产后出血的处理新疆库尔勒

自治区妇幼保健院

严丽

产后出血的处理1现在是1页\一共有67页\编辑于星期四产科出血是产科常见的严重并发症，直到现在仍然是孕产妇死亡的前三位原因之一，并居高不下。产科出血中主要以产后出血为主，产前出血常见于胎盘异常如前置胎盘、胎盘早剥或产道损伤,子宫破裂等，而这些原因会在产后延续出现严重的产后出血。2现在是2页\一共有67页\编辑于星期四孕产妇死亡原因产科出血（54.5％）心脏病妊娠高血压疾病羊水栓塞感染其它内科合并症3现在是3页\一共有67页\编辑于星期四产后出血的定义胎儿娩出后24小时内≥500ml（8版：剖宫产≥1000ml）产后24小时内出血量的研究：全国产后出血防治协作组对24省、市、自治区26所医院6241例阴道分娩者，以容积法和称重法，辅以面积法，准确收集产时及产后24小时内的失血量。4现在是4页\一共有67页\编辑于星期四

产时出血量211.6±184.3ml产后2小时内53.9±67.5ml总计2小时内总出血量297.6±212.9ml24小时内总出血量398.6±238.0ml产后2小时内出血占24小时内总量的74.7%同期27所医院470例剖宫产，术中出血475.32±263.2ml，术后24小时内总出血量598.71±280.46ml。以上研究表明36.0%产妇（正常阴道分娩）产后24小时内出血量≥400ml，而剖宫产要达600ml。5现在是5页\一共有67页\编辑于星期四急救治疗要遵循评估-决策-行动-再评估-周而复始的原则，直到病情稳定。（许多单位做不到）抢救中需分组合作，指挥组判断病情，做出决定，监测组不断监测病情向决策者报告，行动组按照决定迅速、准确予以实施。（抢救现场混乱）多学科合作已使孕产妇死亡有了很大的下降。（专科医院做到有困难）子宫收缩药物不能很好应用（医生较保守）。技术多样化。产后出血防治中目前存在的问题6现在是6页\一共有67页\编辑于星期四从产后出血的四大原因可找出孕前、孕期、分娩期的相关危险因素，从而经孕期治疗纠正或做好分娩期产后出血的预防措施等来预防产后出血；（对高危因素认识不足）并不是每个产后出血病例一定有危险因素存在，也不是所有已知高危因素都能防止产后出血的发生，因此每例分娩均要做好产后出血的处理及抢救准备，包括人员、设备、药品的准备。产后出血防治中目前存在的问题7现在是7页\一共有67页\编辑于星期四PPH发展急骤，病情可能在极短时间内向危重发展，发生休克及DIC比较常见；但不能早期诊断。造成PPH的高危因素容易被忽视，而无高危因素者也可发生PPH。因此，必须寻求一套行之有效的抢救常规。对于细水长流的出血，往往不容易引起助产人员的重视。产后出血防治中目前存在的问题8现在是8页\一共有67页\编辑于星期四抢救输血&并发症产妇死亡切除子宫产后出血医疗纠纷①悲惨的子代：儿童期死亡率高达10-15%，受教育率低；②增加新生儿死亡、增加低出生体重儿、增加婴儿有合并症或后遗脑瘫、精神发育迟钝、降低儿童入学率、增加家庭贫困率。9现在是9页\一共有67页\编辑于星期四正确估计出血量的重要性产后出血定义：胎儿娩出后24h内出血量>500ml产后2h出血量>200ml为预警线，应迅速启动一级急救处理WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%10现在是10页\一共有67页\编辑于星期四测量方法1、称重法：分娩前后敷料、消毒单、垫巾重量差除以1.05换算为毫升数。2、容积法：量杯测量、一次性产后收集袋3、面积法：10cm*10cm=10ml，15cm*15cm=15ml4、目测法：肉眼估计法，凭经验，误差大，常可低估实际出血量达50%。实际出血量=目测法×25、羊水压积测定法6、收缩压≦80mmHg或脉压差≦25mmHg表示出血超过1000ml。产后出血量的正确测量11现在是11页\一共有67页\编辑于星期四休克指数：脉搏/收缩压，正常<0.5，0.5-1出血<20%约500-750ml，=1失血20-30%约1000-1500ml，=1.5失血30-50%约1500-2500，≥2失血=50%超过2500ml。