风湿性疾病诊治思路

风湿性疾病的诊治思路高冠民郑州大学一附院肾病风湿科精选课件要掌握的内容风湿性疾病的概念风湿疾病的特点诊断思路治疗策略2023/4/32精选课件RheumatismRheuma风湿痹症Rheumaticdisease风湿性疾病CollagenVascularDisease胶原血管病Connectivetissuedisease结缔组织病Auto-immunedisease自身免疫病精选课件什么是风湿性疾病骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。不只是风湿类风湿精选课件ChristopherColumbus(1451-1506) Reiter’sDis2023/4/35精选课件2023/4/36精选课件BenjaminFranklin(1706-1790) Gout1500B.C.2023/4/37精选课件800B.C.2023/4/38精选课件ILAR：InternationalLeagueAgainstRheumatism1927年PANLAR：PanAmericanLeagueAgainstRheumatism1944年EULAR：EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年APLAR：AsiaPacificLeagueAgainstRheumatism1963年AFLAR：AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年国际抗风湿病学组织2023/4/39精选课件1982年中英风湿病学学术研讨会1985年中华医学会风湿病学会成立（南宁），每四年召开全国大会1988年加入APLAR和ILAR2002年河南省风湿病学会成立但真正的专业风湿病医师不足五十人2023/4/310精选课件弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病研究范围广2023/4/311精选课件感染 —淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢 —痛风等内分泌—肢端肥大，甲旁亢遗传性—粘多糖病等退行性—骨关节病肿瘤 —多发性骨髓瘤等环境—大骨节病等自身免疫—RA，SLE，SSc，SS等神经功能性—纤维肌痛症等其它—血友病，原发性淀粉样变等2023/4/312精选课件RA和其它滑膜病变为主的疾病强直性脊柱炎及感染相关的风湿病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛2023/4/313精选课件InternalMedicineIsaBranchofLupus

DependonWhatOrgansInvolved,WhatSymptomsHaveinClinic

MorrisZiff

Dallas1990风湿病应该列为二级学科2023/4/314精选课件

RheumatologistAninternistorpediatricianwhoisqualifiedbyadditionaltrainingandexperienceinthediagnosisandtreatmentofarthritisandotherdiseasesofthejoints,musclesandbones.风湿病应该列为二级学科2023/4/315精选课件病情复杂

NP-SLE分类中枢神经系统(CNS)受累弥漫性CNS损害器质性脑病综合症精神病局灶性CNS表现脑血管意外颅神经病癫痫运动障碍舞蹈症手足徐动症横贯性脊髓病其他头痛无菌性脑膜炎

周围神经系统受累格林-巴例综合症自主神经障碍单神经病变(单/多支)

重症肌无力颅神经病变神经丛病多神经病变

各种肌病、感染、药物中毒和过敏Arthritis&Rheum1999;599-6082023/4/316精选课件风湿病是常见病还是少见病关节病对人自由的最大限制疼痛对人类影响最大的负性体验关节痛,颈肩痛和腰腿痛门诊病人最多见的表现,江湖医生最乐意施展的才华2023/4/317精选课件JointPainThethirdmostcommonproblemmanagedbygeneralpractitionersinAustralia,Makingup11.6%ofcasesincomparisontoskindisorders(11.6%)andrespiratorydiseases(16.5%)BrittH,millerGC,CharlesJ,KnoxS,etal.GeneralpracticeactivityinAustralia1999-2000.Canberra:Australianinstituteofhealthandwelfare,2000(AIHWcat.No.GEP-5).2023/4/318精选课件风湿性疾病是常见病吗？0.32%；0.11—0.26%0.07%40岁以上10—20%，60岁以上75%2023/4/319精选课件患病率高吗？发展停滞不前的主要原因是因为患病人群少、富人得病少、厂家利润少2023/4/320精选课件风湿病的黄金时期2023/4/321精选课件

