扭伤常损伤尺、桡侧副韧带，而以桡侧常见。伤后局部充血、水肿，严重者关节内出血、渗出，影响肘关节活动。直接暴力打击则可造成肘关节挫伤。严重肘部扭挫伤，或伤后处置不当，可使血肿扩大，涉及软组织和骨膜下，两者常相互沟通。血肿机化时，通过膜内成骨及钙质沉积，可造成关节周围软组织的钙化、骨化，从而形成骨化性肌炎。临床表现临床以侧副韧带和肌肉扭伤为多发，好发生于外侧及前侧。好发于青少年，男性多于女性。临床表现为肘部广泛疼痛，呈弥漫性肿胀，有时出现青紫淤斑。肘关节的内后方和内侧韧带附着部压痛阳性，肘关节处于半屈伸位，活动障碍。检查肘部摄正、侧为X线片，以排除是否有骨折或脱位诊断与鉴别诊断患者有明显的外伤史。严重扭挫伤应与骨折鉴别，环状韧带的撕裂常导致桡骨头脱位或半脱位，X线摄片检查即可区别之。但儿童骨骺损伤有时难以区别，可摄健侧X线片对比予以鉴别。若肿胀消失，疼痛减轻，但肘关节活动功能未见改善，局部软组织僵硬者，应行X线检查，以确定骨化性肌炎是否存在。并发症扭伤，尤其是发生严重扭伤时，可能会引发持续性疼痛或者功能障碍等症状，包括肘部不稳定和无力、运动范围受限，偶尔亦可引起骨关节炎。治疗

