排卵障碍的临床诊断与治疗

排卵障碍的临床诊断与治疗生殖微创外科张梅精选课件

排卵障碍的临床诊断临床上预测排卵是诊断排卵障碍的重要手段，通常需经过几个周期的连续观察方能较准确地判断有无排卵。月经状态对排卵的监测有重要意义，一般来说，95%的月经周期规则的妇女可有正常的排卵。目前，临床上通常只能通过一些方法来间接诊断排卵，直接证据只有发生妊娠或在输卵管内找到卵子来证实。精选课件常用的诊断排卵的方法如下：1.基础体温测定2.宫颈粘液检查3.血清E2测定4.血清LH测定5.血P6.B超7.子宫内膜活检8.其他方法精选课件1.基础体温（BBT）

是一种较常用的无损伤性监测方法。BBT是测量机体静息状态下的体温，要求经6小时以上的充足睡眠，醒后未做任何活动之前测量。正常妇女排卵后血P≥4ng/ml，其降解产物刺激下丘脑的体温调节中枢，使BBT上升，黄体期的体温较卵泡期高0.3〜0.5℃，称双相型体温。一般在体温上升前有一明显的下降称为最低点，可能是由于排卵前血E2峰抑制体温调节中枢之故。精选课件精选课件BBT一般认为双相型BBT为有排卵周期，单相体温为无排卵周期。但是，通过血P测定及连续B超监测发现P≧4ng/ml证实有排卵者，双相型BBT只占80%〜90%，还有10%〜20%呈单相型。反之，部分BBT双相者，B超下并未证实有排卵，如LUFS等。另外还发现，BBT最低点在LH峰当天者占30%，在LH峰前后各一天者占78.3%，在LH峰前后两天者达100%，所以最低点可作为LH峰的终点。由此看出，双相型BBT不能预测排卵时间，而是提示体温上升前2〜3天有过排卵。测量BBT受睡眠情况、服药、饮食、疾病等因素的干扰，故单用BBT不能准确地判断排卵情况，而需与其他方法联合应用，综合判断。在不孕症的诊治中，在指导不孕症检查的具体时间、指导用药及性交等方面具有重要参考价值。精选课件2.宫颈黏液检查在有排卵周期中，宫颈黏液受血E2及P影响，其物理及化学特性呈周期性变化，常用以预测排卵。（1）黏液量：宫颈黏液量随E2升高而增加，在排卵前1〜2天或当日可达0.4〜1.5ML，是卵泡晚期的4〜6倍。（2）性质：接近排卵前宫颈黏液内氯化钠及水分增多，变稀薄，透明。（3）拉丝试验：排卵期拉丝度可达10cm或以上。精选课件（4）羊齿状结晶：宫颈黏液结晶随雌激素水平而变化，一般分四型，1型：典型结晶，分支多而长，主梗粗而硬；2型：较典型结晶分支少而短；3型：非典型结晶，树枝形象较模糊；4型：主要为椭圆体或棱形物，较白细胞长，透光度大。黏液涂片呈现典型羊齿状结晶，提示即将排卵。精选课件（5）宫颈外口扩张松弛。以上五项典型表现，预示已出现或即将出现LH峰，95%排卵在其前后48小时内发生。以上变化的目的是排卵后利于精子穿透及受精过程，因此称为宫颈的生物学转变。另有报道，宫颈黏液中过氧化物酶活性与血E2水平呈负相关，与P呈正相关。过氧化物酶活性在排卵前3天开始显著下降，与血E2第一峰的出现基本一致，预示将要排卵，排卵后1天开始上升。利用此原理，有人用检测宫颈黏液中的浓度来诊断排卵，目前应用尚不普遍。用Insler宫颈评分法来预测排卵，宫颈评分与卵泡的发育及血E2水平呈正相关，达10〜12分时，预示排卵即将发生。精选课件精选课件3.血清E2测定运用化学免疫等方法动态测定血E2水平，直接监测卵泡发育及其功能状态，推测有无排卵，具有较髙的准确性。在自然周期中，卵泡早期血E2为5〜50pg/ml，排卵前3天开始明显升髙，可达200pg/ml，前两天为300pg/ml，至LH峰前24小时≥400pg/m，称E2峰值。血E2峰值后24〜48小时排卵，与B超的符合率达807%以上.精选课件4.血LH测定

