右旋美托咪定在术后镇痛中的广泛应用

右旋美托咪定在术后镇痛中的广泛应用第1页，共27页，2023年，2月20日，星期三CONTENTS1.术后疼痛及其危害2.术后镇痛的现状及不足

3.右美托咪定在术后镇痛中的应用4.文献荟萃分析及优势解读第2页，共27页，2023年，2月20日，星期三术后疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)*数据来源：成人术后疼痛处理专家共识第3页，共27页，2023年，2月20日，星期三术后疼痛的危害短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素*数据来源：成人术后疼痛处理专家共识第4页，共27页，2023年，2月20日，星期三术后镇痛的现状及药物治疗的不足国外文献报道：

50%~70%的术后疼痛得不到最有效的缓解

在发达国家，受慢性疼痛困扰人口占总人口的30%国内研究报道：术后疼痛处理满意度做统计，满意度以一般为主，占40.8%第5页，共27页，2023年，2月20日，星期三术后镇痛不足、严重不良反应全世界超过50%的患者报告术后镇痛不足术后镇痛不良反应不容忽视阿片类药物（术后镇痛主导药物）相关不良反应：31.0%的患者发生胃肠道不良事件18.3%的患者发生皮肤瘙痒17.5%的患者发生尿潴留2.8%的患者发生呼吸抑制WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.2005;83:1090-1094.FilosKS,LelumannKA.EurSurgRes.2009;31:97-107.术后镇痛不足第6页，共27页，2023年，2月20日，星期三减轻术后疼痛的必要性抑制交感过度兴奋，扩张血管，改善微循环改善呼吸，促进排痰，减少肺部感染术后镇痛可提高手术成功率减少术后并发症，降低手术死亡率术后镇痛已成为麻醉学科的一项重要组成，已被广大医务人员所公认有效地控制术后应激反应，缓解焦虑第7页，共27页，2023年，2月20日，星期三术后镇痛的趋势——多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/不良反应比。很多临床研究也证实，与单模式镇痛方案相比，多模式镇痛具有更好的镇痛效果及更少的不良反应，并已得到国际疼痛研究会的认可和倡用。联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛技术，以达到最大镇痛效果和最小不良反应。临床上术后镇痛药物的应用现状传统的阿片受体激动剂非甾体类镇痛药物α2受体激动剂能否用于术后镇痛呢？右美能增加术后痛疗效吗？右美能提高术镇满意度和舒适度吗？右美能节约阿片类用药、降低不良反应、提高依从性吗？第8页，共27页，2023年，2月20日，星期三高选择性α2受体激动剂

——艾贝宁（右旋美托咪定）药理学作用机制：镇静、催眠、抗焦虑作用

作用于脑干-蓝斑核α2受体不激活GABA系统，拟自然的非动眼睡眠无呼吸抑制镇痛作用

直接作用于外周神经、脊髓背角α2受体脊髓水平，抑制疼痛信号向大脑传递脊髓上水平，抑制脊髓后角伤害性刺激的传递镇痛非剂量依赖性，0.5ug/kg封顶效应第9页，共27页，2023年，2月20日，星期三镇痛作用机制①对外周神经的镇痛，通过对Aδ纤维和C纤维的抑制作用而产生镇痛效果;②脊髓水平的镇痛，通过激动脊髓突触前膜和后膜上的α2受体，使细胞产生超极化，从而使传递的疼痛信号受抑制;③脊髓上水平的镇痛，主要使蓝斑核以及投射到脊髓的下行去甲肾上腺素能通路突触前膜去极化，抑制突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，从而抑制脊髓背角伤害性刺激的传递，进而终止疼痛的信号转导;④不排除Dex存在类可乐定的局部镇痛机制，通过对α2受体的激动来调节痛觉过敏作用;Yazbek-karamVG，AouadMM.Perioperative