伤后即就诊者，宜用轻手法，切忌手法粗暴。将肘关节在0°～140°的范围内被动屈伸数次，有利于整复微细的关节错位。早期须制动，患肢屈肘90°，用三角巾功能位悬吊于胸前，限制肘关节活动2～3周。或用石膏托外，固定3～4周。消炎止痛等中西医药物对症治疗。早期作握拳活动，中后期作肘关节的屈伸及旋转活动周后肿痛减轻，可逐步练习肘关节的屈伸功能，应着重于自主锻炼，或辅以被动之理疗按摩，以使粘连机化逐步松解，关节恢复正常。此外，理疗可选用超短波或中药离子导入等物理疗法。预后长期预后需视扭伤的严重程度和患者的总体健康状况而定。轻微的扭伤可以彻底治愈，且不会出现继发的并发症。预防避免在疲劳的时期运动以及使用防护垫等保护性运动装备等均可降低肘部扭伤的风险。在肘部扭伤得到初期治疗后，增加关节运动范围的练习将有助于恢复肘部的灵活性，但是有时需要使用支具以防止突然性的再度损伤。十、桡肱关节滑嚢炎概述此病常易误诊为肱骨外上髁炎和桡肱关节病，临床针刺、理疗、封闭都很难见效。该病大多由劳损造成滑液囊闭锁，多缠绵难愈。小针刀治疗该病有满意的疗效.局部解剖桡肱关节清囊即肱二头肌桡骨囊，位于肱二头肌止腱和桡骨粗隆前面之间，在肢桡肌的深面的内侧面，旋前圆肌的外侧面下缘。在桡侧腕长伸肌的内侧商，曲肘度时，大约相当于针灸穴位曲池穴的附近(见图五十一、五十二）此滑囊分泌的滑液主要供给周围几条肌腱的润滑。病因病理肘关节是活动最频繁的关节，伸屈、内、外旋，都有桡肱关节和该滑襄周围的几条肌腱参加。因此该滑囊的磨擦劳损机会极多，该滑囊磨擦劳损就要复修，复修过程易将其向外排出滑液的通道堵塞，造成滑囊闭锁、膨胀，而引起胀痛不适。临床表现肘关节酸胀不适，影响肘关节的活动，病人常自主被动活动肘关节A该病尤其夜间或休息时痛苦最大，夜间常疼痛不能入睡，上肢不管怎么变动体位，也不能缓解疼痛，诊断1.疼痛点在上肢伸直时，位于_侧肘关节外侧*相3于尺泽穴附近，屈肘时相当于曲池穴附近，在肱骨外上髁前内侧，在桡骨小头的后内侧。2.将上肢伸直，在肘关节之掌侧，桡骨粗隆处有明显压痛。3.在其他位置无压痛，肘关节功能正常治疗病人就诊时，多屈肘，主诉曲池穴处疼痛。我们医土应立即想到桡骨关节滑囊炎的可能。将患肢伸直，在桡骨粗隆处指压，有明显之压痛点。治疗时不能曲肘进针刀，只有将上肢伸直,平放于治疗台上。医生左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌扳向外侧，并沿肱桡肌内恻缘，深掐下去，刀口线沿医生左手拇指指甲平面刺入皮下，即到桡肱关节搰囊。继续进针达骨面。医生左手拇指稍抬，但仍扳扶着肱桡肌向外，便于施术，作切开剥离二、三刀即可出针。无菌小纱布方覆盖针孔。医生左手拇指压住针孔，右手过伸，过屈患者肘关节一、二下.治疗结束。注意事项①治该病不可从外侧曲池穴处进针，这祥易造成不必要损伤，又很难刺中滑囊，②进针时一定要将肱桡肌扳向外侧，拇指深掐下去。否则，很难避开重要的神经血管。病案举例张XX，女，31岁。沐阳拖拉机厂工人79年3月肘部酸痛，即开始治疗，贴音药、打封闭、推拿、未效，且更严重，近半年来痛得深夜不成眠，几乎无法忍受。7月8日来我骨科就诊，诊断为桡肱关节滑囊炎i小针刀治疗一次，告时觉痛苦减半，三天后复诊，已无任何痛苦。8个月后随访，无不适，十一、骨间前神经受压综合征骨间前神经受压综合征并不少见，往往对其认识不足，常被误诊。病因：是正中神经的骨间前神经支被指浅屈肌上缘的腱弓或纤维带卡压所致，多为间接因素造成，如旋前圆肌纤维带形成压迫、指浅屈肌腱弓的增厚及压迫、尺桡骨骨折后的移位、血肿及骨痂压迫等。骨间前神经为纯运动支，无感觉神经纤维。病因前骨间神经卡压征的病因可分为三类：1.直接创伤。2.部分正中神经损伤致前骨间神经损伤。3.卡压或前骨间神经炎症引起的神经病变。