血LH测定通常于月经周期第8天开始每日抽血测定血LH水平。在有排卵周期中，卵泡早期血LH水平较低，约2〜30U/L，卵泡晚期达20〜40U/L，排卵前达高峰40〜200U/L，称LH峰值。峰值与排卵日一致者占42.4%，次日排卵者占54.6%。即约97%的排卵发生在血峰值后的24小时以内，因此是一种可靠的诊断方法。精选课件尿LH与血LH尿LH峰一般较血LH峰晚3〜6小时，约1/3超过6〜12小时，也有采用测定尿LH值来间接推测血LH水平，并与血LH测定结果相似。华中科技大学同济医学院附属同济医院在以往腹腔镜技术中，于月经第9天开始，每日3次，通过酶联免疫方法动态测定尿LH水平，以监测尿LH峰，间接推测血LH峰及预测排卵。结果显示，尿LH水平达20U/L，提示为尿LH峰起点，≥40U/L即为峰值。此方法为半定量性质，操作简单、经济、无损伤，且便于患者自我监测。国外文献也有类似报道。目前在助孕技术中已常规采用化学免疫法测定血中激素作为卵泡成熟检测的主要指标。精选课件6.血P测定卵泡期的颗粒细胞、卵泡膜细胞及间质细胞均能合成P，但其量甚微，卵泡期血P平均值为(0.9616±0.16)

nmol/L，一般均〈10nmol/L（2ng/ml），排卵前出现LH峰时，由于颗粒细胞开始黄素化,P分泌量开始增加，于黄体功能成熟时达高峰，可达32nmol/L（10ng/ml）或更高。临床上常于黄体中期抽血测定P水平来推测有无排卵，一般P≥4ng/ml提示有排卵，因血P水平的变化与Gn的脉冲式分泌有关，所以不能完全依据一次血P值来确定有无排卵或是否存在黄体功能不全，如患者黄体中期血P水平可达10ng/ml或更高，故应于排卵前开始连续5天左右监测血P变化，并结合其他指标来综合判断。精选课件6.B超监测B超为无损伤性，且对生殖细胞无害，故可以连续动态地观察卵泡的发育。阴道B超可检测出5MM直径的卵泡。自然排卵周期第5〜7天可检测出一组小卵泡，8〜12天发展为优势卵泡，直径可达10MM或更大，通常只有1个，此后优势卵泡以每日2〜3mm速度增大，发育为成熟卵泡。成熟卵泡的典型超声特征为：①卵泡直径≥17-18mm；②卵泡液增多，卵泡位于卵巢边缘，边界清晰，透亮度好；③80%成熟卵泡可见卵丘结构；④卵泡周围出现透声环。精选课件排卵的超声特征：①80%表现为卵泡消失；②数小时内卵泡可明显变小，卵泡壁塌陷，形态不规则，壁厚；③卵泡内出现密度较高光点，边缘不连续或呈锯齿状，提示血体，如继续监测可见黄体影像，光点致密，边缘厚实；④20%排卵可出现陶氏腔积液。在监测卵泡发育的同时，尚可监测子宫内膜的发育，间接判断体内血E2水平及其生物活性，协助预测排卵。排卵前子宫内膜厚度可达10mm或以上。精选课件7.子宫内膜活检通过子宫内膜活检来判断卵巢功能，并能诊断子宫内膜病变。一般于预期月经来潮前1〜3天及月经来潮后6〜24小时内进行，如需作子宫内膜组织检查，则以6小时内为宜。分泌期子宫内膜提示有排卵，增生期子宫内膜示无排卵，若内膜分泌期改变较正常落后2〜3天以上，为黄体功能不全。经前内膜活检可能引起早期流产，发生率约为6%-10%，与自然流产率10%相近，而且传统方法于月经来潮12〜24小时内诊刮精选课件具有如下缺点：①患者及医师手术时间预测及安排不方便；②子宫内膜破碎，剥脱，获取组织困难，且易误诊；③在预计月经来潮开始少许阴道流血时仍不能排除妊娠可能。对不孕妇女，诊断性刮宫时间应特别小心，切勿因诊刮而造成人工流产。故在无确切把握时，仍以月经来潮后12~24小时内为宜。精选课件8.其他方法较传统的方法还有阴道脱落细胞检查，通过阴道鳞状上皮细胞对E2、P的反应及其周期性变化，来推测有无排卵，由于其操作繁琐，准确性较差，目前临床上多不采用此法来监测排卵。另外，有报道通过阴道或唾液电阻来预测排卵，其原理为利用阴道宫颈黏液或唾液内离子含量随血E2、P的变化而周期性改变，从而导致其电阻的相应变化，临床上尚未推广应用。综上所述，排卵监测很复杂，各种方法各具优缺点，在准确性方面各有差异，若能联合几种方法来同时监测可获得更高的准确性。作者在助孕技术中运用连续阴道B超及动态血E2、LH测定来监测卵泡发育及成熟，结合宫颈黏液的变化来预测排卵，指导确定适时注射HCG，获得较好的结果。精选课件(二）内分泌功能试验排卵障碍的病因复杂，明确病因是临床治疗的先决条件。激素的功能性试验，有助于病因及其病变部位的诊断。精选课件内分泌激素测定有条件的医院应常规检查FSH、LH、PRL、TSH、T、E2、P及皮质醇等。若PRL升髙(>25ng/ml)，则属于高催乳素血症，应进一步检查垂体及甲状腺功能。若PRL正常，则应注意FSH及LH水平，若FSH、LH

