主动脉瓣狭窄病例讨论

病史资料（女，66岁，55kg）就诊时间：2015-10-09患者主诉：间断喘憋1月余现病史：患者1月余前因情绪波动后开始多于平地慢走100米或上二楼后出现喘憋、胸闷、气急、呼吸困难；每天出现1-2次，每次经休息10余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿少、浮肿、纳差。1周前就诊于我院急诊，化验提示BNP4151ug/ml，血钾4.41mmol/L，肌酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC正常，NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、可乐必妥等药物治疗效果不佳。现在是1页\一共有41页\编辑于星期二病史资料（女，66岁，55kg）既往史：高血压3级10年，近1年血压正常。陈旧性脑出血病史10年。高脂血症2年。2型糖尿病2年。体格检查：心率88bpm，血压95/65mmhg。半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏，心音低，二尖瓣听诊区可3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级收缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。现在是2页\一共有41页\编辑于星期二病史资料（女，66岁，55kg）入院心电图：现在是3页\一共有41页\编辑于星期二讨论一1.患者是心衰吗？是心绞痛发作吗？2.心衰的病因？3.患者心衰加重的诱因？4.如何治疗？现在是4页\一共有41页\编辑于星期二初步诊断心功能IV级（NYHA分级）冠状动脉性心脏病不稳定性心绞痛高血压病3级极高危高脂血症2型糖尿病陈旧性脑出血肺部感染现在是5页\一共有41页\编辑于星期二诊治过程基础治疗：阿司匹林100mgqd泰嘉50mgqd可定10mgqn欣康20mgbid地高辛0.125mgqd托拉塞米5mgbid螺内酯20mgqd拜糖平50mgtid左氧氟沙星0.5gqdivgtt多巴酚丁胺静脉泵入3-5ug/kg*min现在是6页\一共有41页\编辑于星期二诊治过程及病情变化病情变化：心率血压：3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义出入量：4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断肺部啰音：5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征化验指标：现在是7页\一共有41页\编辑于星期二急性左心衰发作（第二天10-1020:30）1、诱因：平卧2、症状：喘憋、呼吸困难、坐卧不安、不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰3、生命体征：心率155bpm、血压195/135mmhg，指端血氧83%4、体征：颈静脉怒张、满肺干湿性啰音5、处理：托拉塞米、西地兰、吗啡现在是8页\一共有41页\编辑于星期二心衰发作时心电图（第二天夜间）现在是9页\一共有41页\编辑于星期二讨论二1.患者急性左心衰发作的诱因？2.病理生理机制？3.心衰发作时心率155bpm，血压195/135，指端血样饱和度83%，抢救时是否可以用欣康、乌拉地尔、硝普钠、呼吸机？4、该患者是否已经是终末期心脏？现在是10页\一共有41页\编辑于星期二复查心电图（第三天无不适）现在是11页\一共有41页\编辑于星期二床边胸片（第四天10-12）现在是12页\一共有41页\编辑于星期二超声心电图（第四天10-12）现在是13页\一共有41页\编辑于星期二讨论三1.病人心衰的原因：冠心病？缺血相关性心衰？缺血性心肌病？重度主动脉瓣狭窄？2.重度主动脉瓣狭窄的病因：风湿性？先天性？老年退行性变？3.AS导致心衰的病理生理机制？4.此患者心衰：收缩性心衰？舒张性心衰？5.AS导致的心衰与冠心病心衰治疗的不同？6.强心、利尿、扩血管、ACEI、ARB、beta-block对该患者是否合适？7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早，是否抗心律失常？8.进一步治疗及预后？现在是14页\一共有41页\编辑于星期二主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS主动脉瓣疾病现在是15页\一共有41页\编辑于星期二现在是16页\一共有41页\编辑于星期二正常主动脉瓣现在是17页\一共有41页\编辑于星期二主动脉瓣狭窄现在是18页\一共有41页\编辑于星期二主瓣病因风心病几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄先天性畸形二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）现在是19页\一共有41页\编辑于星期二先天性二叶瓣畸形现在是20页\一共有41页\编辑于星期二先天性二叶瓣畸形现在是21页\一共有41页\编辑于星期二主动脉瓣钙化现在是22页\一共有41页\编辑于星期二现在是23页\一共有41页\编辑于星期二主狭病理生理正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著＞1.0cm2：轻度狭窄0.75cm2~1.0cm2：中度狭窄瓣口≤0.75cm2：重度狭窄主要代偿方式：

左室壁进行性、向心性肥厚现在是24页\一共有41页\编辑于星期二主瓣病理生理

AS→LVH（向心性）→左心室顺应性降低→舒张末期压↑→

左心房后负荷↑→左心房肥厚→室壁应力↑、心肌缺血、纤维化→左心室功能衰竭

引起心肌缺血的原因：1.舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉2.冠状动脉灌注压降低3.左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时

间延长现在是25页\一共有41页\编辑于星期二主狭临床症状症状“三联征”

●呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见●心绞痛(60%)：运动诱发

1.心肌缺血2.冠脉栓塞●晕厥(30%)：脑缺血引起现在是26页\一共有41页\编辑于星期二晕厥的机制：

①运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加②运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓③运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓④运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）→心排血量↓↓现在是27页\一共有41页\编辑于星期二主狭临床体征心音:S1正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失，S2逆分裂；可闻及明显的S4杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤

老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音其他:收缩压和脉压均下降,细迟脉

LV扩大，心界向左下移位现在是28页\一共有41页\编辑于星期二主狭辅助检查

超声心动图现在是29页\一共有41页\编辑于星期二正常主动脉瓣开放主动脉瓣狭窄开放图现在是30页\一共有41页\编辑于星期二现在是31页\一共有41页\编辑于星期二主狭辅助检查Ｘ线检查

心影正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．晚期有肺淤血征象．现在是32页\一共有41页\编辑于星期二主狭，左室增大，主动脉狭后扩张现在是33页\一共有41页\编辑于星期二主狭辅助检查心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常现在是34页\一共有41页\编辑于星期二心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查主狭辅助检查现在是35页\一共有41页\编辑于星期二主狭诊断

典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变单纯主动脉瓣狭窄＜15岁：单叶瓣畸形多见现在是36页\一共有41页\编辑于星期二主狭并发症心律失常

10%房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎不常见体循环栓塞少见心力衰竭胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。现在是37页\一共有41页\编辑于星期二主狭鉴别诊断鉴别诊断肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄现在是38页\一共有41页\编辑于星期二主狭治疗目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术措施（一）内科治疗预防感染性心内膜炎、风湿热无症状定期复查症频发房早应给予抗心律失常药物预防房颤，房颤时尽可能复律心绞痛小剂量硝酸酯类药心衰时限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂现在是39页\一共有41页\编辑于星期二（二）、外科治疗

人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积<0.75cm2或平均跨瓣压差>50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主