人生活水平的提高，对生活质量的要求提高，人活着不再只是延续生命（呼吸、消化、心脑血管）、更重要的是享受生活，免除痛苦，风湿病必将越来越重要心脑血管领域已乏粥可分竞争激烈厂家无药可做研究生无医院可去2023/4/322精选课件每年10月12日世界关节炎日2000－2010年为骨与关节的十年2023/4/323精选课件风湿性疾病的共同病理特点炎症反应免疫相关血管病变精选课件炎症反应发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征白细胞、血小板升高、贫血血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等局部组织病理关节炎、肾炎肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子精选课件血管炎大血管:充血淤血缺血性改变间歇性跛行,不对称血压,无脉,杂音中等血管:皮肤丘疹,溃疡,网状青班,指端坏疽,神经炎,动脉瘤小血管:红斑,风团,紫癜,水泡,牙龈出血,肉芽肿,甲下出血,眼炎肾炎等脏器损害小静脉:可触及的紫癜,荨麻疹,毛细血管:淤点,淤斑,充血2023/4/326精选课件动脉炎血管病变2023/4/327精选课件风湿病和免疫风湿科免疫科风湿免疫科临床免疫科临床免疫风湿科精选课件2023/4/329精选课件PathogenesisUsedwithpermissionfromBreedveldFC.JRheumatol.1998;25:3-7.Antigen精选课件典型发病过程 ACR分期症状临床表现抗原递呈免疫学异常无无临床前期淋巴细胞增生新生血管乏力晨僵关节肿等关节肿痛正常X-ray早期滑膜增生乏力消瘦晨僵关节肿痛等关节红肿功能障碍X-ray是软组织肿中期血管翳软骨细胞及酶的激活同上骨端骨质疏松MRI血管翳征中期肌腱炎骨侵蚀残疾和变形关节不稳关节外表现X-ray侵蚀狭窄严重期或晚期精选课件自身免疫病的分类2023/4/332精选课件系统性性疾病的代表

红斑狼疮自身免疫病的原型，是一组综合征GREATMIMIC,仿而不象异质性病谱性疾病多脏器损害病情多变化精选课件分类标准精选课件尿液分析GLOMERULARINJURYTUBULO-INTERSTITIALINJURY

NONSPEEIFICSEDIMENT1,REDCELLS2,REDCELLCASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA1,EPITHELIALCELLS&CAST2,PUSCAST3,GRANULARCASTS4,WAXYCASTS

ARTERIOLARINJURYURINEURINEURINEBLOOD万花筒样改变

精选课件自身免疫的临床线索高球蛋白血症ץ球蛋白升高免疫复合物病循环免疫复合物小血管炎各种自身抗体2023/4/336精选课件自身抗体测定

---风湿病医师的法宝提示及确立诊断预后评估与活动性判断2023/4/337精选课件风湿免疫性疾病相关自身抗体#抗核抗体谱ANA-IIF、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体#抗磷脂抗体谱抗心磷脂抗体、抗β2―GP1抗体#抗中性粒细胞胞浆抗体谱ANCA-IIF、PR3MPO#RA早期诊断相关抗体RF、AKA、抗CCP抗体、RA332023/4/338精选课件2023/4/339精选课件2023/4/340精选课件什么是风湿性疾病？

骨内科

肌肉关节疼痛和活动不便2023/4/341精选课件何时考虑病人得了风湿病骨内科肌肉关节疼痛炎症性疾病炎症反应系统性表现单系统疾病无法解释自身免疫病自身抗体产生2023/4/342精选课件狭义风湿病就是系统性自身免疫性炎症性疾病2023/4/343精选课件Hallmark-----

SpecialTargetSpondyloarthritis

sacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritis

errosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSjögren’ssyndrome

lymphocyticdestructionofexocrineglands如何区分不同风湿病不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志精选课件区分分类标准和诊断标准,理解疾病实质

捉摸不定,无从下手胡红、脂红、洛阳红、状元红、首案红、一品朱衣、璎珞宝珠、赵粉、露珠粉、娇容三变、酒醉杨妃品种总数超过500种,3类11型精选课件伸出手的风湿病Hallmark-----

SpecialTarget2023/4/346精选课件2023/4/347精选课件2023/4/348精选课件2023/4/349精选课件2023/4/350精选课件2023/4/351精选课件滑膜炎综合征(RS3PE)2023/4/352精选课件2023/4/353精选课件2023/4/354精选课件2023/4/355精选课件2023/4/356精选课件2023/4/357精选课件2023/4/358精选课件2023/4/359精选课件2023/4/360精选课件2023/4/361精选课件2023/4/362精选课件2023/4/363精选课件2023/4/364精选课件2023/4/365精选课件2023/4/366精选课件2023/4/367精选课件2023/4/368精选课件2023/4/369精选课件2023/4/370精选课件2023/4/371精选课件2023/4/372精选课件2023/4/373精选课件2023/4/374精选课件2023/4/375精选课件谁是我们的敌人和朋友