<5u/l，提示下丘脑-垂体功能障碍，如Sheehan综合征等；若FSH、LH值均高于正常值(>40IU/L，则提示为卵巢功能衰竭所致的高Gn，可能有卵巢先天发育不全或卵巢早衰等；若FSH、LH

值均处于正常范围，应注意LH/FSH比值，当比值》2.5〜3时提示有多幾卵巢综合征之可能。精选课件还应注意血TSH、T3、T4水平，以了解甲状腺功能对卵巢功能的影响。若血T水平过高，除考虑PCOS外，还应注意肾上腺功能状态，测定血、尿皮质醇或17-羟，17-酮类固醇水平或行ACTH试验协助诊断。精选课件精选课件孕激素试验主要了解闭经患者内源性雌激素功能状态。方法为：每天肌注黄体酮10~20mg，共3〜5天，或每日口服醋酸甲羟孕酮10mg或达芙通等天然孕激素制剂10mg，每日两次，共5天。若停药后3〜7天出现撤退性出血，则为阳性，提示卵巢能分泌一定量的雌激素，因为无排卵，子宫内膜不能由增生期转变为分泌期。若为阴性，提示体内缺乏雌激素刺激，子宫内膜增生不良，需进一步检查以确定病因在卵巢、垂体或下丘脑。精选课件

雌激索及人工周期试验对于孕激素试验阴性患者，可行雌激素试验，口服补佳乐，每天1-2mg，或倍美力0.625mg，共20天。若停药后3〜7天出现撤退性出血，为阳性反应，表明卵巢分泌E2功能低下，其原因可能是卵巢本身，也可能是垂体或下丘脑功能异常；若为阴性，则提示病因在子宫内膜。单用雌激素不一定引起撤退性出血，可在用药的最后5〜10天加用孕激素，称人工周期试验。精选课件Gn试验对孕激素及雌激素试验阳性者，给予外源性Gn（HMG或FSH）。一般于撤退性出血第5天起，每日肌注HMG或FSH75〜150U，连续4〜5天，根据BBT、B超、血E2测定及宫颈黏液改变等来了解卵巢的反应性，若上述方法证实有卵泡发育，则提示疾病在下丘脑或垂体；若卵巢对无反应，则证明病因在卵巢本身。精选课件

