围手术期肺动脉导管临床应用指南

围手术期肺动脉导管临床应用指南第1页，共27页，2023年，2月20日，星期四概念

肺动脉导管（PAC）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。通过PAC可以测定多种心脏、血液相关参数指标，进而评估心肺功能及其病变的严重程度。

应用电极导管还可以进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。因此，PAC是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评估疗效的较为准确的方法之一。第2页，共27页，2023年，2月20日，星期四第3页，共27页，2023年，2月20日，星期四PAC导管结构黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。

红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体容量为0.5—1.5ml。

蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。

圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量第4页，共27页，2023年，2月20日，星期四Swan-Ganz导管的历史1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。1956年，WernerForssmann因在心导管检查方面的卓越成就和Cournand、Richards获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的Swan-Ganz导管。第5页，共27页，2023年，2月20日，星期四2014指南目录一、临床应用指征和禁忌症二、PAC放置的基本设备和操作三、PAC参数的正常值及其解释四、PAC并发症五、基于SvO2的临床诊断与治疗图解第6页，共27页，2023年，2月20日，星期四一、临床应用指征和禁忌症高危患者、高风险手术以及具备符合条件人员的情况下，推荐使用PAC。可确保心室满意的液体负荷、指导血管活性药物和正性肌力药的使用。禁忌症：无绝对禁忌。对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室肿瘤、法乐氏四联症等病例一般不宜使用。严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者常作为相对禁忌证。第7页，共27页，2023年，2月20日，星期四二、PAC放置的基本设备和操作（一）基本设备1、PAC和相关物品，包括穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的静脉扩张鞘、PAC、导管保护套、压力测量装置。2、PAC种类目前临床常用的PAC导管有六种，包括二腔、三腔、四腔、五腔、六腔导管。分别可测定PAP、PAWP、CVP、CO、SvO2、RVEF和RVEDV等指标。第8页，共27页，2023年，2月20日，星期四二、PAC放置的基本设备和操作（二）操作1、PAC置入途径常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺置入，也可经锁骨下静脉穿刺置入PAC。2、操作技术：大约20cm时进入右房大约35cm时进入肺动脉第9页，共27页，2023年，2月20日，星期四导管置入15-20cm时可出现低平的静脉波形第10页，共27页，2023年，2月20日，星期四气囊注气1.5ml,使其可随血流漂浮，以适当的速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力、压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回0点。

第11页，共27页，2023年，2月20日，星期四继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著升高。第12页，共27页，2023年，2月20日，星期四第13页，共27页，2023年，2月20日，星期四三、PAC参数的正常值及其解释（一）前负荷相关参数1、中心静脉压（CVP）PAC的一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定CVP和右房压（RAP），其正常值范围4～10mmHg。

小于4mmHg表示心腔充盈欠佳或血容量不足，

高于12mmHg表示右心功能不全或输液超负荷。测定CVP时应注意，不应仅以CVP的单次测定值来决定体内的容量状态，应动态连续观察CVP变化，特别是液体负荷试验，来判断循环血容量和心血管功能间的关系

