临床血液学检验技术课件12白血病I,II

白细胞疾病的应用广州医科大学附属第二医院嘉红云hongyun_jia@163.com教学管理系统:1050331白细胞疾病恶性或肿瘤型良性或反应型(malignantorneoplastictype)(benignorreactivetype)异常白细胞克隆性自主增殖、分化停滞属于造血与淋巴组织肿瘤

机体对自身条件变化和外界刺激的一种反应性改变，表现为白细胞数量和质量的改变，但这种改变不表现为肿瘤增殖的特征。造血与淋巴组织肿瘤的临床特征本质：

恶性肿瘤起源：

造血系统

水平：

干细胞的恶性克隆造血与淋巴组织肿瘤是造血干细胞水平上的恶性克隆性疾病。

克隆化的造血干细胞具有多向分化和高度自我更新能力，同时细胞失去进一步成熟的能力此类细胞大量增殖，破坏正常的造血功能并不具备应有的功能造血功能衰竭一系、两系、或三系细胞减少正常白细胞

贫血、出血、发热胸骨压痛、肝、脾、淋巴结肿大广泛浸润白血病的定义白血病(Leukemia)：是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点是白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。浸润：骨髓腔内大量白血病细胞→压力增高→白血病细胞浸润→胸骨、肝、脾、淋巴结等白血病的临床特征

贫血发热浸润出血造血与淋巴组织肿瘤的分型为什么需要分型？分型的依据？目前WHO的分型分型的依据经瑞氏染色后，显微镜下细胞的形态会有区别，因此最早对于白血病的分类就是根据细胞的形态学特征和相应病变细胞的数量。这就是FAB分型经瑞氏染色后，显微镜下细胞的形态会有区别，因此形态学还是分类的基础。之后随着免疫学，细胞生物学和分子生物学的发展，我们可以更好地认识白血病的本质，于是有了现在的MICM分型M（细胞形态学，Morphology）I（免疫学，Immunology

）C（细胞遗传学，Cytogenetics）M（分子生物学，Molecularbiology

）造血和淋巴组织肿瘤1、髓系细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤(MPN)髓系、淋系肿瘤伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRBPGFRI基因异常骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MD-MPN)骨髓增生异常综合征(MDS)急性髓系白血病(AML)及相关前驱髓细胞肿瘤2、淋巴系细胞肿瘤前驱型淋巴细胞肿瘤(淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，ALL)成熟B细胞肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖紊乱3、系列模糊的急性白血病4、组织细胞和树突状细胞肿瘤有关淋巴系细胞肿瘤的部分，都在接下来的几次课由庞缨老师给讲解。急性白血病（acuteleukemia,AL）定义：是造血细胞克隆性增殖的恶性血液病，其特点是骨髓中造血细胞恶性增殖，分化阻滞，凋亡受抑。所谓急性和慢性区分的依据：

细胞分化程度根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类急性白血病慢性白血病分化停滞在较早阶段原始和早期幼稚细胞（≥20%)病情发展快自然病程一般<6个月。分化较好多为成熟或较成熟细胞原始细胞＜10%病程发展慢自然病程大多＞1年。分化程度急性白血病慢性白血病【病因和发病机制】

急性白血病的病因十分复杂，目前的研究只能说可能与下列因素有关：

1.

病毒：病毒感染宿主后，激活宿主癌基因的癌变潜力，导致白血病的发生。如成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等

2.物理与化学因素：如电离辐射，核辐射，细胞毒药物等，苯及其衍生物，以及一些化疗药

3.遗传因素：研究证明，患有其他遗传性疾病或免疫缺陷的患儿，白血病的发病率高于一般儿童了解可能的发病机制1、白血病干细胞（leukemiastemcells,LSCs）

是白血病的起始和维持细胞

也是白血病耐药的重要机制之一

体内残留的LSCs是白血病复发的根源2、细胞遗传学水平的突变，导致白血病的发生。可能的发病机制3、表观遗传学异常与白血病发生的关系：指基因的核苷酸序列没有变化，而在表达水平进行调控的机制。主要包括DNA甲基化，组蛋白的共价修饰，核小体重塑，miRNA调控靶基因的表达4、基因多态性与白血病发生的关系：基因多态性导致不同个体对同样的致病因素具有不同的敏感性5、特定病毒基因整合至人特定宿主细胞：如HTLV-1病毒致成人T细胞白血病急性白血病的主要临床表现贫血出血发热浸润急性白血病的诊断诊断应该是多指标，多参数综合诊断的结果。主要包括：M（细胞形态学，Morphology）I（免疫学，Immunology