氯米芬试验

于月经或撤退出血第5天开始，每日口服氯米芬100mg，共5天，于服药第3、5天及停药后第5天分别抽血测定血FSH、LH。若停药后FSH、LH

值较用药前增高3〜10倍，则为阳性反应，说明下丘脑调节功能正常，这是由于氯米芬阻断雌激素与下丘脑E2受体结合，解除了E2对下丘脑的反馈抑制作用，使

FSH、LH

分泌所致。若达不到上述标准，则为阴性反应，提示下丘脑功能异常。精选课件垂体兴奋试验

当患者血FSH、LH水平均低时，此试验可以区别垂体或下丘脑的病变。于清晨空腹经静脉快速注人LHRH100μg，于注射前和注射后15、30、60及120分钟分别采血测定血LH值，注射后30〜60分钟，LH值升至注射前3倍以上，为阳性反应，提示垂体功能良好；反之，即为阴性反应，提示垂体功能障碍。精选课件精选课件排卵障碍的治疗主要有药物诱发排卵、卵巢手术治疗、中药及针灸诱发排卵等。对于不孕患者应采取短期内能获得肯定效果的方法，中药治疗作为辅助治疗则效果更好。精选课件药物诱发排卵近几十年来，生殖内分泌学发展迅速，尤以药物诱发排卵的进展最引人注目。20世纪30年代临床上仅应用雌激素和孕激素来诱发排卵，50年代末出现非类固醇类的抗雌激素类药物氯米芬，60年代提纯HMC，70年代开始使用及溴隐亭，80年代末在临床使用GnRH—α、GH等，并与其他促排卵药物联合应用来提高诱发排卵成功率。应根据病因、发病机制及患者对药物的反应性来综合判断及河流选择用药。精选课件1.枸機酸氯米芬（1）结构及理化特性：氯米芬又称氯芪酚胺、克罗米芬，商品名为clomid、serophene等。于1956年首次人工合成，1960年开始在临床应用，由于其价廉，使用方便，安全，有效，为应用最广泛的促排卵药。其化学结构属于三苯乙烯的衍生物，为非甾体类抗雌激素，与雌激素结构相似（图10-7)0精选课件精选课件精选课件氯米芬具有顺式和反式两种同分异构体，均具有抗雌激素和弱激素作用。顺式化合物的抗雌激素作用较反式化合物强5倍，促排卵作用强，反式化合物的雌激素活性较顺式化合物强10倍。临床上应用的氯米芬为其消旋混合物枸橼酸盐，每片含50mg，其中38%为活化的反式物。氯米芬易溶于水，易吸收，一次口服6.3天排出率83%〜90%，血浆半衰期48小时，可作用于雌激素的所有靶器官。精选课件

