幻肢痛的综合治疗

幻肢痛的综合治疗第1页/共40页幻肢痛的发病机制疼痛特点及与截肢痛的鉴别幻肢痛的综合治疗第2页/共40页概念幻肢感:截肢术后仍有已截除肢体存在的幻觉，可长时期存在,一般不需要任何治疗.幻肢痛:指截肢术后仍有已截除肢体存在的幻觉,并发生疼痛.截肢痛:指截肢后出现的残端疼痛,常在伤口愈合后一段时间才出现.第3页/共40页幻肢痛发病机理中枢神经重组创伤等伤害性刺激引起中枢性的细胞分子水平的变化中枢神经学说长时期来自末梢的感觉已在大脑皮质形成体象，当其中一部分突然消失后，中枢的体象还没有消失，仍感到肢体存在末梢神经刺激学说断肢末端有神经瘤，神经瘤的刺激传到中枢第4页/共40页幻肢痛的危害是截肢术后常见的并发症,发生率约50%-90%慢性长期幻肢痛严重影响患者的功能和心理康复,影响日常生活、生活质量降低.第5页/共40页疼痛日久和严重的患者,常伴有焦虑、抑郁、食欲下降和失眠.研究表明：

18%失去工作能力,33.5%工作能力受到影响，82%存在轻重不等的失眠现象，43%社会能力降低，45%日常活动受到影响.第6页/共40页幻肢痛的发病机制疼痛特点及与截肢痛的鉴别幻肢痛的综合治疗第7页/共40页幻肢痛疼痛特点

截肢后即刻出现,主要在截除的肢体远端

疼痛程度和性质繁多：搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等.大多阵发性出现或加重,常于安静时或夜间发作,情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛.第8页/共40页持续时间可数秒，也可数小时.可详细描述出疼痛部位.截肢残端轻轻触摸即可引起整个幻肢的放射性疼痛.第9页/共40页与截肢痛鉴别诊断部分患者幻肢痛与截肢痛并存.范围较弥散，可累及整个残端并向身体其他部位放射.疼痛性质多呈刺痛、灼痛或跳痛.截肢残端触摸多有剧痛和明显压痛点第10页/共40页幻肢痛的发病机制疼痛特点及与截肢痛的鉴别幻肢痛的综合治疗第11页/共40页幻肢痛治疗阻滞及手术残端局部痛点阻滞术

体神经阻滞术

截肢残端探查术

脊髓止痛手术药物治疗

心理治疗

第12页/共40页幻肢痛治疗残端局部痛点阻滞术

残端有明显的压痛点和感觉过敏的部位，用局麻剂阻滞.第13页/共40页幻肢痛治疗体神经阻滞术适于剧烈而严重者。

一般上肢采用臂丛阻滞，下肢采用坐骨神经阻滞或腰丛阻滞，若在相应的椎间孔阻滞脊神经根，疗效更好.第14页/共40页幻肢痛治疗截肢残端探查术目的:明确有无残端神经瘤.

若能发现，应予切除，切断神经时应使用锐利的刀片切割，神经断端用95%乙醇/5%酚溶液涂抹.第15页/共40页幻肢痛治疗脊髓止痛手术

根据不同部位和特点，行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术.第16页/共40页药物治疗与心理治疗药物选择与心理治疗非常重要选择正确的药物积极的心理护理贯穿始终第17页/共40页目前,口服镇痛药物也逐渐应用到术后可以口服的患者。为减低有创给药带来的血管内导管移位\血管并发症\患者制动引起的不适和术后即刻止痛药衔接不当产生的空隙,口服给药是发展方向之一。徐建国教授：麻醉药品止痛治疗：强调规范化管理

《中国医学论坛报》08-1-10第18页/共40页羟考酮与阿片受体作用特点

Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--与吗啡芬太尼相比，对κ受体作用更强，对神经性疼痛更有效第19页/共40页药物治疗药物选择

--奥施康定(盐酸羟考酮控释片)羟考酮对神经性疼痛的有效性起效快,持续12H镇痛,符合术后疼痛的治疗需要.第20页/共40页术后给药评估患者疼痛程度个体化给予初始剂量10-20mgQ12H观察和再评估患者疼痛缓解情况,如需调整,增减25-50%第21页/共40页连续服用7-10天同时服用神经妥乐平

2Ttid*14奥施康定改为同剂量睡前服用一次一般20天左右停药第22页/共40页治疗效果患者疼痛缓解明显7分<1分睡眠明显改善有利于患者术后恢复患者生活质量明显提高停药后，只有幻觉感，没有幻肢痛第23页/共40页心理治疗多伴有心理障碍，主要表现为抑郁、失眠、多疑多虑、食欲不振等。联合用药心理护理第24页/共40页联合用药如患者出现抑郁失眠症状给予阿米替林20mgQN抑郁及失眠症状明显改善第25页/共40页科室特色心理护理

术前谈话（交待病情，心理疏导）长亭假肢厂参观与残疾工作人员的交流用事实帮其树立信心第26页/共40页科室特色心理护理

术后解除幻肢痛鼓励及早下地活动进行康复训练尽早佩戴假肢力争恢复正常生活，走向社会第27页/共40页病例1

张xx女48岁左腓骨小头去分化软骨肉瘤经切检明确病理行两轮化疗（MTX+MTX+DDP+ADM)化疗后肿瘤无变化，且累及上胫腓关节，无法保肢，行左股骨远端截肢术。术后：神经妥乐平2片TID*14

奥施康定15mgQ12h*7第28页/共40页第29页/共40页患者PET-CT显示第30页/共40页第31页/共40页第32页/共40页第33页/共40页MOV06760.MPGMOV06766.MPG

安装假肢后的患者，不仅经过康复训练，基本可以自理；而且在她的微笑中，我们更看到了她对未来的信心！第34页/共40页曾祥海男24岁左股骨远端骨肉瘤切检以确病例术前MRI示：肿瘤已累及血管。经MTX+MTX+DDP+ADM化疗两轮，后复查MRI仍累及血管，故行截肢术。术后：神经妥乐平2片TID*14