QUACK2023/4/376精选课件风湿病的治疗目的解除原因---平衡免疫紊乱可逆性病变(炎症)---逆转不可逆性病变(硬化纤维化骨化)---维持功能改善患者生活质量2023/4/377精选课件风湿性疾病的治疗炎症和免疫-------永远不变的主题生活的质量-------治疗的最终目的精选课件免疫抑制剂糖皮质激素非甾体抗炎药延长生命提高生活质量精选课件非甾体抗炎药

不同的化学结构相同的作用解热止痛抗炎非糖皮质激素精选课件非甾体抗炎药

应用最广得止痛剂阿片类对乙酰氨基酚非甾体抗炎药止痛止痛\抗炎止痛美国2002年数据显示,在52-77岁的女性中,有10.8%的人每周6-7天接受NSAID的治疗,26.7%的人每周至少一天需接受NSAID的治疗ACR2008白皮书精选课件常用NSAIDs----阿司匹林已无立足之地分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200 400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2

180 60

3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸

diclofenac

2 75-150 25-50

3-4

吲哚酰酸类

吲哚美辛

indometacin

3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400 200

2

阿西美辛

acemetacin

3

90-180 30-60

3

吡喃羧酸类

依托度酸

etodolac

8.3

400-1000

400-100012023/4/382精选课件常用NSAIDs----阿司匹林已无立足之地分类英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone

24 1000-2000

1000

1-2

息康类

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5

400 100-200

2

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

罗非昔布

rofecoxib

17

25

25

1

2023/4/383精选课件NSAIDs:MechanismofActionCyclooxygenaseinhibition

COX-1 COX-2COX-3ConstituentInduciblepathwayfeverpathway(inflammation)(renal/GIhomeostasis) 1982年

诺贝尔生理和医学奖-SuneK.Bergström（瑞典），BengtI.Samuelsson（瑞典人），JohnR.Vane（英国）

-发现前列腺素及相关的生物活性物质

精选课件激素是否有效是风湿病医生判定诊断的重要标准糖皮质激素是最强的免疫抑制及抗炎药.没有激素控制不住的风湿炎症风湿医生的“法宝”2023/4/385精选课件风湿病人的“鸦片”起效快、作用强大

抗炎、消肿、止痛、退热副作用高血压、高血糖、动脉粥样硬化、感染、骨质疏松激素依赖2023/4/386精选课件1950年

诺贝尔生理和医学奖用于关节炎的治疗

PhilipHenchReichsteinKendall2023/4/387精选课件激素是一把双刃剑

经验医学风湿医生的灵丹妙药风湿病人的鸦片循证医学(1998后)风湿病人生活的调味酒2023/4/388精选课件循证医学使激素的地位更巩固免疫治疗的新时代2023/4/389精选课件Evidence-BasedMedicine慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。精选课件

高素质临床医生最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果激素应用的循证

给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。2023/4/391精选课件循证医学

（EvidenceBasedMedicine）对最佳证据的追寻和遵循一种全新的医学观和医学方法学如何在浩瀚的信息和文献海洋中筛选出对临床医师所面临的临床问题的最恰当和最优证据2023/4/392精选课件循证医学不仅仅是

RCT和荟萃分析2023/4/393精选课件RCT的背景大的制药集团资助或国际著名的研究中心严格的纳入和排除标准严格的随访不计较费用多中心随机的临床试验研究必须有大的投入,医生个人和小企业无能为力,政府缺少作为2023/4/394精选课件资本导致学术垄断大公司的药就是好药新药总是好药2023/4/395精选课件循证医学是现代科技革命的产物信息科学计算机和网络新的数学和统计方法资本(大公司的投入与新药的上市)2023/4/396精选课件循证广告

(evidencebasedadvertising)1997年《英国医学杂志》(BMJ)首先指出制药工业公司资助的研究结果，明显地优于其他研究经费资助的研究结果，OR值为4.05（2.98～5.51）2007年12月《英国医学杂志》Yank教授：“商业关系导致荟萃分析的结果与结论不符”。对124个荟萃分析的文章进行了队列研究，发现49（40%）篇文章的作者与文章中涉及的某个产品的生产厂家有经济关系了解该外部证据研究的资助背景，不能简单地把推广某个临床随机试验结果认为是实施循证医学，应避免用循证医学的幌子推广科学性欠缺的证据，误导临床医生的诊治方案2023/4/397精选课件公开信息的持续性缺口临床试验产生的数据一般掌握在药厂手里，药厂能否客观、完整地披露所有数据，要看其自觉程度和报告体系，以及临床试验设计者、统计分析者和临床试验主持人的科学诚信和职业道德“摘樱桃”的优选方式发表有用数据，只有不到五分之一的临床试验被发表在同行评审期刊上涉及制药行业资助的临床试验的发表率甚至更低：只有二十分之一的此类临床试验被发表2023/4/398精选课件证据不止是来源于RCT盲目的沿用RCT的治疗方法只能达到50%有效果数学化的实验设计脱离了真实世界的病人状况及需求个性化治疗是循证医学的真谛