作用机制：氯米芬具有抗雌激素与微弱雌激素的双重活性，一方面，氯米芬作为抗雌激素可直接作用于下丘脑GnRH神经元，与其胞浆中雌激素受体结合，进人细胞核，其作用可持续数周，氯米芬-细胞核受体复合物消耗了胞浆内雌激素受体，导致受体缺乏，GnRH神经元对循环中的雌激素作用不敏感，通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，间接促进GnRH的释放，刺激FSH、LH的分泌，兴奋卵巢的活性，促进卵泡的发育。另一方面，氯米芬具有弱雌激素活性，可直接作用于垂体和卵巢，提高其敏感性和反应性，并促进卵巢性激素合成酶系统活性，增加性激素的合成和分泌，促进E2的正反馈效应。由于排卵前出现血E2峰，对只H—P—O轴起正反馈效应，诱发垂体LH峰而促发排卵。精选课件氯米芬无孕激素、糖皮质激素、雄激素及抗雄激素作用，对肾上腺及甲状腺功能无影响。因此，至今为止，氯米芬仍为临床上首选的诱发排卵药物。有报道单次使用50mg氯米芬后一个月，仍能在血清中检测出较高水平反式化合物。在IV『过程中使用氣米芬者，于采卵曰仍能在血清及卵泡液中检测出氯米芬。体外研究证实，氯米芬的抗雌激素作用能干扰LH受体的生成，从而抑制黄体细胞合成P，HCG可以逆转这种抑制作用。精选课件适应症使用氯米芬必备下术两个先决条件：氯米芬只能对已发育的卵泡起刺激作用，因而必须在体内有一定内源性雌激素水平的作用下才能发挥促排卵作用，如有月经周期、孕激素试验阳性者，或血E2》100pg/ml等；其二，H-P-O轴有健全的正反馈功能。其适应证主要为：①排卵障碍;②无排卵性功血；③因下丘脑功能失调、口服避孕药等原因引起的继发性闭经；④黄体功能不全；⑤助孕技术中为获得更多的卵细胞，与其他药物联合应用诱发超排卵。精选课件使用方法：一般主张于月经周期或撤退性出血第5天开始应用，每天服用氯米芬50mg，共5天。此方案符合卵泡发育生理学，在月经周期第5〜9天，优势卵泡选择过程中，可以增加Gn分泌。若更早使用氯米芬，可能刺激多个卵泡发育成熟，增加多胎妊娠机会。在IVF过程中，为了获得较多的卵细胞，均主张较早使用氯米芬。文献报道，无论从月经周期第2〜5天中的任何一天幵始用药，其排卵率、妊娠率及自然流产率均无显著差异。精选课件氯米芬的初始剂量以每天50mg为宜，若无效时，按每次50mg方式逐次增加氯米芬用量，每天最大剂量不宜超过250mg，每天50mg或100mg治疗5天的妊娠率相似，若每天剂量超过100mg，可明显增加其副作用，但妊娠率并无明显升高。若BBT、B超等方法证实有排卵及黄体功能正常，按上述方案治疗3〜5个周期。若每天服用50mg氯米芬后仍无排卵或存在黄体功能不全，则可增加至每天1001mg，若高剂量氯米芬治疗3〜4个周期仍无排卵，则考虑为氯米芬治疗无效。精选课件氯米芬治疗周期中，排卵前LH峰可能出现于末次服用氯米芬后的5〜10天，应指导患者于末次服药5天后的1周内隔日性交。另外，由于PG在排卵过程中的重要作用，因此治疗周期应禁用PG抑制剂。当给予高剂量氯米芬治疗无效时可合并使用HCG，其原理为诱导月经中期排卵前LH峰。