胸痛中心关键步骤解读与认证时间节点2017年0211

目录关键步骤解读认证时间节点第一页，共29页。中国胸痛中心认证标准五大要素1.基本条件与资质重点是考查以急诊PCI为主的STEMI救治能力2.对急性胸痛患者的评估和救治强调是在临床实践中执行ACS指南：将指南流程化3.院前急救系统与院内绿色通道的整合医院必须主动与院前急救系统合作以缩短救治时间4.培训与教育让胸痛急救的各个环节协调工作，形成合力5.持续改进以缩短STEMI总缺血时间为目标，强调逐步改进流程第二页，共29页。中国基层胸痛中心认证标准五大要素1.基本条件与资质接诊量、基本急救及心血管条件、转运条件力2.对急性胸痛患者的评估和救治30min：转出或溶栓，与PCI医院的联络机制3.院前急救系统与院内绿色通道的整合传输ECG、现场分诊、直达PCI医院或溶栓场所4.培训与教育医院全员、社区医院、社区大众教育与培训5.持续改进保持持续改进的机制，改进效果第三页，共29页。中国胸痛中心建设流程成立组织机构制订管理制度启用云平台数据库胸痛中心委员会、总监、协调员运行机制各类管理制度录入全部急性胸痛患者数据建立数据核查和管理制度建立急性胸痛诊疗院内绿色通道标识与指引时钟统一及时间管理方案急性胸痛快速诊疗机制（分诊流程、诊疗流程、优先及先救治后收费机制）ACS的评估流程STEMI再灌注流程（一键启动及导管室激活机制）全员培训与120合作实现院前与院内救治的无缝连接合作协议联络机制培训、演练实施记录改进效果（传输心电图及绕行急诊直达导管室比例）与基层医疗机构合作实施统一的救治方案合作协议统一的再灌注流程图联络机制及转诊预案培训记录考核机制社区人群教育提高急救意识社区健康教育计划实施记录建立持续改进机制评估改进效果联合例会、定期质量分析及典型病例讨论会记录流程改进机制改进效果中国胸痛中心总部网站）注册成为机构会员第四页，共29页。CPC任命文件120合作协议全院培训质量分析会合作医院培训质量分析会联合例会质量分析会支持与承诺函总部网站注册与5家合作医院签署协议并制定培训计划典型病例讨论会流程图及标识质量改进计划和措施申请

认证红头文件开始录入急性胸痛患者数据录入数据

1个月报名参加

基础培训会录入数据

3个月报名参加

强化培训会录入数据

6个月报名参加

认证培训会本院胸痛

中心成立

同时1个月3个月6个月建设过程中同步上传认证材料中国胸痛中心建设流程第五页，共29页。1.注册机构会员中国胸痛中心总部官网注册机构会员注册完整填写信息上传《医疗机构执业许可证》已注册未上传许可证未注册第六页，共29页。2.完成医院承诺函盖章参考建设工具包中承诺函模板承诺函扫描件（样稿）第七页，共29页。文件上传至胸痛中心总部网站步骤（其它建设材料上传方式相同）1.登陆网站，点击“会员中心”2.点击“建设材料”3.点击要素一：基本条件与资质4.点击“上传材料”5.选择文件、上传6.上传成功第八页，共29页。3.院内成立组织机构参考建设工具包中承诺函模板成立胸痛中心及组织架构扫描件（样稿）成立目的、委员会成员组织架构图第九页，共29页。4.制定各种制度和流程，院内外标识制作，完成认证要素1准备制度文件可参考建设工具包时钟统一一键启动导管室典型病例讨论会质量分析会联合例会……第十页，共29页。根据医院特点制定的可施行的流程图并改进工具包内包含20个流程图模板第十一页，共29页。胸痛急救的配套功能区域设置及标识急诊科、胸痛中心的标识与指引