临床表现前骨间神经卡压征为纯运动神经性麻痹，表现为拇长屈肌、示指和中指的指深屈肌以及旋前方肌的肌力减弱。此外，前骨间神经有一终末感觉支支配腕部的部分感觉。因此，前臂和腕部的疼痛是本病的常见临床表现。常有近端前臂掌侧、旋前圆肌区和腕掌侧的自发性疼痛，活动时症状加重，特别是前臂活动时症状更为明显。由于疼痛，限制了肢体的活动。疼痛可于数周或数月内自行减轻。典型的临床表现为拇长屈肌、示指和中指的指深屈肌以及旋前方肌的肌力减弱，患者主诉常为写字或拿小物品困难，但无手部感觉变化。临床体征仍以拇长屈肌、示指和中指的指深屈肌以及旋前方肌的肌力减弱为主。拇、示指捏握试验有助于诊断。解剖及临床特点由于常出现解剖变异，前骨间神经卡压的临床表现常存在一定的变化。（1）中指指深屈肌可由尺神经支配（约50%），因此有时临床表现仅为拇长屈肌和示指指深屈肌肌力减弱。（2）正中神经与尺神经Martin-Gurber吻合约占17%，其中较常见的异常吻合支为前骨间神经与尺神经的吻合支。当前骨间神经出现卡压时，可引起手内肌肌力的减弱。（3）指深屈肌可完全由前骨间神经支配，因此，临床可表现为所有指指深屈肌肌力减弱。（4）前骨间神经可发出分支支配指浅屈肌。鉴别诊断前骨间神经卡压的诊断中，最常见的误诊为拇长屈肌和指深屈肌肌腱的断裂。也有将腱撕裂误诊为前骨间神经卡压的报道。因此，临床应注意鉴别。本病应与胸廓出口综合征、神经根性颈椎病以及臂丛神经炎、正中神经部分损伤进行鉴别。治疗根据病因选择不同的治疗方法。对创伤引起的前骨间神经损伤，一般观察3～4个月，如果不能恢复，应进行手术治疗。对因穿透伤引起的神经损伤，应立即进行手术治疗。对因其他卡压因素引起前骨间神经损伤者，可根据具体情况进行处理。1.非手术治疗可采用休息、固定、减少前臂活动和局部封闭治疗。对保守治疗8～12周无效者，可行手术治疗。有关保守治疗的时间，文献中有争议，应根据病因和病情具体确定。2.手术治疗与旋前圆肌综合征相似。手术应松解Struthers韧带，切除肱二头肌腱膜，对旋前圆肌进行松解等，并对前骨间神经存在的卡压因素进行松解。病因神经痛性肌萎缩（特发性臂丛神经病）可仅仅影响骨间前神经（AIN）.刺伤和枪弹等创伤可引起AIN综合症。嵌压很少由纤维束和异常肌肉所致。总注解AIN是正中神经的最大分支。AIN是纯运动神经，无皮肤代表区。但是，来自腕和手关节的感觉纤维在AIN中走行。AIN支配三个肌肉：指深屈肌（第二、三指）、拇指长屈肌和旋前方肌。50%的Martin-Gruber吻合于AIN临床特征典型症状是急性拇指和示指无力发作。不会出现麻木和麻刺感。腕或前臂侧可出现钝痛、酸痛。患者不能使拇指和示指成O形（由于拇指和示指末节指骨屈曲无力）。旋前方肌无力难以检查到。具有Martin-Gruber吻合和AIN综合症的患者，由交叉纤维支配的其他手内肌可出现无力或萎缩。皮肤感觉检查正常。电诊断策略常规神经传导检查正常。在多个肌肉进行EMG针电极检查，包括近端和肩部肌肉。AIN综合征可为神经痛性肌萎缩的表现，EMG对于识别这一可能性至关重要。在AIN综合征，EMG可在第二、三指深屈肌、拇长屈肌和旋前方肌显示神经源性改变（自发活动，运动单位电位异常，募集异常）。具有Martin-Gruber吻合和AIN综合征的患者，在交叉纤维支配的肌肉（通常为骨间背侧肌、拇收肌或小指展肌）可显示神经源性改变。骨间前神经受压综合征临床表现：前臂掌侧疼痛，拇、示指、中指屈曲对捏无力，突然或逐渐发生症状。手感觉正常，无手的内在肌瘫痪。前臂近掌侧钝痛，食指指深屈肌、拇长屈肌和旋前方肌肌力减弱或瘫痪，拇指与食指对捏时指间关节过伸，呈捏握征阳性，手部感觉及手内肌肌力基本正常。骨间前神经受压综合征治疗：手术治疗，探查骨间神经，解除各种压迫因素，为神经减压。[适应证]拇、示指末节屈曲无力或不能。电生理前骨间神经卡压。