Hb测量：下降10g/L约400-500ml。RBC下降100万，Hb至少下降>30g/L。12现在是12页\一共有67页\编辑于星期四失血速度也是反映病情轻重的重要指标重症的情况包括失血速度＞150ml/min3h内出血超过血容量的50%24h内出血超过全身血容量13现在是13页\一共有67页\编辑于星期四孕期生理改变循环血容量增加可达30－60％，即1－2L各类凝血因子增多，红细胞增多，每搏(分)输出量增加，一系列的生理变化有利于胎儿生长，又为分娩出血作准备人体这一代偿功能导致产妇产时产后一段时间内一定量的出血并不危及母亲生命14现在是14页\一共有67页\编辑于星期四正常人群<20%（800ml）休克代偿期，生命体征稳定，脉压减小孕产妇<1000ml代偿期研究证实产妇可以有1000ml左右的出血代偿机能，适当补充一些晶体液体则可这一耐受出血的生理代偿机制，却是一种让助产人员不能及时识别休克前的代偿表现，不能意识到危险的预警信号，从而不能作出正确的病情评估和采取正确的治疗而失去最佳抢救时机。15现在是15页\一共有67页\编辑于星期四低血容量休克的临床分级失血量重要器官灌注症状体征轻度20%（1000ml）不减少，皮肤青紫、发凉BP不降，心跳加快，出冷汗中度＞30%（1500ml）减少（腹腔脏器供血不足）BP轻度下降，焦躁不安，苍白重度＞40%（2000ml）心、脑缺血、躁动、昏迷、心律不齐BP明显下降，休克，呼吸困难16现在是16页\一共有67页\编辑于星期四阴道分娩产后出血原因分析与处理流程胎儿娩出后活动出血100ml人工娩出胎盘胎盘娩出胎盘娩出后活动出血200ml胎盘植入填入宫纱开放静脉应用缩宫剂或子宫切除或化疗保守治疗ToneTissueTraumaThrombin宫缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍贯彻始终！检查胎盘不完整完整人工搔扒或钳夹、刮宫检查软产道因素软产道完整软产道损伤缝合仍出血有血凝块，子宫收缩乏力无血凝块，凝血功能障碍无血凝块，凝血功能障碍补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆止血药氨基己酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1产后出血原因（4T）仍出血按摩，血容量支持、吸氧缩宫素（10min）iv前列腺素制剂（10~15min可重复用）出血达500~1000ml→宫腔填塞→转院出血达2000~3000ml子宫切除或子宫动脉栓塞鲜红色暗红色17现在是17页\一共有67页\编辑于星期四剖宫产术中出血原因分析及处理流程Tone宫缩乏力贯彻始终！按摩，血容量支持，吸氧缩宫素（10min）iv前列腺素制剂出血达800ml缝扎子宫动脉上、下行支B-Lynch缝合出血1000~1500ml→宫腔填塞→转院出血>2000~3000ml→或子宫切除→或动脉栓塞Tissue胎盘因素迅速人工剥离胎盘同阴道处理胎盘植入面积大面积小子宫切除或纱布填塞请上级医师会诊或填塞缝合转院局部切除缝扎止血或局部注射MTX1mg/Kg胎盘剥离面出血（前置、早剥）局部缝扎子宫动脉缝扎宫腔填塞B-Lynch缝合子宫切除Trauma软产道损伤切口出血迅速钳夹切口缘检查切口有无延裂迅速缝合子宫切口缝合裂伤Thrombin凝血功能障碍无凝血块监测凝血象补充凝血因子纤维蛋白原凝血酶原复合物血小板新鲜冰冻血浆止血药氨基己酸氨甲环酸（妥塞敏）氨甲苯酸（止血芳酸、对羧基苄胺）酚磺乙胺（止血敏）维生素K1有凝血块仍出血18现在是18页\一共有67页\编辑于星期四加强第四产程的观察记录1生命体征的观察：血压、脉搏-------休克指数！2膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3子宫高度监测：宫腔积血？4阴道出血：