）C（细胞遗传学，Cytogenetics）M（分子生物学，Molecularbiology

）并结合患者的临床特征综合分析实验室诊断疗效判段微量残留白血病的检测提供更全面和客观的证据实验室检查一、细胞形态学检查

理论基础：骨髓中白血病细胞恶性增殖，大量生成，进而释放到外周血。1、血常规：根据患者外周血中白细胞的数量可以将AL分为：白细胞增多性白血病：WBC>10×109/L(白血性白血病）

白细胞不增多的白血病：WBC＜1×109/L(非白血性白血病

)实验室检查2、骨髓细胞形态学检查：MICM分型的基础

骨髓或外周血中，髓系白血病原始细胞（Blast）比值≥20%就可以诊断AL（指骨髓所有有核细胞(ANC)中原始细胞的百分比）

但是WHO将细胞遗传性学的重要性提升，当患者被证实有重现性遗传学异常时，即使外周血和骨髓中的原始细胞＜20%，也诊断为AML.重现性遗传学异常：如t(8:21)(q22;q22)

t(15:17)(q22;q21)

t(16:16)(p13;q22)

inv(16)(p13q22)……实验室检查3、细胞化学染色：有助于鉴别各种类型的白血病细胞

复习P92-P110的细胞化学染色

有助于区分原始细胞的类型。特别是POX(MPO)，PAS，α-NAE，CAE等二、急性白血病免疫表型分析造血干细胞成熟细胞免疫表型的变化采用一线单抗可以将急性白血病区分为急性髓系白血病T淋巴白血病B淋巴白血病具有较高的特异性，可以对白血病的系列来源进行分析采用单克隆抗体识别细胞表面的免疫表型来进行细胞分型一线单抗：髓系：anti-MPO,CD13,CD33,CD117,B淋巴系：CyCD22,CD19,CD10,CD22,CD79aT淋巴系：CyCD3,CD2,CD3,CD7,CD8非系列特异性：TdT,HLA-DR,CD34白细胞共同抗原：CD45CD14与单核细胞白血病相关（M4、M5）二线单抗具有较高的灵敏性，可以进一步确定系内亚型髓系：

CD14,CD15,CD11,CD61CD41,CD42，CD71，CD36，CD235aB淋巴系：CyCD20,SmIg，CyμT淋巴系：CD1a,CD4,CD5,CD8CD34,HLA-DR为早期细胞抗原，干细胞的标志，可与CD38联合用于免疫分型。一般来讲：干/祖细胞：CD34+,HLA-DR+,CD38–

原始细胞：CD34+,HLA-DR+,CD38+

幼稚细胞：CD34–,HLA-DR–,CD38+

CD14是成熟单核细胞标志CD15，CD11b，CD16是偏成熟粒细胞分化的标志

前B细胞CD19+,CD20+，CD10+BCell标志CD38+CD79a+,CD19+，IgM+cCD3-CD33-CD19,CD20,CD79a,IgM等是B淋巴细胞的免疫学标志；CD38,HLA-DR是早期造血细胞的标志，阳性表示细胞的分化阻滞在较早阶段；而cCD3，CD33等是T淋巴细胞、髓系细胞的标志，本病例中的结果显示阴性。表示该病例属于B淋巴细胞系，分化阻滞停止在比较早的阶段。细胞遗传学分型特异染色体异常是恶性血液病发生过程中的重要环节染色体异常更能代表疾病的本质AL的染色体异常分为平衡性畸变和不平衡型畸变平衡型畸变主要是易位或倒位，产生特异性染色体结构重排融合基因和融合蛋白

具有转录因子或酪氨酸激酶功能

骨髓细胞分化阻滞和恶性增殖所用方法：细胞培养、染色体分带技术、高分辨技术、姐妹染色体互换来研究，FISH技术等染色体异常受累基因t(15;17)(q22;q12)PML-RARα

t(8;21)(q22;q22)RUNX1-RUNX1T1

inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11

del(16)(q22)

ALL

t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4ALLt(1;19)(q23;q13)E2A-PBX1ALLt(12;21)(p13;q22)TEL-AML1ALL11q23HRX-ALL1ALLt(8;14)(q24;q11)MYC-TCRALLt(11;14)(p13;q11)TTG2-TCRδALLt(1;14)(p32;q11)TAL-1_TCRδALLt(10;14)(q24;q11)HOX11-TCRδ