一般主张于停用氯米芬后5〜7天给予HCG10000U，以促发卵泡最后成熟及排卵，并维持黄体功能。其成功的关键在于确定用HCG的时间，较精确的方法是通过血E2测定，当E》300pg/ml或B超下优势卵泡直径〉17〜18mm后24~36小时注射HCG,一般于注射后32-36小时排卵，可令患者在此期间连续两天性交。精选课件治疗效果排卵率为50%〜96%，平均80%；，妊娠率11%〜56%，平均40%，每个诱发排卵周期妊娠率可达20%~30%，与正常妇女自然周期妊娠率相似。在治疗的头3个周期内妊娠率可达35%-65%，以后排卵率虽高但妊娠率下降。氣米芬治疗的排卵率与妊娠率不一致的原因与患者存在其他不孕原因及缺乏持续性治疗有关。通过体外受精试验发现在使用氯米芬过程中，出现卵泡期LH作用过强和LH峰的提前出现，以及卵泡局部雄激素水平过高，影响了卵泡发育和卵细胞成熟及质量，从而降低受精能力和干扰着床，并可引起黄体功能不全和LUFS等。在无其他不孕原因患者中，氯米芬治疗6个月的累积妊娠率可达60%〜75%，约15%患者在高剂量氯米芬150〜250mg时可获妊娠。若所有不孕原因均纠正后经6个月治疗仍未妊娠者，其预后较差，具有两种以上不孕原因患者的妊娠率仅7.8%.精选课件并发症及副作用1）多胎妊娠率增高，达1.8%〜17%，平均5%,多为双胎妊娠，三胎以上者约占0.5%2）流产率增高，达10.1%〜25.3%3）血管神经运动失调，约10%出现头痛、头昏、燥热及潮红、腹部不适、恶心、乳房不适、脱发及视力改变等。上述副反应与剂量大小有关，故宜从低剂量开始，必要时从每日25mg开始。4〉卵巢过度刺激综合征：单独应用氯米芬一般不会发生，当与HMG联合应用时偶有发生（详后）。5〉对宫颈黏液的影响：有15%〜50%者排卵前宫颈黏液的羊齿状结晶消失。精选课件（6）其他：先天畸形发病率及围产儿存活率与自然妊娠者相近。（7）氯米芬治疗失败的补救措施：单独应用氯米芬时，约有20%〜25%妇女表现有排卵但未能受孕。为此，对于无其他不孕原因，连续正规治疗6个周期仍未妊娠者，可根据病情选择如下方案：1）氯米芬十地塞米松：多毛症及高雄激素血症患者应用单纯氯米芬治疗一般无效，可于月经或撤退出血第一天开始，每日睡前服地塞米松0.5mg、以抑制ACTH的夜间脉冲式分泌，降低肾上腺的雄激素水平，使卵泡微环境的雄激素水平下降，促进卵泡对Gn的反应性。一旦妊娠应立即停药，开始此方案时，氯米芬应重新从50mg开始，酌情增加剂量。精选课件2）氯米芬十雌激素：由于氯米芬的抗雌激素作用，可以影响宫颈黏液性能，干扰精子穿行宫颈，还可影响子宫内膜增生，不利于着床。在治疗周期的第10〜16天可加用戊酸雌二醇1〜2mg/d，或结合雌激素0.625mg/d，以纠正上述雌激素作用不足的现象，增加受孕机会。精选课件3）垂体的降调节：较少用，由于血清中LH或雄激素水平过高，可以影响卵细胞成熟、排卵及受精，而且也增加早孕流产率。故采用降调节方法彻底抑制垂体功能，造成H-P-O轴功能处于全面低下状态。于此基础上再用外源性诱发排卵药物，避免内源性不适时LH峰的干扰，可获良好效果。可连续服用避孕药6个月，然后再给予氯米芬。近10年来普遍使用的是GnRH-α。精选课件