2-1-1（200-100-100ml)19现在是19页\一共有67页\编辑于星期四如果产后出血超过2:1:1即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml

积极寻找出血原因！20现在是20页\一共有67页\编辑于星期四产后2小时的观察记录表21现在是21页\一共有67页\编辑于星期四休克的早期识别

1、正常脉压差在30-40mmHg当出血量>800ml脉压差20mmHg

或收缩压80mmHg

或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg22现在是22页\一共有67页\编辑于星期四休克的早期识别2伴随的其它症状和体症：①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；②皮肤湿冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦虑、意识模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs出血>30%（1500ml)

23现在是23页\一共有67页\编辑于星期四复苏Resuscitation平卧头低位或平卧头足抬高30度面罩吸氧氧流量8一10升/min建立静脉通道,静脉输液Transfuse

晶体(egHartmann’s)最初2升/1小时胶体(egGelofusine)补液超过3.5升后,配血，输血。查找出血原因应急处理并决定起动抢救通道并会诊24现在是24页\一共有67页\编辑于星期四评价Evaluate

实验室监测及生命指标：血液常规检查凝血功能检查T，P，R，BPECG，氧饱和度导尿管:尿量/hrCVP讨论是否转ICU25现在是25页\一共有67页\编辑于星期四危重病人协作小组的建立协作小组应至少包括以下人员：医疗院长、医务处、麻醉科、血库、车队、化验室、科室主任、值班医护人员成员及分工及抢救小组的建立：监测组；决策组；行动组协作小组及抢救设备要处于随时待用状态基层小组:至少包括有经验的医师2名护士1名26现在是26页\一共有67页\编辑于星期四产后出血的急救(1)准确的产后出血量测量:集血盆+称重目测法至少低估50%出血速度和血液的性状:严重程度病人一般状态和休克指数正确的出血量估计是抢救成功的良好开端27现在是27页\一共有67页\编辑于星期四产后出血急救(2)迅速补液:由于休克表现与出血量及出血速度、孕妇一般状况及代偿能力有关，故适量的补充血容量但又不导致心肺负担过重是补液成功的关键：中心静脉压监测。增加重要器官血流：抬高腿部30度吸氧或正压给氧第二产程常规开放静脉，产后出血迅速开放第二静脉并保证静脉通路的稳定高危病人或怀疑羊水栓塞：锁骨下静脉穿刺28现在是28页\一共有67页\编辑于星期四止血Arresthemorrhage按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins)宫腔填塞(uterinepackaging)子宫动脉结扎(arteryligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization)

29现在是29页\一共有67页\编辑于星期四按摩子宫30现在是30页\一共有67页\编辑于星期四1.缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物-缩宫素10u肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10～20u加入500ml晶体液中静脉滴注-静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1—6min)，故需持续静脉滴注-缩官素应用相对安全，大剂最应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。-因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24h总量应控制在60u内宫缩剂的应用31现在是31页\一共有67页\编辑于星期四长效缩宫素（卡贝缩宫素）：半衰期为40min，国外和我国的多中心随机对照研究均表明，卡贝缩宫素在控制选择性剖宫产术后出血与缩宫素同样有效，二者安全性相似。Cochrane最近的系统评价认为，尚没有充分的证据表明，在预防产后出血方面，长效缩宫素优于传统缩宫素。优点是单次给药，使用便捷，但价贵。32现在是32页\一共有67页\编辑于星期四2.前列腺素制剂