2023/4/399精选课件

高素质临床医生最佳证据病人的参与求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果激素应用的循证

给每一个病人目前最好最适合的治疗用药的决策是基于患者的利益,需要诚心诚意地(conscientiously)、明确地(explicitly)和明哲地(judiciously)运用现有的最佳证据。2023/4/3100精选课件医学模式现代医学实验医学数据医学循证医学科学医学---医学是一门科学,更重要的是关于人的科学,

穷尽科学,彰显人文精选课件给每一个病人目前最好最适合的治疗了解最新的信息知识时代，知识更新MystudentsaredismayedwhenIsaytothemhalfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf.

(DrSydneyBurwell,deanofHarvardmedicalschool)2023/4/3102精选课件Correctprincipleandvalueare

lighthouses.Letuslearnitandre-learnittillthesehabitsbecomepartofoursoftwareinourbrain.Wecanbeotherpeople’slighthouses.培养好的临床思维方法和学习方法2023/4/3103精选课件循证风湿病学的困难稀有性风湿病是少见病异质性同一诊断表现各异雷同性不同诊断表现相似循证医学在高血压、高血脂、高血糖领域取得了许多革命性的成绩2023/4/3104精选课件一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三月后呼吸衰竭死亡2023/4/3105精选课件究竟怎样治疗肺间质纤维化原发继发免疫炎症纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应稳定活动2023/4/3106精选课件用了以后怎么办OncethediagnosisofCTDisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularly

效

果

副作用继续治疗还是改弦更张Donatoetc.Arthritis&Rheumatology,2002,219-2222023/4/3107精选课件特发性肺间质纤维化治疗指南

中华结核和呼吸杂志2002年7月第25卷第7期推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0.5mg/kg(理想体重,以下同)口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。2023/4/3108精选课件有效没效，用了才知道疗程:

(1)一般治疗3个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6个月以上。(2)已治疗6个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。(3)已治疗12个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4)治疗满18个月以上的患者,继续治疗应个体化。2023/4/3109精选课件评价标准疗效判定:①症状减轻,活动能力增强②X线胸片或HRCT异常影像减少③肺功能表现炎症和免疫指标2023/4/3110精选课件副作用熟知的副作用：肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道溃疡容易忽略的副作用：高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化判断是否会用激素的标准是否监测病人血糖和血压2023/4/3111精选课件心不近佛者不可为医技不如仙者不可为医精选课件如何应用“激素”病情较轻，大多不必用纤维肌痛综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎等疗效确切，力争早期用狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎等模棱两可，用还是不用？类风湿关节炎、干燥综合征、硬皮病合并肺动脉高压、肺间质纤维化等

2023/4/3113精选课件有以下情况一般不使用糖皮质激素,包括:

活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术者在以下情况使用糖皮质激素时应严格掌握适应证,用药过程中密切随访,及时防治不良反应的发生,包括:严重感染(病毒、细菌、真菌感染和活动性结核等)、严重的骨质疏松、严重糖尿病、严重高血压、精神病、青光眼和病毒性肝炎等。禁忌征2023/4/3114精选课件严重的骨质疏松自发性骨折或股骨头坏死者糖皮质激素可减少骨基质促进甲状旁腺激素的分泌使骨质脱钙必要时可同时给与钙剂和／或促进钙自胃肠道吸收的维生素D或1，25－双羟骨化醇谨慎应用2023/4/3115精选课件经典途径与胞浆中激素受体结合(GC-GR)调节基因转录非经典途径GC-GR复合物介导的非基因作用细胞膜受体(mGR)介导的生化效应大剂量糖皮质激素和低亲和力受体糖皮质激素的作用机制2023/4/3116精选课件基因组效应

与胞浆受体结合30分钟后出现在泼尼松≤30mg/日的范围内，基因组效应与泼尼松呈显著的“剂量依赖性”泼尼松介于30mg～100mg/日时，“剂量依赖性”越来越小当≥100mg/日时，“剂量依赖性”接近于零2023/4/3117精选课件非基因组效应