白血病类型染色体异常受累基因非平衡型染色体畸变：

多表现为染色体数目异常、染色体整条或部分丢失或增加，如+8,-5/5q-,-7/7q-等。这些亚型与AML亚型的关联性不强，不同于重现性染色体异常分子遗传学分型指的是特异染色体易位在分子水平的改变表现为基因重排和各种融合基因的产生，是可靠的分子标志。是白血病的诊断指标、微量残留白血病的检测指标和治疗的靶点。如：急性早幼粒细胞白血病中，RARα，t(15.17)(q22;q12)急性髓细胞白血病伴成熟型，AML1-RTO,t(8.21)(q22;q22)

利用特异性基因标记有助于白血病及白血病分型的诊断染色体异常受累基因t(15;17)(q22;q12)PML-RARα

t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARα

t(5;17)(q32;21)NPM-RARαt(8;21)(q22;q22)RUNX1-RUNX1T1inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11del(16)(q22)t(9;11)(p21-22;q23)AF9-MLLt(3;5)(q21-25;q31-35)MLF1-NPMt(8;16)(p11;p13)MO2-CBPt(11;19)(q23;p13.)ALL-1-ENLt(6;9)(p23;q34)DEK-CAN分子学检测内容及基本手段融合基因/融合mRNA（定性PCR,RQ-PCR）过表达基因（RQ-PCR）突变（PCR结合测序，RQ-PCR）五、微量残留白血病（MRL）

急性白血病患者经过诱导化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学缓解，但机体内仍然残存微量白血病细胞的状态，称为微量残留白血病。

是白血病复发的根源

MRL的检测在治疗方案的选择，疗效评估和白血病复发早期预测方面起重要作用。白血病治疗后的缓解标准（了解，p217）

●完全缓解completeremission,CR1.临床：无白血病浸润所致症状和体征2.血象：

Hb：男>100g/L女>90g/LWbc：中性粒细胞绝对值≥1.5×109/Lplt:≥100×109/LDC:无白血病细胞3.骨髓象：原+(早/幼)<5%,R、P两系正常●部分缓解partialremission,PR1.骨髓象：5%<原+（早/幼）<20%2.临床或血象的其中一项未达完全缓解标准●未缓解non-remission,NR

血象、骨髓象、临床三项未达上述标准者。●持续完全缓解continualcompleteremission,CCR

完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3-5年●长期存活：白血病确诊起，存活时间达5年或以上●临床治愈：停止化疗5年或无病生存10年、复发标准：

1.骨髓原+（早、幼）>5%<20%，经一个疗程仍未CR2.骨髓中原+（原、幼）>20%者

3.骨髓外白血病细胞浸润者。急性白血病与慢性白血病分类根据：

A．白血病细胞的分化程度

B．白血病细胞的类型

C．白血病细胞的数量

D．血红蛋白和血小板的数量

答案：A确诊白血病的必备条件：

A．贫血

B．血小板减少

C．白细胞增高

D．检出白血病细胞答案：D急性髓系白血病

（acutemyeloidleukemia）

（p265）定义以髓系起源的白血病细胞在血液、骨髓和其他组织中克隆性增殖为主要特征，部分亚型具有重现性遗传学异常和特异性融合基因。髓系白血病细胞可具有一系或多系的特征分类一、急性髓系白血病伴重现性细胞遗传学异常

克隆性（或重现性）染色体异常，ISCN2009（人类细胞遗传学国际命名体制）定义为：至少2个细胞有同样的染色体增加或结构重排，或至少3个细胞有同样的染色体缺失

这是一类有明确的染色体异常、特异性融合基因和特殊的临床表现，对化疗敏感，预后较好的AML.

但如果患者存在放疗或化疗史，即使检测出这些重现性细胞遗传学异常，也不能归入此类，应该归入“治疗相关性AML”

包括9个亚型，我们这里只讲3种1、AML伴t(8;21)(q22;q22);

RUNX1-RUNX1T1约占AML的5%，是一种粒系部分分化成熟的AML。有此遗传学特征，即使原始细胞比值达不到20%，也可诊断。实验室检查1）血象

红细胞和血红蛋白：轻度至中度降低

白细胞：减少，部分病例可升高。分类可见各阶段粒细胞，异常中性中幼粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞都可增加血小板：计数轻度减低2）骨髓象粒系：有核细胞增生明显活跃或极度活跃粒系增生明显活跃或极度活跃异常中幼粒细胞比值可≥20%胞质内可见丰富的粉红色颗粒，并有少量嗜天青颗粒，可见Auer小体和假性Chediak-Higashi小体，高尔基复合体形成区实验室检查异常的中幼粒细胞：①核发育慢于胞质②核染色质细致疏松③核仁大而明显④胞质丰富,粉红色中性颗粒,见内外胞质