卡前列素氨丁三醇为PGF2α的15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，是强有力的子宫收缩剂，引起全子宫协调有力的收缩。3min起作用，半小时达高峰，作用可维持2h。在国外从20世纪80年代用于临床，大量研究证明了其有效性和安全性。

根据我们多年的临床用药实践，我们同时建议在高危患者（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等），可直接用于第三产程的预防性应用。Mercier等建议应用缩宫素15-30min无效后立即使用。33现在是33页\一共有67页\编辑于星期四米索前列醇（PGE1）（misoprostol）Cochrane最新的系统评价认为，与安慰剂相比，口服或舌下给予米索600μg对减少严重产后出血的发生可能有益，不过不推荐重复使用。与缩宫素相比，其预防作用较差，其原因用药后作用时间长20一30min达血请浓度峰值因此米索前列醇用于治疗更有意义。3.卡孕栓1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时术前应用！34现在是34页\一共有67页\编辑于星期四宫腔水囊填塞35现在是35页\一共有67页\编辑于星期四宫腔水囊填塞

intrauterineballoontamponade方法：注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效手术及其他干预前剖宫产术中36现在是36页\一共有67页\编辑于星期四宫腔纱条填塞一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显。而阴道产者，因操作不便，效果差37现在是37页\一共有67页\编辑于星期四宫腔填塞

纱条的制作脱脂纱布

2米长、5-6cm宽、4层厚的纱条，一般宫腔填塞2-4根。用时，在手术台上每根纱条之间用粗丝线缝合连接。38现在是38页\一共有67页\编辑于星期四宫腔填纱39现在是39页\一共有67页\编辑于星期四宫腔纱条取出方法

一般24小时内取出，出血多，提前取。取前：缩宫素20-30单位+生理盐水500mlivgtt

20-30分钟后开始取，取出后--〉观察15分钟出血不多缩宫素出血多加强宫缩（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理)，仍出血多手术行子宫切除。40现在是40页\一共有67页\编辑于星期四剖宫产术中宫腔纱条填塞阴道分娩后宫腔水囊填塞41现在是41页\一共有67页\编辑于星期四由英国DrChristopherB－Lynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法子宫前后壁缝线加压止血，手术操作简单易行，止血效果好，可免于子宫切除应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育B－Lynch缝合42现在是42页\一共有67页\编辑于星期四手术步骤1号可吸收线，大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针将线拉至宫底，右宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针将线绕左宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口43现在是43页\一共有67页\编辑于星期四44现在是44页\一共有67页\编辑于星期四45现在是45页\一共有67页\编辑于星期四46现在是46页\一共有67页\编辑于星期四47现在是47页\一共有67页\编辑于星期四48现在是48页\一共有67页\编辑于星期四B-Lynch缝合

及其他保守的缝合法Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法)49现在是49页\一共有67页\编辑于星期四子宫血管结扎1952年Waters首先描述了子宫血管结扎，其后报道的成功率为80－90％1995年O.Leary’报道：30年内的256例操作，成功率为96％在处理绝大多数难治性产后出血时，应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手段之一，因其简单易行50现在是50页\一共有67页\编辑于星期四子宫动脉结扎术51现在是51页\一共有67页\编辑于星期四髂内动脉结扎19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血，而最近更多的是应用于产科出血20世纪60年代Burchell的试验证实：髂内动脉结扎用于产后出血有很好效果,报道有效率为42%-100%。髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化52现在是52页\一共有67页\编辑于星期四53现在是53页\一共有67页\编辑于星期四子宫/髂内动脉栓塞术1979年第一次应用于产后出血优点:保留生育功能止血效果可靠,具有微创、迅速、安全和并发症少缺点:手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行54现在是54页\一共有67页\编辑于星期四子宫/髂内动脉栓塞术适应证：保守治疗无效的各种难治性的产后出血外科平术止血无计可施.晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者禁忌证：合并有其他脏器出血的患者生命体征极不稳定，不宜搬动病人

55现在是55页\一共有67页\编辑于星期四子宫