uses

of

dexmedetomidine.MiddleEastJAnesthesiol，2006,18(6):1043-58

第10页，共27页，2023年，2月20日，星期三已发表术后镇痛泵文献涉及各手术类

型：4大科室13个手术类型04-Apr-23PubMed3篇；万方医学网54篇科室手术类型文献数（篇）妇产科（26篇）子宫切除术13剖宫产5宫颈癌根治术3普外（16篇）胃肠切除术8乳腺切除术4胆囊切除术2甲状腺切除术2骨科（12篇）脊柱4断指再植术2全膝关节置换术2骨折切开复位内固定2心胸外（3篇）肺切除术2心脏瓣膜置换术1*数据来源：万方医学网和PubMed数据库第11页，共27页，2023年，2月20日，星期三57篇艾贝宁术后镇痛泵文献荟萃分析-11204-Apr-23第12页，共27页，2023年，2月20日，星期三Anesthesiology2012；116(6):1312-1322.纳入30项研究，近1800例患者；CONCLUSIONS:Perioperativesystemicalpha2agonistsdecreasepostoperativeopioidconsumption,painintensity,andnausea.Recoverytimesarenotprolonged.Commonadverseeffectsarebradycardiaandarterialhypotension.Theimpactofalpha2agonistsonchronicpainorhyperanalgesiaremainsunclearbecausevaliddataarelacking.第13页，共27页，2023年，2月20日，星期三57篇艾贝宁术后镇痛泵文献荟萃分析-21404-Apr-23第14页，共27页，2023年，2月20日，星期三28个RCT，1420名术中使用DEX患者术后疼痛减轻术后阿片类药物用量减少术后阿片类药物副作用发生少Schnabel,A.,C.H.Meyer-Friessem,etal.(2013)."Isintraoperativedexmedetomidineanewoptionforpostoperativepaintreatment?Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials."Pain154(7):1140-1149.第15页，共27页，2023年，2月20日，星期三择期行经腹子宫切除术的患者140例，随机分成A、B、C、D组，每组35例。A,B,C组予右美托咪定0.05,0.1,0.15mg/kg;D组予芬太尼0.01mg/kg。4组均与地佐辛0.6mg/kg,5mg联合使用稀释至100mL，以2mL/h为背景输注速率，选择0.5mL作为静脉患者自控镇痛并维持15min。记录4组疼痛视觉模拟评分(VAS)、舒适度评分（BCS）、Ramesay镇静评分及不良反应发生率。综上所述地佐辛混合0.1mg/kg右美托咪定在术后镇痛效果好沮不会发生过度镇静等不良后果。第16页，共27页，2023年，2月20日，星期三关节腔的注射用药60名行TKA患者随机分三组，每组20人；control组静脉和关节腔内给予N.S；intra-articular组静脉给予N.S，关节腔内给予DEX；i.v.组静脉给予DEX，关节腔内给予N.S；（DEX1μg/kg）结论：关节腔内给予右美托咪定（0.7μg/kg）可提供膝关节镜术后的有效镇痛，延长术后首次使用镇痛药的时问和减少术后镇痛药的使用。

BrJAnaesth2008.临床麻醉学杂志.2012第17页，共27页，2023年，2月20日，星期三神经阻滞的复合用药右美托咪啶100ug（1ml）加入0.5%左旋布比卡因40ml（200mg）用于肌间沟或腋路臂丛神经阻滞，不仅可缩短局麻药的起效时间，还可延长阻滞的维持时间及术后镇痛时间。减轻术后疼痛评分，并增加患者满意度。ClinJPain.2013.AnesthAnalg.2010.111(6):1548-51Fritsch,G.,T.Danninger,etal.(2014)."Dexmedetomidineaddedtoropivacaineextendsthedurationofinterscalenebrachialplexusblocksforelectiveshouldersurgerywhencomparedwithropivacainealone:asingle-center,prospective,triple-blind,randomizedcontrolledtrial."RegAnesthPainMed39(1):37-47.第18页，共27页，2023年，2月20日，星期三椎管内给药Sadhasivam等比较单纯吗啡与Dex复合吗啡用于脊柱手术术后椎管内镇痛的效果，结果表明复合使用Dex对吗啡具有“节俭效应”，并可增加其镇痛作用，降低术后的恶心、呕吐的发生率。第19页，共27页，2023年，2月20日，星期三椎管内给药Vieira等的研究发现，对开腹胆囊切除患者，硬膜外腔给予Dex2ug／kg复合0.75％罗哌卡因20ml，至术后6h仍维持镇痛效果。VieiraAM1,

SchnaiderTB,

BrandãoAC,

PereiraFA,

CostaED,

FonsecaCE.[Epiduralclonidineordexmedetomidineforpost-cholecystectomyanalgesiaandsedation.].Rev

Bras

Anestesiol.

2004Aug;54(4):473-8.第20页，共27页，2023年，2月20日，星期三椎管内给药来自上海十院的作者对于椎管内应用DEX进行了荟萃分析；纳入8个RCT,412名患者；延长椎管内麻醉时间，提高术后镇痛质量，未增加低血压等并发症的发生。Niu,X.Y.,X.B.Ding,etal.(2013)."Effectsofintravenousandintrathecaldexmedetomidineinspinalanesthesia:ameta-analysis."CNSNeurosciTher19(11):897-904.第21页，共27页，2023年，2月20日，星期三静脉给药38例开胸肺叶切除患者，术后行阿片类静脉PCA镇痛；按照是否静脉应用DEX（0.1-0.5ug/Kg/h）分为DEX组和对照组；DEX组减少阿片类用量41%，心律慢、低血压等循环并发症发生率较对照组高，阿片类药物引起的副作用少Ramsay,M.A.,K.B.Newman,etal.(2014)."Dexmedetomidineinfusionforanalgesiaupto48hoursafterlungsurgeryperformedbylateralthoracotomy."Proc(BaylUnivMedCent)27(1):3-10.第22页，共27页，2023年，2月20日，星期三静脉给药Demuro,J.P.,D.Botros,etal.(2013)."Useofdexmedetomidineforpostoperativeanalgesiainspinepatients."JNeurosurgSci57(2):171-174.针对脊柱手术患者的回顾性研究结论：DEX是术后治疗急性疼痛的一种选择，特别适用于阿片类药物镇痛效果不佳的患者，循环并发症发生率约10%。第23页，共27页，2023年，2月20日，星期三静脉给药EurJAnaesthesiol2012；29(5):251-254.33例下腹部妇科手术患者，分为3组：对照组，负荷+持续泵注组，持续组。观察术后VRS评分及并发症的发生结论：术后小剂量泵注DEX显著降低VRS评分，未发生明显的并发症。第24页，共27页，2023年，2月20日，星期三术后舒适化高峰论坛共识现行的术后静脉镇痛方案并非