Auer小体常见Chediak-Higashi综合征(CHS)：为常染色体隐性遗传性疾病，表现为色素减退或白化症、严重免疫缺陷、轻度出血倾向和神经系统异常。Chediak-Higashi小体:细胞内巨大细胞器(包涵体、溶酶体和黑色素体)。Pseudo-Chediak-Higashi小体：

PCH颗粒的形态学特点为大小不一,数目不等,呈紫红色或粉红色,有的融合成较大颗粒,并且在颗粒周围有一圈浅染区。PCH小体异常的中性中幼粒细胞，可见包浆内丰富的粉红色颗粒，PCH颗粒，以及高尔基复合体形成区2）骨髓象红系：增生受抑或增生活跃，有的病例可见畸形核幼红细胞巨核细胞和血小板常减少实验室检查3）细胞化学染色POX(MPO)阳性至强阳性酯酶染色：弱阳性或阴性

不被NaF抑制实验室检查4）免疫表型分析

白血病细胞MPO强表达，

部分弱表达CD34，CD117，CD13和HLA-DR

弱表达CD33部分粒细胞伴CD19和（或）CD56的表达少数弱表达TdT同时又研究发现表达CD56的病例预后不良实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验

t(8;21)(q22;q22)8q22上的RUNX1(AML1)基因21q22的RUNX1T1(ETO)形成RUNX1-RUNX1T1融合基因还可以伴随其他染色体的改变，如-Y，t(9;22)(q34;q11),9q-,9q22-等。实验室检查2、AML伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11该型白血病是一种有单核细胞系和粒细胞系分化迹象的AML

骨髓中有异常形态嗜酸性粒细胞，相当于FAB分型中的M4Eo发病率占AML的5%-8%髓细胞肉瘤（绿色瘤）可为首发症状，或是复发时的唯一表现1）血象

红细胞，血红蛋白和血小板常减少

白细胞常减低，部分病例可见升高

可见各阶段粒细胞和单核细胞，嗜酸性粒细胞增加实验室检查2）骨髓象a、有核细胞增生明显活跃或极度活跃b、

粒、单核两系同时增生，原始粒细胞，原始和幼稚单核细胞增高。c、胞质内可见长短不一的Auer小体d、嗜酸性粒细胞增多，各阶段均可见到，常≥5%。胞质内充满粗大的嗜酸性颗粒，同时伴有深染的棕黑色异常颗粒实验室检查幼稚嗜酸粒细胞中的异常颗粒，细胞除典型的嗜酸性颗粒外，还有大的嗜碱性颗粒异常嗜酸细胞＞5%2）骨髓象e、红系增生受抑，可见双核、畸形核红细胞f、有时可见病态巨核细胞，血小板减少，可见巨大血小板实验室检查3）细胞化学染色POX(MPO)：

原始粒细胞，原始、幼稚单核细胞阳性或弱阳性

嗜酸性粒细胞强阳性NAS-DCE：嗜酸性粒细胞特异性氯乙酸酯酶阳性其中的粒、单核细胞染色可呈阳性，部分可被NaF抑制α-NAE：染色阳性，部分可被NaF抑制实验室检查4）免疫表型分析比较复杂，一般存在四个细胞群：A具有粒、单核两系原始细胞特征，表达：CD34，CD117，MPO等B具有粒系特征表达CD34，MPO,CD13，CD33，CD15等C具有单核系特征表达CD4，CD14，CD11b,溶菌酶阳性D嗜酸性粒细胞表达MPO,CD9，不表达CD16。实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验：Inv(16)(p13.1;q22)（多见）或t(16;16)(p13.1;q22)实验室检查16q22上的CBFβ基因16p13.1上的MYH11基因交互重排，形成CBFβ-MYH11融合基因部分患者还伴有+22，+8，del（7q）,+21,c-kit突变等，伴随这类突变者，疗效和预后较差可采用FISH或PCR技术检测3、急性早幼粒细胞白血病伴t(15;17)(q22;q12)

PML-RARα及其变异易位亚型是一种异常的早幼粒细胞恶性增生，并具有重现性细胞遗传学异常t(15;17)(q22;q12)，形成PML-RARα融合基因的急性髓系白血病。临床特点：异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常常导致DIC的发生。表现为皮肤黏膜出血，胃肠道、泌尿道、呼吸道、阴道出血。颅内出血常常是死亡的原因之一。对常规化疗敏感，但死亡率高，10%-20%病例死于严重出血全反式维A酸（ATRA）能诱导APL细胞分化成熟。亚砷酸（ATO）能诱导其凋亡。临床治愈率高美国血液学会(ASH)颁发的欧尼斯特.博特勒奖(该奖项表彰在转化医学研究中有重大进展成就者)，获奖人员为来自上海交通大学附属瑞金医院上海血液学研究所的陈竺教授和巴黎圣路易医院的HuguesdeThé教授，以表彰他们在急性早幼粒细胞白血病(APL)基础和临床研究中所取得的突出成就。治疗原理约90%-95%的APL患者具有t(15;17)(q22;q12)。17q11-12上存在RARα基因（维A酸受体）15q22上存在PML基因（早幼粒细胞白血病基因）PML-RARαRARα-PMLPML-RARα蛋白竞争转录因子位点，抑制正常生物学功能，导致早幼粒细胞分化阻滞，凋亡减少，形成APLATRA和ATO1）血象