保守治疗无效，患肢患者坚决要求手术者。十二、桡神经感觉支卡压病因由于长期反复的手腕部活动，引起桡神经的反复牵拉和摩擦所致。局部外伤导致组织粘连，易诱发此征。桡神经浅支从桡侧腕长伸肌与肱桡肌间由深层穿入浅层，深层神经较为固定，在肌腱间隙处有较多的纵横纤维包绕神经。在进入浅层后，桡神经浅支有一定的滑动度，长期反复的手腕活动，引起神经的反复牵拉和摩擦，造成桡神经浅支的损伤。局部外伤导致组织粘连，易诱发此征。临床表现1.疼痛、麻木、刺痛感和感觉减退疼痛为灼性痛，随腕关节活动而加剧，可向上臂和肩部放射。痛觉、触觉和两点辨别觉异常。于前臂中段、肱桡肌肌腹远端，Tinel征阳性。4.桡神经浅支激发试验。于肱桡肌腱腹交界处注射2%普鲁卡因5ml，10～20分钟后症状改善，疼痛减轻，手指力量加强。因在注射处前臂外侧皮神经与桡神经浅支相距很近，因此可先于前臂上段、头静脉旁注射普鲁卡因，以排除前臂外侧皮神经引起的疼痛。检查电生理检查：严重者，记录不到感觉电位，但传导速度减慢。诊断依据病史、临床表现、物理检查及诊断性神经阻滞即可诊断。电生理检查有助确立诊断。治疗保守治疗包括制动和抗炎药物治疗。对保守治疗无效或疗效欠佳者，可行手术治疗。以Tinel征最明显处为中心，做前臂桡侧面纵向切开，逐层切开，注意保护深筋膜浅层的前臂外侧皮神经。切开深筋膜，在桡侧腕长伸肌和肱桡肌之间找到桡神经浅支，充分将神经游离，对有瘢痕包绕的神经段进行松解。预后预后尚可十三、前臂内侧皮神经卡压综合征见皮神经卡压课件十四、腕部尺神经卡压综合征在长期骑车的旅途中时而会感觉到手指麻木•特别是无名指和小指甚至无法正常伸直•简单地说就是骑车的姿势不当或者手部的用力不当所导致的。属于神经受损的一部分临床表现（1）外伤史、劳损史、长期寒湿刺激史。（2）腕关节及手指无力或疼痛，尺神经浅支在手部的分布区感觉异常，小鱼际萎缩等。（3）豌豆骨与钩骨之间软组织压痛，软组织变性发硬。（4）特殊检查：①夹纸试验阳性②强力屈腕或伸腕关节可引起腕部疼痛及小指疼痛、麻木加重③叩击试验或Tinel氏征阳性④抗阻试验阳性⑤爪形指畸形。分严重或者不严重，如何视为严重•如果在晚上睡觉之前或睡觉途中都会感觉到手指的疼痛•则已经算作严重的症状了•倘若只是一般的手指麻木•如果长时间不见好转•神经会萎缩•导致手指畸形•所以这种病症还是挺危害俺们车友的•轻则影响日常生活•重则手部手指畸形•后果可想而知预防的措施：（1）注意调节坐把的高度•如果坐把太高•则将身体上半部分的大部分重量都压在了手腕上•这样的长时间骑行会更容易导致腕部神经受损•故别把坐把调得太高•（2）增加休息把或副把•在骑行过程中避免长时间保持一个姿势骑行（3）适当在骑行中放松手腕•使腕部神经得到适当的休息（4）佩戴较好的具有缓冲作用的骑行手套•（特别是在颠簸的路面上•神经属于长时间绷紧状态再加上剧烈震荡•容易受伤）治疗的方法有以下几点：（1）在极其轻微症状下•可以用温水浸泡手部得以放松•如在一周内未好转则选择第二点（2）服用“甲钴胺片”•各大药店都可买到这种药••这是一个维生素B12的补充剂•其主要适应的症状是身体各部分的神经病•其实际成分则为辅酶B12•具体药理不多加说明•可自行参考说明书•服用一个月后仍仍无症状的缓解•则选择第三点（3）严重者及时就医•可在医院进行理疗•如果仍无效果则需进行该方面的手术•（另外如果一旦出现此类似症状•必须马上停止骑车•以及长时间的手腕部的压力动作•）腕管综合征十五、腕管综合征1.应用解剖腕管综合征2.病因手和腕长期过度使用引起慢性损伤，腕横韧带及内容肌腱均可发生慢性损伤性炎症，使管腔狭窄是最常见的原因；其次是腕部急性损伤、桡骨远端骨折、月骨脱位，可引起正中神经急性或继发受压，某些全身疾病可通过腕管内容物增大，引起自发性正中神经损害腕管综合征a.外源性压迫