氯米芬十溴隐亭

主要用于高PRL血症引起的无排卵，其机制为溴隐亭抑制PRL及LH分泌，改善卵泡发育成熟的微环境所致。对血PRL正常的患者，合并使用溴隐亭的效果尚有争议，有报道认为单用氯米芬无效者加用溴隐亭后可以获得排卵及妊娠。有人认为血PRL水平正常多为白天抽血测定，而忽略了PRL的脉冲式分泌夜间高于白天，故加用溴隐亭治疗可获得较好结果。使用方法为，从月经第一天开始每日服溴隐亭2.5〜5mg，确诊妊娠后立即停药。精选课件2.促性腺激素（1）种类及其理化特性：1）人绝经期促性腺激素（HMG）由绝经后妇女尿中提取。1959年，以色列的等率先应用于临床诱发排卵并获妊娠足月分娩。20世纪80年代国内已开始生产和应用。每支HMG含FSH及LH各75U。2)纯化卵泡刺激素（pureFSH）：HMG中所含LH对诱发超排卵不利，近年来国外数家制药厂对原进行了纯化，其特点是保证了FSH的含量，而将LH的含量大大降低。每支含FSH75U，LH<1IU。近年来，通过基因重组工程已获得超纯化FSH，更进一步降低了LH的含量，每支含FSH75U，LH<0.001U，且不含其他蛋白质，可皮下注射，已开始应用于助孕技术中。另外，虽然FSH对卵泡的募集和发育至关重要，但适量LH对卵泡发育及性激素合成的全过程也是不可缺少的。因此，对LH而言，究竟适童是多少尚无法得知.精选课件人线毛膜促性腺激素其化学结构及生物学活性与LH类似，HCG和LH均具有α及β两个亚基，其ɑ亚基结构相同，而β亚基结构不同，且具有高度的特异性。HCG在体内第一半衰期为5〜6小时，第二半衰期为23.9小时，故一次注射HCG10000U可产生相当于自然周期排卵前LH峰值的20倍效能，且作用持久，有助于支持黄体功能.精选课件作用机制：HMG含有FSH和LH,能启动卵泡的募集、选择、优势化及成熟，并可促进性激素合成，而HCG具有LH的生物活性，一次大剂量用药可促发卵泡成熟及排卵，并可支持黄体功能。在使用HMG诱发卵泡发育成熟后，HCG可促进排卵。适应证：H-P-O轴功能低下或氯米芬治疗无效者，可根据具体情况单用或联合应用不同的Gn制剂。精选课件(4)使用方法：1）HMG+HCG：关于HMG用量大小并无严格标准。1979年，Insler等提出刺激卵泡发育的HMG最低有效剂量称为阈值，每个患者的阈值均不相同。也就是说，卵泡对的反应性因人而异，应根据患者对HMG的反应性，在治疗中摸索并调整其剂量。这一论点得到多数作者证实，按照“剂量恒定”的治疗模式的妊娠率不高，支持了这一论点。作者在助孕技术程序中得出类似结论：认为HMG用量主要取于个体的敏感性，若剂量过大，不仅费用昂贵，反而对卵子质量、受精和着床不利，降低妊娠率，并可增加OHSS的发生。动物实验还表明，HMG剂量过高可能引起卵子及胚胎的染色体畸变。精选课件用法：月经周期第3〜5天开始每日肌注2支HMG，连续5~7天后，根据卵泡生长及血E2水平来调整用量。每日连续测定血E2水平及阴道B超动态观察卵泡生长数量和大小，若血E2水平每日增加〈1.1倍，卵泡发育速度〈2〜3mm/d，则增加至每日3支，且每3〜5天增加1支。当优势卵泡直径》18mm或两个卵泡直径达16〜18mm，血E2达1100pmol/L,宫颈黏液评为8〜12分，停用HMG，并于末次注射HMG后24〜36小时一次注射HCG10000U。排卵多发生于注射HCG后18〜36小时，因此，应嘱咐患者于注射当天及其后两天每日性交。PCOS患者容易发生OHSS，故HMG初始剂量可减为丨支，也可改用FSH,并应于治疗5天后就开始进行严密观察，以防OHSS.精选课件氯米芬+HMG+HCG单用HMG用量大费用髙，易发生OHSS及多胎妊娠，联合应用氯米芬可明显降低HMG用量及并发症的发生。一般主张于月经周期第3〜5天开始每日服氯米芬100mg，共5〜7天，接着每日肌注HMG2支，并严密监测治疗效果以调整HMG剂量，注射HCG时机与上同。此方案可减少50%的用量，而妊娠率无明显差异，但不能完全避免OHSS及多胎妊娠。精选课件FSH+HCG连续HMG/HCG方案治疗三个周期仍不能诱发排卵者，可改用FSH。由于其含量减少（《1U），可以防止卵泡期LH水平过高或不适时的LH峰，防止卵子早熟及LUFS，其用法同HMG.4)