红细胞和血红蛋白明显减低

白细胞常减少，部分病例可升高，分类可见异常早幼粒细胞，胞质内可见到Auer小体，血小板中度至重度减低实验室检查2）骨髓象A有核细胞增生明显活跃或极度活跃，红系增生受抑，巨核细胞和血小板显著减少。B异常早幼粒细胞多见。胞质内可见长而粗大的Auer小体，又是呈多根堆积的柴捆样，故称为柴捆细胞实验室检查异常早幼粒细胞形态胞体：大小不等，形状不一胞核：偏位，较小。核型多不规则染质：细致，有1~3个核仁。胞质：丰富、染蓝色、内含多量密集的嗜天青颗粒，可见Auer‘s小体骨髓象FAB分型方案可将APL分为M3a粗颗粒型：胞质中布满粗大、深染、密集或融合的嗜天青颗粒M3b细颗粒型：胞质的嗜天青颗粒密集而细小3、细胞化学染色POX、SBB，ACP染色：均阳性AS-D-NCE阳性，NaF不抑制α-NBE阴性（主要存在于单核细胞），与急单鉴别实验室检查4、免疫表型分析：

异常早幼粒细胞表达CD13、CD33、CD117低比例表达或不表达CD34、HLA-DR、CD15，CD11b，CD11c，CD16等

5、遗传学和分子生物学：

染色体t(15;17)(q22;q12)形成PML/RARa融合基因，约占90%。常规染色体检查，FISH,Q-PCR等技术可以检测分类二、急性髓系白血病非特指型（AML-NOS）该类型没有特异性染色体或基因异常。这一组AML中各亚型的分类主要依据白血病细胞的形态、细胞化学和免疫表型进行分型骨髓或血涂片白血病原始细胞（blast）≥20%是形态学诊断的主要标准对于有核细胞减少的白血病，可以进行骨髓活检切片免疫组化检查，如果blast≥20%，也可做出AML的诊断AML-NOS分型1、急性髓系白血病微分化型

是指形态学和细胞化学不能提供髓系分化的证据，但可以通过免疫学标志和（或）超微结构检查证实原始细胞髓系特征的AML。

此型发病率较低（占AML＜5%）

各年龄段均可发病，但以婴幼儿和老年人居多。

1）血象A红细胞和血红蛋白明显减少B白细胞常升高，部分病例可减低C血小板计数明显减低D分类可见原始细胞，少量幼稚细胞和幼红细胞实验室检查2）骨髓象

骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃A）白血病细胞大致相当于髓系造血干细胞、祖细胞阶段。B）白血病细胞中等大小胞质量较少，嗜碱性强，无颗粒细胞核圆形或轻微不规则，核染色质弥散，可见1-2个核仁

胞质内无Auer小体，如果有Auer小体，就诊断为AML无成熟型C）也可见类似于原始淋巴细胞的原始细胞，细胞较小，胞质量较少，核染色质聚集，核仁不明显实验室检查白血病细胞中等大小胞质量较少，嗜碱性强，无颗粒细胞核圆形或轻微不规则，核染色质弥散，可见1-2个核仁胞质内无Auer小体，如果有Auer小体，就诊断为AML无成熟型超微结构显示：原始细胞呈圆形，表面光滑，微绒毛量少

细胞核较大，含有1-2个核仁

胞质量少，内有较多游离核糖体和少量线粒体电镜MPO染色可呈阳性3）细胞化学染色：

原始细胞MPO和SBB染色成阴性或阳性，阳性率常＜3%PAS和酯酶染色阴性或弱阳性实验室检查MPO染色4）免疫表型分析通常表达早期造血细胞相关抗原，如CD34,CD38，HLA-DR,以及CD13，CD117，约有60%的患者表达CD33流式细胞术或免疫细胞化学检测可有部分表达MPO,也有病例表达TdT.所以免疫表型分析对于该型白血病的鉴别诊断必不可少实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验