b.官腔本身变小

c.官腔内容物增多体积增大腕管综合征3.临床表现

a.好发年龄为30～60岁，女性为男性的5倍，一般为单侧发病，也可双侧。如为男性，则表明有职业病史。本病的双侧发病率高达30%。其中绝经期妇女占双侧发病者的90%。腕管综合征b.病人首先感到桡侧三个半指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状加重，适当抖动手腕症状可减轻。腕管综合征c.体检：拇食中指感觉迟钝或过敏。大鱼际肌萎缩，拇对掌无力。正中神经腕横韧带腕管综合征c.体检：Tinel征阳性

腕管综合征c.体检：屈腕试验阳性腕管综合征d.电生理检查图SEPs(左侧正中神经刺激,N20在C3、P3明显,C3′、C4′分别为C3、C4后2cm)腕管综合征检查腕管综合征4.鉴别诊断颈椎病（神经根型)

腕管综合征4.鉴别诊断

旋前圆肌综合征腕管综合征4.鉴别诊断

胸廓出口综合征腕管综合征5.治疗

a.保守治疗常采用封闭治疗和夹板固定的方法腕管综合征5.治疗

b.手术治疗（包括经内窥镜腕管松解减压）

[适应证]①手麻痛，夜间麻醒，影响工作、生活。

②桡侧3个半手指针刺痛觉减退，或有手指感觉完全丧失者。

③大鱼际肌有萎缩，拇对掌肌力减弱或不能者。

④电生理提示正中神经腕部卡压。

⑤保守治疗无效，患肢患者坚决要求手术者。腕管综合征5.治疗

b.手术治疗腕管综合征5.治疗

b.手术治疗腕管综合征5.治疗

b.手术治疗患者女性34岁患者男性42岁十六、腕部尺管综合征

腕部尺管综合征，又称Guyon管尺神经卡压

1.历史回顾

1861Guyon描述了该结构1908Hunt1965DuPont尺管综合征

Guyon管综合征腕部尺管综合征

腕部尺管综合征，又称Guyon管尺神经卡压

1.历史回顾

1861Guyon描述了该结构1908Hunt1965DuPont尺管综合征

Guyon管综合征腕部尺管综合征2.Guyon管的解剖位于小鱼际区的近端豌豆骨和钩骨钩之间上方为腕掌侧韧带尺侧为豌豆骨内侧桡侧为钩状骨深层为钩－豆骨关节面腕部尺管综合征3.Guyon管的内容物内有尺动脉、尺神经通过动脉在桡侧，神经在尺侧尺神经分在此为深、浅两支腕部尺管综合征4.病因常见原因分为四大类肿块(特别是腱鞘囊肿)(28.9%)

创伤(包括急性和慢性)

解剖变异血管疾病腕部尺管综合征5.症状

手尺侧一指半麻痛手部肌肉萎缩手部精细动作受到影响腕部尺管综合征6.体征

手尺侧一个半手指感觉改变手掌背侧感觉正常手内在肌肌萎，肌力减退爪形手腕部尺管综合征7.诊断询问病史手部运动和感觉功能检查辅助检查腕部尺管综合征8.治疗手术治疗为主