GnRH-ɑ+HMG(FSH)+HCG:适合于PCOS患者及对上述方案治疗无效者。5)HMG脉冲式注射：通过微泵，模仿正常周期Gn的脉冲式分泌，经皮下或静脉脉冲式注射HMG，每90分钟注射6〜9U，根据卵泡反应调整HMG用量及适时注射HCG。(5)治疗效果：HMG治疗的排卵率达90%以上，妊娠率为50%〜70%，对下丘脑性闭经患者，治疗6个月累积妊娠率可达90%。精选课件

并发症及副作用1)多胎妊娠：为Gn治疗的主要并发症之一，目前尚难预防。HMG治疗周期多胎率可达7%~53%，平均20%〜30%，其中双胎占25%，三胎以上占5%。近年来，由于监测手段的提高，多胎妊娠率已降至10%，但个别报道仍高达40%。其发生与无排卵原因、药物种类及剂童有关。对于多胎妊娠，尤其是三胎以上者，卫生部已规定严禁三胎以上出生，均采取选择性减胎术。精选课件减胎术具体作法为，在超声介导下，穿刺抽吸多余的孕嚢，或将心脏毒性物质注入到胚胎心脏内或周围，或用绞杀器直接毁灭孕囊。若经阴道进行，以妊娠8〜9周为宜，经腹部则于妊娠11〜12周较为安全。减胎术后约4%〜9%可能发生一个或所有保留的胚胎流产。精选课件2〉OHSS：为常见的医源性并发症，尤其是重度者，处理不当可产生严重后果。3〉其他：HMG诱发排卵治疗后妊娠流产率可达25%，与患者的年龄、多胎妊娠及早期流产的诊断水平等因素有关。其胎儿畸形发生率与氯米芬治疗相似。HMG有增加异位妊娠危险的趋势，可能与多个卵子排出以及较高的激素水平有关，因此，妊娠的早期监测早期发现十分重要。精选课件3.促性腺激素释放激素及其类似物临床应用：每支GnRH含50μg或100μg，通过皮下或静脉给药。临床上用于诱发排卵治疗是利用其升调节作用。多通过定时自动微泵脉冲式给药，脉冲频率为60~120分钟，每次注射药量为10〜20μg，类似自然周期分泌的频率和振幅，疗程一般为14天，排卵率可达90%以上，每周期妊娠率30%，6个月累积妊娠率达80%，12个治疗周期累积妊娠率达93%。副作用少见，偶可出现由于长期血管内置泵所致的静脉炎、皮下血肿及荨麻疹等。其多胎妊娠率为为1%-5%，自然周期的2倍，儿乎不发生OHSS.

精选课件4.溴隐亭系人工合成的麦角碱衍生物，每片2.5mg，经口服吸收率达40%〜90%，3〜4小时达血药浓度高峰，其半衰期为4〜8小时，但其抑制PRL的生物活性半衰期长达20〜30小时。(1)作用机制：1)溴隐亭为多巴胺激动剂，可直接作用于下丘脑神经元，抑制多巴胺受体的降解，增加下丘脑局部多巴胺浓度，促进催乳素抑制激素分泌，从而抑制垂体合成及释放PRL2）直接抑制腺垂体PRL细胞功能。溴隐亭能与PRL细胞内多巴胺受体结合，阻遏PRL合成和释放，并可抑制垂体腺瘤生长。精选课件3〉阻止高PRL血症对下丘脑-垂体中枢系统的负反馈作用，增加Gn分泌。4〉直接对抗高PRL水平对卵巢功能的抑制作用，改善卵巢对Gn的敏感性，促进卵泡发育、成熟、排卵及性激素分泌。(2)适应证：①闭经溢乳综合征；②高PRL血症伴不孕症；③垂体腺瘤，包括手术摘除后仍有髙PRL血症及溢乳者；④空蝶鞍综合征。精选课件

使用方法应用溴隐亭治疗时应从小剂量开始，每天1.25mg，晚餐时服用，根据