染色体核型异常的发生率高达58%-81%。但尚未发现特异的核型异常常见的有-7/-7q，和（或）-5/-5q，或者8,4,13号染色体三体。实验室检查AML-NOS分型2、急性髓系白血病无成熟型

是骨髓中向粒系分化的原始细胞显著增生，但缺乏粒系方向进一步发育，成熟证据的AML。

原始细胞的粒系性质可通过MPO或SBB细胞化学染色（阳性率≥3%）来确认占AML的5%-10%起病急骤，病情凶险表现为重度贫血、发热、明显出血，常出现中枢神经系统浸润1）血象A）红细胞和血红蛋白常明显减低。B）WBC总数常升高，可达(10-50)×109/L，部分病例可正常或减低。实验室检查C）血片中血片中以原始粒细胞为主，可见畸形原粒，可见Auer小体

D）血小板常明显减低，半数在50×109/L以下2）骨髓象A）增生极度活跃或明显活跃B）粒系增生明显活跃或极度活跃，以原始粒细胞明显增多为最主要的形态学特征，比值≥90％（NEC）C）原始粒细胞可出现多种畸形：

胞体大小不一，胞质量不定，细胞质中含有数量不等的嗜天青颗粒，偶见空泡和Auer小体。

有些病例的原始细胞形态类似于原始淋巴细胞，需鉴别实验室检查胞体大小不一胞质量不定细胞质中含有数量不等的嗜天青颗粒偶见空泡和Auer小体2）骨髓象D）红系增生常受抑，各阶段幼红细胞比值减少E）巨核细胞常减少，血小板明显减少实验室检查MPO染色呈阳性的原始细胞数量不定，常≥3%α-NAE染色呈弱阳性，且不被NaF抑制PAS染色部分原始细胞胞质呈红色弥漫性阳性反应，大部分原始细胞成阴性实验室检查3）细胞化学染色POX（MPO）呈阳性。复习POX染色(P93)分化差的原始粒细胞：阴性分化好的原始粒细胞至中性成熟粒细胞各阶段均阳性，随着细胞成熟，阳性反应程度逐渐加强衰老的粒细胞阳性程度减弱，甚至阴性POX4）免疫表型分析：原始细胞表达一个或多个髓系相关抗原如CD13，CD33，CD117，CD34和HLA-DR部分细胞表达MPO约1/3病例表达CD7少数病例表达淋巴系相关标识实验室检查CD335）细胞遗传学和分子生物学检验：

常可见Ph染色体t(9;22)、inv(3)(q21;q26)，+8，-5，-7等部分病例可检测到BCR-ABL融合基因，提示预后不良实验室检查3、急性髓系白血病伴成熟型

表现为骨髓或外周血原始粒细胞增加，并伴有粒细胞成熟的证据但骨髓单核细胞＜20%本病发病率约占AML的10%左右好发于青年和老年人AML-NOS分型1）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常明显减少白细胞计数常升高，部分病例可减低可见原始粒细胞和各阶段幼稚粒细胞有些病例可见幼稚红细胞实验室检查2）骨髓象A）增生明显活跃或极度活跃，少数增僧活跃甚至减低B）粒系增生明显活跃或极度活跃C）原始粒细胞≥20%，但＜90%，胞质内可见Auer小体D）早幼粒及以下阶段粒细胞比值≥10%E）单核细胞＜20%F）巨核常减少血小板明显减少实验室检查2）骨髓象：原始细胞形态特征形态变异，核质发育不平衡实验室检查表现为细胞大小异常，形态多变，胞体畸形，有瘤状突起，核形畸变，如凹陷，折叠，扭曲，肾形，分叶等也可表现为核发育迟缓，胞质出现少数嗜苯胺蓝颗粒3）细胞化学染色MPO与SBB染色成阳性或强阳性反应PAS:多数原粒阴性，少数早幼粒弱阳性实验室检查3）细胞化学染色NAS-DCE呈阳性反应

α-NAE呈弱阳性，且不被NaF抑制实验室检查4）免疫表型分析

常表达早期造血细胞相关的抗原标志：CD34，CD117，HLA-DR大多数表达髓系共同抗原：CD13，CD33粒系分化成熟的抗原如CD11b，CD15等阳性少数表达CD19，CD56等，如表达需注意染色体检查，看是否有t(8;21)(q22;q22)实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验

可检测到AML常伴有的染色体异常，如+8，-5/5q-等，但无特异性重现性染色体异常实验室检查4、急性粒-单核细胞白血病以粒系和单核系前体细胞共同增殖为特征本病发病率约占AML的5%-10%左右可见于各年龄段患者表现：中至重度贫血