在糖皮质激素浓度较高时产生

其效应在数秒或数分钟内出现非基因组效应最显著的“剂量依赖性”出现在泼尼松30～250mg/日大于250mg/日后“剂量依赖性”越来越小2023/4/3118精选课件总效应

基因组效应与非基因组效应的总和

在泼尼松≤7.5mg/日时，基因组效应几乎等于总效应在≤100mg/日的范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的“剂量依赖性”

当泼尼松≥250mg/日时即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限2023/4/3119精选课件用多少

泼尼松DOSAGECLINICALAPPLICATIONGENOMICACTIONS(RECEPTORSATURATION)NONGENOMICADVERSEEFFECTSLowdose7.5Maintenancetherapy+(<50%)?RelativelyfewMediumdose7.5~30Initiallygiveninpimarychronicrheumaticdiseases++(>50%to<100%)(+)Dose-dependentandonsiderableiftreatmentisivenforlongerperiodsHighdose30~100Initiallygiveninsubacuterheumaticiseases++(+)(almost100%)+

Cannotbeadministeredforong-termtherapybecauseofseveresideeffectsVeryhighdose>100acuteand/orpotentiallylife-threatening+++([almost]100%)++Cannotbeadministeredforong-termtherapybecausefdramaticsideeffectsPulsetherapy>250Particularlysevereand/orpotentiallylife-threatening+++(100%)+++Highproportionofcaseswithrelativelylowincidenceofsideeffects2023/4/3120精选课件选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：强的松、强的松龙、甲基强的松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治2023/4/3121精选课件抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏长效激素

——地塞米松2023/4/3122精选课件常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod2023/4/3123精选课件短效激素

可的松、氢化可的松等虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。2023/4/3124精选课件科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用中效激素

强的松、强的松龙、甲基强的松龙2023/4/3125精选课件常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素2023/4/3126精选课件糖皮质激素的应用应用方法：诱导减量三个阶段维持精选课件

Tid-Qd-Qod：

在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。2023/4/3128精选课件与肾上腺皮质受抑制的关系(泼尼松)

用法和用量持续用药时间长短1周1个月半年1年5年替代治疗<7.5mg无无无无可有隔日疗法（剂量不限）无无无无无10mg（每晨一次）无无可有有有15mg（每晨一次）无可有有有有20mg（每晨一次）可有有有有有>30mg（每晨一次）有有有有有注：表中“有”“无”表示对肾上腺皮质有无抑制2023/4/3129精选课件开始激素治疗的同时

必须知道如何减掉激素>30mg/d要多快有多快20-30m/d复发的高峰期<5-10mg/d最困难的阶段

2023/4/3130精选课件曲线有没有终点

不规律应用和过快停用激素

是造成治疗复杂化的最主要元凶类风湿等的桥治疗:1-6月(三年以上停药?)皮肌炎三年,系统性红斑狼疮五年发作时用终生服用2023/4/3131精选课件免疫抑制剂排排队甲氨蝶呤环磷酰胺其他非免疫抑制改善病情药、新药/663/viewspace-18226这就是我们常讲的“twoTX”，掌握好了这twoTX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。

2023/4/3132精选课件生物治疗的时代来临了吗靶向治疗是希望但真正的发病机制尚未探明FDA批准应用于治疗RA的生物制剂1998etanercept1999infliximab2001anakinra2002adalimumab2023/4/3133精选课件IT细胞HLA/gp-39复合物IIIT/B细胞CIIIIL-1受体IL-1RaIIHLA-DR4HLA-DR4多肽IITCRTCR多肽I自身反应性T细胞T细胞疫苗已批准CD4抗CD4单抗IIP35MAKPVX-745IICD80/CD86CTLA4IgIIL6受体MRA(抗IL6受体抗体)上市TNFaD2E7(Adalimumab)上市TNFaAnakinra肯定上市TNFaRemicade肯定上市TNFaEnbrel效果临床阶段靶分子/细胞制剂新型免疫及生物制剂2023/4/3134精选课件BDRs-BRMsBDRsbiologicaldiseasemodifiersBRMsBiologicalResponseModifiers2023/4/3135精选课件近二三十年,风湿病的远期疗效并没有提高！患者生存时间延长,对生存质量的要求提高！长期应用糖皮质激素及免疫抑制剂的副作用成为突出问题!