。第14页，共27页，2023年，2月20日，星期四（一）前负荷相关参数2.肺动脉楔压（PAWP）如无肺血管病变，PAWP可反映左房压；如无二尖瓣病变，PAWP可间接反映左室舒张末期压力（LVEDP），可帮助判断左室的前负荷。其正常值范围6-12mmHg。如果SVI降低，PAWP小于6mmHg，提示可能存在低血容量。如果SVI降低，PAWP大于18mmHg，通常反映左心功能衰竭，PAWP大于25mmHg，可能存在急性肺水肿。PAWP在反映LVEDP时，如存在主动脉反流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流明显减少、左室顺应性降低时，则PAWP低于LVEDP。相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心动过速、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于LVEDP。第15页，共27页，2023年，2月20日，星期四3.右心室舒张末期容积（RVEDV）容量型PAC具有直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，其正常范围40-60%；通过SV/EF%计算可以获得RVEDV,其正常值范围为100-160ml（RVEDVI：60-100ml/m2）；RVEDV不会受到胸内压和腹内压升高的影响，且不论静态或动态情况下，与SVI均具有很好的相关性。（一）前负荷相关参数第16页，共27页，2023年，2月20日，星期四1.体循环阻力（SVR）正常值800-1200dynes/sec/cm-5小于800dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力低，可能使血压降低，如药物影响、败血症等。大于1200dynes/sec/cm-5，提示全身血管阻力高，可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌注。（二）后负荷相关参数第17页，共27页，2023年，2月20日，星期四（二）后负荷相关参数2.肺循环阻力（PVR）正常值为120-240dynes/sec/cm-5大于250dynes/sec/cm-5，提示肺血管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压（慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS）第18页，共27页，2023年，2月20日，星期四（三）心脏收缩功能相关参数1.每搏量（SV）和每搏量指数（SVI）SV正常值60-90ml；SVI正常值是25-45ml/m2主要反映心脏射血功能，取决于心室前负荷、心肌收缩力及全身血管阻力。SVI小于24ml/m2提示心脏射血功能减弱，原因包括前负荷低、心肌收缩力降低（如左心衰）、外周阻力增加等。SV下降时机体可以通过增加心率来代偿，以维持CO正常。因此CO不是心脏射血功能的可靠反映。第19页，共27页，2023年，2月20日，星期四（三）心脏收缩功能相关参数2.右心室射血分数（EF%）容量型PAC具有测定RVEF和RVEDV的功能RVEF正常值范围为40-60%，常会受到右心室前负荷、右心室收缩力和后负荷的影响基于RVEF大小，结合CVP/RAP和PVR可以协助诊断右心室功能衰竭。第20页，共27页，2023年，2月20日，星期四3.心输出量（CO）和心脏指数（CI）CO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。正常成人的CO为5~6L/min，CI的正常值为2.5~4L/min.m2。CO是全身氧供（DO2）的主要决定因素。应用PAC，以温度稀释法测定CO，在临床应用广泛，且临床意义重大。心脏指数(CI)是以CO除以体表面积得出的，成为比较不同个体心脏排血功能的更为可靠的参数。（三）心脏收缩功能相关参数第21页，共27页，2023年，2月20日，星期四（四）压力相关参数1.肺动脉压（PAP）通过PAC可以连续测定肺动脉压力（PAP），其正常值为：15~28mmHg/8~15mmHg、平均肺动脉压（ｍPAP）10~25mmHg。静态下如果ｍPAP超过25mmHg,动态下ｍPAP超过30mmHg，即可诊断肺动脉高压PAP降低常见于低血容量，PAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞等可引起肺血管阻力增加而导致PAP升高。左心功能衰竭、输液超负荷可引起PAP升高，但肺血管阻力并不增加。第22页，共27页，2023年，2月20日，星期四当肺部疾病引起肺血管阻力增加时，PAP升高而PAWP可正常或偏低。左心功能衰竭时，PAP升高，PAWP也升高。以此可鉴别肺动脉高压是心源性还是肺源性。2.CVP/RAP见前负荷相关参数。3.

PAWP/LAP见前负荷相关参数。（四）压力相关参数第23页，共27页，2023年，2月20日，星期四（五）全身氧供需平衡参数1.混合静脉血氧饱和度（SvO2）是衡量机体氧供需平衡的综合指标，不仅反映呼吸系统的氧合功能，也反映循环功能和代谢的变化。其正常值范围为70%∼75%。相对应的PvO2为35～40mmHg。SvO2小于60%，反映全身组织氧合受到威胁，小于50%表明组织缺氧严重，大于80%提示氧利用不充分，大于90%通常为测定不准确。第24页，共27页，2023年，2月20日，星期四第25页，共27页，2023年，2月20日，星期四（五）全身氧供需平衡参数2.氧供（DO2）（需动脉血气结果）指单位时间内由左室向全身组织输送的氧总量。受呼吸、循环和血液系统影响。借助PAC获得的CO以及血气结果，可以对重症患者DO2进行实时监测。DO2=CO×CaO2×10=CO×Hb×SaO2×1.39DO2的正常范围为：600∼1000ml/min；麻醉期间DO2的临界值为330ml/min.m2或7∼8ml/kg.min。第26页，共27页，2023年，2月20日，星期四3.氧耗量（VO2）（需血气结果）单位时间内组织细胞实际消耗的氧量，代表全身氧利用的情况，并不代表对氧的实际需要量。CvO2代表组织代谢后循环血液中剩余的氧。通过PAC测定的CO以及动脉、混合静脉血血气，即可实现对VO2的实时监测。VO2=DaO2-DvO2=10×CO×(CaO2-CvO2)