单核细胞浸润：牙龈肿胀，肝脾肿大

容易合并中枢神经系统白血病AML-NOS分型1）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常明显减少白细胞计数常升高，部分病例可减低可见原始粒细胞及幼稚阶段粒细胞，单核细胞原始细胞比例≥20%实验室检查2）骨髓象A）增生明显活跃或极度活跃B）粒、单核两系同时增生C）原始粒细胞≥20%，存在粒系、单核两个方向分化D）红系、巨核系增生受到抑制E）血小板明显减少实验室检查2）骨髓象：原始和幼稚单核细胞胞质丰富，呈中度或强嗜碱性。实验室检查可见散在分布的嗜天青颗粒和空泡变性，并可出现伪足原始单核细胞胞核通常呈圆形，染色质细致，有一个或多个大而圆的核仁。部分胞质中可见细长的Auer小体幼稚单核细胞核形不规则，呈扭曲、折叠3）细胞化学染色MPO：原单和幼稚单核呈阴性或弱阳性反应，而原始粒细胞呈弱阳性或阳性反应α-NAE：单核细胞等阳性反应，可被NaF抑制实验室检查3）细胞化学染色NAS-DCE：原始、幼稚和成熟粒细胞呈阳性反应，单核系细胞呈阴性反应实验室检查4）免疫表型分析：表型复杂

早期原始细胞表达：CD34，CD117，HLA-DR髓系细胞表达：CD13，CD33，CD15约30%表达CD7单核系细胞表达CD4，CD11b,CD11c，CD14，CD36，CD64等共表达CD15和高强度表达CD64是单核细胞分化的特异性免疫标志。实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验

大多数病例有髓系相关的非特异性细胞遗传学异常，如+8。实验室检查5、急性原始单核细胞和单核细胞白血病骨髓和外周血中白血病性单核细胞恶性增殖的AML80%以上的白血病细胞是单核细胞来源，粒系＜20%分为急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病两个亚型，前者常见于年轻患者，后者常见于中、老年患者患者常有肝脾肿大、关节肿胀，容易合并中枢神经系统白血病AML-NOS分型1）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常减少白细胞计数常明显升高，部分病例可减低可见原始及幼稚单核细胞实验室检查2）骨髓象A）增生明显活跃或极度活跃，少数活跃B）急性原始单核细胞白血病中原始单核≥80%(NEC)C）细胞呈圆形，染色质细致，有1-3个大而明显的畸形核仁，细胞质丰富，呈蓝色或灰蓝色，并有伪足形成，Auer小体较少见2）骨髓象急性单核细胞白血病以幼稚单核细胞为主。胞体圆形或椭圆形，核形不规则，呈明显扭曲折叠，染色质细致疏松，核仁1-3个。胞质呈灰蓝色，有时颗粒较多，部分细胞可见空泡，有明显伪足，外层胞质呈淡蓝色，常有较多细小的嗜天青颗粒可见Auer小体实验室检查3）细胞化学染色POX、SBB：原单（-/弱阳性）；幼单（+）实验室检查PAS：原单（-）幼单（+）实验室检查非特异酯酶染色阳性，可被NaF抑制α-NAE染色诊断价值较大实验室检查4）免疫表型分析：

早期造血细胞抗原标志：30%患者表达CD34，多数表达CD117，几乎所有病例表达HLA-DR髓系细胞表达：CD13，CD15；高强度表达CD33至少表达两种单核系分化抗原：CD4，CD11b,CD11c，CD14，CD36，CD64和CD68表达MPO，通常原始单核细胞很少表达，但单核细胞白血病细胞MPO可呈阳性。实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验

可以有t(8;16)(p11.2;p13.3)，出现时可以见到吞噬红细胞显像，可形成MOZ/CBP融合基因实验室检查6、急性红白血病以红系恶性增殖为主的AML根据是否存在髓系原始细胞，可分为：

红白血病(EL)：红系粒系（或单核系）同时恶性增生

骨髓中红系≥50%，非红系原始细胞≥20%

纯红血病(PEL)：幼稚型红细胞系肿瘤性增生

占有核细胞≥80%AML-NOS分型1）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常明显减少白细胞计数常升高，部分病例可减低可见幼红细胞，以中晚幼红细胞为主，有时可见原始和早幼红细胞实验室检查2）骨髓象A）增生明显活跃或极度活跃，少数活跃B）分为红白血病阶段(EL)和红血病阶段(PEL)C）EL:红系粒系同时恶性增殖。髓系早期细胞可以是原始粒细胞，原始、幼稚单核细胞，比值≥20%，有核红细胞比值≥50%。