EnglJMed,

2003:

2399-2406问题高血压,高血糖,动脉粥样硬化,其它心脑血管问题,感染,骨质疏松……精选课件风湿性疾病=5D痛苦（discomfort）残废（disability）死亡（death）药物中毒（drugtoxity）经济损失（dollarlost）

2023/4/3137精选课件合适的剂量和治疗方案

建立在充分了解病情的基础上

CriticalElementsofaTreatmentPlan

活动性评价疾病严重程度的评价既往治疗效果及副作用的评价

OncethediagnosisofSLEisestablished,theseverityAndactivityofthediseaseshouldbe

assessedregularlyDonatoetc.Arthritis&Rhmatology,2002,219-222精选课件

病人主觉症状

活动性评价各种评分方法=炎症=可逆性

查体和检查治还是不治早诊早治治疗时机的把握2023/4/3139精选课件受累器官及其严重性决定治疗的力度用什么药？多大剂量？

疾病的严重程度的评价

------------损伤指数评分同病异治，异病同治2023/4/3140精选课件个体化治疗及整体观权衡效果/风险比

以最小的副作用发挥最大疗效遵循循证法则既往治疗的效果及副作用

合并疾病的评价

2023/4/3141精选课件治疗策略治疗时机非常重要早期炎症阶段=可逆性=可以治疗早期诊断避免过与不及过渡治疗和治疗力度不够避免过度诊断和诊断不及时、认识不充分

overdiagnosislowdiagnosis2023/4/3142精选课件overdiagnosis郑鹏,21岁,反复发热5月余简短出现白细胞低,血小板低,反复感染坏死性淋巴结炎,四次骨穿无特殊发现曾经ANA1:320,anti-SSA(+),余指标均正常病了5个月,住院3个月,我院住院3次,共2个月现住协和医院:白血病!2023/4/3143精选课件OvervaluedUndervaluedTimeRightvalue对规律的认识规律Practice过度诊断,过度治疗认识不足,延误治疗批判期翻身期相对理性期2023/4/3144精选课件风湿病的布道者精选课件大师的标准刘钟明教授的简练与仁爱刘章锁教授的清晰与热情刘升云教授的新颖与人气

三者集于一身YouwillbethebestinanyhospitalButyouneed近八十年的积淀，全能的大脑，超然的心智2023/4/3146精选课件

2023/4/3147精选课件欢迎垂询河南风湿医生沙龙2023/4/3148精选课件良好的协作关系精选课件TeamWorkIsImportant交叉学科，与兄弟科室的协作相关专业，了解风湿病是高手的共同特征风湿医师，宽广的知识面才能成就真大师慢性疾病，与病人的协作上下级医生与医院的合作学会会诊，把握各学科的最新精选课件我听见了，我又忘了我看见了，我就记住了我做过了，我就明白了2023/4/3151精选课件风湿病特点多基因病-----------------遗传因素感染和居住条件-----------环境相关免疫复合物病-------------多系统病小血管炎-----------------病理基础肌肉关节的疼痛-----------常见症状慢性迁延易复发-----------不能除根正规治疗能改善预后-------有法治疗糖皮质激素治疗有效-------主要药物没有病人就没有药精选课件谢谢大家2023/4/3153精选课件常见病例172岁女性，双膝关节痛10余年，双手指关节肿痛8个月。膝痛以上楼时为重，劳累可以诱发。近8个月来双手近端指间关节、远端指间关节疼痛明显，天气变化时加重。晨僵半小时。查血ESR14mm/h。血常规正常。2023/4/3154精选课件2023/4/3155精选课件不用，

最多局部应用2023/4/3156精选课件关节腔注入

剂量以关节腔大小而定膝、髋、肩和踝关节内可用醋酸泼尼松龙25－50mg

或丙酮缩去炎松己酸酯20－40mg腕、肘关节可减半手足小关节还要减量注入量以不引起关节部位张力增加为度丙酮缩去炎松己酸酯效果最好一次注入可保持疗效3个月以上注射间隔一般为4周，负重关节可延至8－12周每年不超过4次为宜

注意：“氢化可的松注射液”的溶酶是50％的酒精，外观虽清澈透明，但绝不可关节腔内注入2023/4/3157精选课件常见病例218岁男性，反复低热、左膝、右踝关节肿、痛4个月。曾出现腰痛，以夜间为剧，出现夜间痛醒。2个月前出现交替性双足跟痛。1个月前出现腹股沟区痛及双臀区痛，服