Guyon管切开减压分别追踪尺神经深浅支周围神经卡压综合征二.Guyon管尺神经卡压十七、手腕腱鞘囊肿手腕腱鞘囊肿是一种肿胀，是指发生于关节囊或腱鞘附近的一种内含胶冻状粘液的良性肿块，其多为单房性，也可为多房性。腱鞘囊肿是不会发生癌变，不会扩散，虽然他们可能会扩大规模，他们就不会扩散到身体其他部位。手腕腱鞘囊肿症状很明显，发病部位会有轻微酸痛感，囊液变多时就会变硬而且有压痛的感觉。如果患处在手腕处，就也会伴有腕部无力，不适或酸痛、放射性痛，严重的话也会给患者造成一定的功能障碍疾病病因发病原因不明。主要认为与关节囊、韧带、腱鞘上的结缔组织因局部营养不良，发生退行性粘液性变性或局部慢性劳损有关。其临床表现主要为腕背部、腕掌部、肘部或足背部出现腕豆至拇指头大小的半球状肿块，质硬，有弹性，基底固定，有压痛。临床特征本病最常发生于腕部背侧，其次是腕部掌面的桡侧，亦可发生于手掌、手指、肘部和足背部，少数发生于膝及肘关节附近；多见于青年和中年，女性多于男性；大多逐渐发生或偶尔发现，生长缓慢。极少数病例，囊肿可自行吸收，但时间长。多数病例经非手术治疗，疗效较好。极少数病例需手术切除，效果良好。常见症状1.手腕背侧、掌侧、肘部或足背等处出现局部肿块隆起，生长缓慢，很少有疼痛或不适。个别发生于腕管或掌部小鱼际者，可压迫正中神经或尺神经，出现相应的感觉和运动障碍。2.肿块呈半球形，豌豆至拇指头大小，一般不超过2cm，表面光滑饱满，与皮肤无粘连，触之坚硬，有弹性，可有囊性感，基底固定，压之有酸胀或痛感。2.手腕腱鞘囊肿的患者在每日起床后会感到明显的晨僵现象，通常关节晨僵的感觉在起床后最为明显而症状并不会随着活动频繁而明显缓解，受影响的关节肿胀甚至弹响，活血化瘀消除酸胀。诊断依据1.腕背侧、掌侧、肘部或足背等处出现半球形、表面光滑、张力较大的囊性肿块。2.肿块生长缓慢，压之有酸胀或痛感，基底固定。3.X线摄片示骨关节无改变。针灸治疗治法：活血散结，疏调经筋(在筋守筋)。《灵枢.终始》“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，意思是说病在何处，即针在何处。病在筋要扎在肌肉层，病在骨头要深刺至骨。西医治疗1.腱鞘囊肿有时可以自消，但时间较长，并且疼痛大。2.浅表囊肿可用外力压破、击破、挤破或用针刺破囊壁，待其自行吸收，可治愈，但易复发。外力压破以后，手腕会有非常不适的肿胀感，如果液体不吸收，囊肿还会慢慢重新形成。3.局麻下用粗针头穿刺，尽量抽尽胶状液，注入，加压包扎，每周一次，连续2-3次即愈，常复发。4.手术治疗。手术必须仔细将全部囊壁连同周围部分正常的腱鞘、腱膜等组织、彻底切除。术后很少复发。复发者，仍可再次手术切除之。但是容易复发，治疗费用不菲。疗效评价1.治愈：囊肿消失，无症状，肌腱无粘连，无复发，功能恢复。手术后伤口愈合。2.好转：症状减轻，功能改善。3.未愈：症状、体征未改善。用药原则本病一般不需药物治疗。要做囊内注射者，则可选用醋酸氢化可的松或强的松龙。2.需手术治疗者，则术后选用适当的抗生素。部分住院病人还需补充液体等。日常注意手腕腱鞘囊肿，是一种好发于手腕背侧、掌侧或足背等处的良性肿块。因此，若手腕或足背等处出现无痛性的半球形肿块，就应该考虑是本病，需与表皮样囊肿、皮脂腺瘤或脂肪瘤相鉴别，以免误诊。本病一般对人体影响不大，极少数可自行消失。虽有多种方法治疗本病，但多数病例仍有复发之可能。若囊肿较小，又无症状，且不影响外观者，可不做处理，静观其变。若囊肿较大，又有症状者，可行非手术治疗。复发者，可再次治疗。手腕腱鞘囊肿的患者要多注意对患处的保护与观察，少吃辛辣的食物。长时间使用电脑应每隔一小时休息5至10分钟，休息时勤做室内运动，活动关节，这样会减轻手腕腱鞘囊肿症状或预防患上手腕腱鞘囊肿。食疗方法【组成】芒硝60克、大蒜60克。【用法】共捣如泥备用。囊肿在膨关节及手背者，芒硝份量大于大蒜（6：4），发于腘窝及膝关节者，芒硝少于大蒜（4：6）。用时先在皮肤上涂一层凡士林防止损伤，然后敷药玩肿处，用布包扎，如敷2～4小时后皮肤觉有发热的痛者，去药并抹去凡士林，半小时后再敷。【主治】腱鞘囊肿寒凝痰湿瘀阻型。【组成】肉桂、红花各10克，冰片2克，蜂蜜适量。【用法】前三味均研细未，蜜调成饼，放油纸上，厚约0.5厘米，敷患处，并包扎固定，隔日虞药：次，一般3～5日见效。【主治】前臂挠侧伸肌炎。【组成】高粱米糠120～180克、白酒适量。【用法】前一味上锅蒸半小时，酒调匀，趁热敷患处，每日1次，注意匆烫伤十八、