大部分病例以异常的中、晚幼红细胞为主，原红和早幼红细胞也增多，增生细胞可见形态异常，部分原始细胞可见Auer小体实验室检查红系、粒系同时恶性增生中晚幼红细胞为主，幼红细胞形态特征：类巨幼样变,副幼红细胞改变；

粒系原、早阶段细胞↑>230%(NEC)，部分原始核幼稚细胞中可见Auer`sbody，有巨幼样变和形态异常2）骨髓象D）PEL：原红和早幼红细胞多见

红系早期细胞呈肿瘤性增生，比值≥80%细胞胞体变大，胞核圆形，可见双核或多核，染色质细致，有1个或多个核仁胞质呈深蓝色，常含有分界不清的空泡，边缘可见伪足。中晚幼红细胞常有形态异常，如类巨幼样变、核碎裂、双核核畸形核。巨核细胞常减少，血小板明显减少实验室检查3）细胞化学染色

幼稚红细胞PAS染色常呈强阳性，多为粗颗粒状、块状或弥漫装分布实验室检查红系细胞PAS阳性，常常提示恶性病变3）细胞化学染色：原始粒细胞MPO染色可呈阳性原始、幼稚单核细胞α-NAE染色呈阳性，可被NaF抑制幼稚红细胞经铁染色，可见环形铁粒幼细胞实验室检查4）免疫表型分析：

有核红细胞通常缺乏髓系相关标识，不表达MPO偏成熟的有核红细胞表达血型糖蛋白A(Gly-A)原始红细胞常不表达CD34，HLA-DR可以CD117，低强度表达CD71。红系早期细胞可表达CD36，但非特异性，该抗原也可在单核系和巨核系中表达。实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验

可有复杂的染色体异常，如-5/5q-，-7/7q-，+8等实验室检查7、急性巨核细胞白血病是巨核细胞恶性增生的一种少见类型白血病骨髓中原始细胞≥20%，而且至少50%为巨核系原始细胞。儿童和成人均可发病，发病率在AML中不足5%常伴有AML，常伴有肝脾肿大，易伴发骨髓纤维化因此骨髓穿刺可以出现干抽现象。常规细胞形态学和细胞化学染色难以确诊，需借助免疫学等确诊。AML-NOS分型1）血象：红细胞、血红蛋白、血小板常明显减少白细胞计数常减低，部分病例可升高可见原始巨核细胞血涂片可见淋巴样小巨核实验室检查外周血中见到小巨核细胞2）骨髓象A）有核细胞增生活跃或明显活跃B）巨核细胞异常增生，骨髓原始细胞≥20%，其中巨核系细胞≥50%,。C）可见小原始巨核细胞，形态类似于小淋巴细胞，多数直径约12-18μm，

胞体呈圆形或不规则形，染色质粗而浓集，多数核仁不明显，偶见染成蓝色的核仁。

胞质蓝色或灰蓝色不透明，可有伪足样凸起实验室检查实验室检查D）幼稚巨核也增多，体积较原始巨核细胞略大，胞质易脱落呈大小不一的碎片。E）血小板易见，形态明显异常。F）红系增生受抑实验室检查3）细胞化学染色a）MPO染色：原始巨核细胞阴性b）α-NAE染色：原始巨核和血小板胞质中出现点状或块状阳性，不被NaF抑制c）PAS染色：原始巨核细胞报纸中出现大小不一、粗细不等的紫红色阳性颗粒d）超微结构检查：原始和幼稚巨核细胞的血小板髓过氧化物酶（PPO）呈阳性反应。4）免疫表型分析：是此型的必检项目

表达一种或多种血小板糖蛋白，如CD41，CD61，CD36，vWF检测胞质CD41或CD61比检测膜表面更加特异和敏感实验室检查实验室检查4）免疫表型分析：是此型的必检项目

极少较大更成熟的血小板相关抗原CD42.不表达MPO可表达髓系相关抗原CD13和CD33原始细胞通常不表达CD34，CD45和HLA-DR对于发生骨髓纤维化的病例，需要进行骨髓活检切片中进行免疫表型检测实验室检查实验室检查5）细胞遗传学和分子生物学检验

可有inv(3)或del(3)；+8；+21等染色体异常实验室检查中枢神经系统白血病Centralnervoussystemleukemia,CNSL是白血病细胞浸润至蛛网膜或其邻近神经组织所引起的一种髓外白血病，是白血病的一种常见并发症。是急性白血病患者长期存活的主要障碍之一。主要发生在蛛网膜，硬脑膜，脑实质，脉络丛以及脑神经等。发病机制1）血源性扩散：这是CNSL发生的主要途径。白血病细胞通过患者脑部血管向周围脑组织浸润，同时在血管