交通要道、入口、门急诊大厅，各部门均有急性胸痛优先标识胸痛急救的功能分区

分诊台、轮椅及担架车、床边心电图及TNI检测、胸痛诊室、抢救室医院周边主要要道急诊入口分诊台标识和指引要醒目，便于识别第十二页，共29页。5.启用数据填报平台，开始填报胸痛病例1.登陆入口1.在总部网站右侧入口登陆2.直接输入数据库网址：（）3.登陆会员，上传《医疗机构执业许可证》，认证通过后同步开通数据填报平台权限；4.用户名和密码与网站相同，如遗忘可通过邮箱找回，或致电总部：0512-682900302.登陆入口第十三页，共29页。建立院内数据质控制度启用院内胸痛患者时间节点管理表建立数据库核查和管理制度完善数据管理制度数据填报流程123第十四页，共29页。数据库的完整性，应满足以下全部条件：所有进入医院的急性胸痛（明确的创伤性胸痛除外）患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院患者的基本信息和最后诊断；ACS患者的登记比例应达到100%；STEMI患者的录入必须达到100%，且各项关键时间节点的填报应齐全，关键时间节点的缺失率不能高于10%，其中院内时间节点记录的有效率应达到100%。STEMI患者的关键时间节点详见云平台数据库；数据资料的溯源性确保STEMI患者的上述关键时间节点可以溯源，其中发病时间、呼叫120、到达医院、知情同意等时间应能从急诊病历（电子病历或复印件）、入院病历、首次病程记录、心电图纸、检验报告、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并要求尽可能精确到分钟。数据管理的原则“没有记录就没有发生”数据库的填报和管理第十五页，共29页。6.优化院内绿色通道，优化不同来源方式患者院内流程，一键启动导管室机制通过流程图来体现流程图要涵盖所有的诊疗环节符合指南精神、且要切实可行六种不同途径院内绿色通道流程的制定1.呼叫120途径2.转院:我院救护车3.转院:外院救护车4.自诊:自行来急诊5.自诊:自行来门诊或住院处6.院内新发（非心内科）第十六页，共29页。关键指标急性胸痛患者先救治后收费原则10分钟内完成12/18导联心电图检查，0-10分钟出心电图报告急诊科护士或医师或其它急诊检验人员熟练掌握了床旁快速检测肌钙蛋白的方法，确保能在20分钟内获得检测结果建立了30分钟导管室一键激活机制第十七页，共29页。7.与区域内急救体系签署合作协议和培训工作人员必须满足以下全部五项内容：医院应与院前急救系统签署合作协议（模板见工具包）针对院前急救系统的培训计划，并有实施记录胸痛中心与院前急救系统共同制订从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案并进行演练院前急救系统参与胸痛中心的联合例会和典型病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题、制订改进措施转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监护和抢救条件第十八页，共29页。关键指标院前急救人员熟悉院内绿色通道及一键启动电话，能将心电图传输到胸痛中心信息共享平台，传输院前心电图的比例不低于50%（微信群可实现）对于急性胸痛的救治，120与胸痛中心采用相同的时间节点定义，院前急救人员熟悉各个时间节点定义对于首份心电图诊断为STEMI的患者，院前急救系统能实施绕行急诊将患者直接送到导管室，且绕行急诊的比例不低于30%，如果当前无法达到，则应制订确实可行的措施确保在开始建设后6个月内达到第十九页，共29页。8.与基层医疗机构合作实施统一的救治方案要求：与至少5家的本地区其它基层医疗机构或社区签订合作协议并实施相应培训计划合作协议联络机制及转诊方案统一的再灌注流程图培训机制考核机制工具包模板第二十页，共29页。9.培训与教育

急诊科心内科呼吸科、放射科检验科、胸外科超声科、心外科行政部门120系统基层医院社区机构民众媒体院内院前院外培训的对象和范围第二十一页，共29页。培训内容因对象而异-主题围绕胸痛救治理念全院网络医院社区民众媒体第二十二页，共29页。注意事项培训要早：在成立胸痛中心之初完成培训记录要详细培训计划讲稿培训记录签到表能显示授课时间、包括授课人及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的授课场景的照片或视频资料没有记录就没有发生第二十三页，共29页。突击准备：认证前匆忙组织培训“一支笔”现象：全部一个人签到培训内容与条款不符用其他不相关的照片及记录代替签到表不规范不理解培训计划、讲稿、培训记录应避免第二十四页，共29页。10.持续改进医院应制订促进流程改进和质量改进的计划和措施胸痛中心应根据当前的实际情况确定本中心关键监控指标及质量改进计划制订了流程改进流程图关键流程图的改进记录，至少提交三个以上改进前后的关键流程图及改进说明制订了促进胸痛中心质量改进的重要管理制度并付诸实施联合例会制度质量分析会制度*典型病例分析会制度*培训制度其它制度：如奖惩制度、值班制度等*参加人员：总监主持、CPC相关（心内科、急救科、120、

协作医院）、管理层第二十五页，共29页。D2B时间：154分钟手段：时间节点分析、责任到人目标：明确延误原因、寻求解决办法通过典型病例分析会延误环节，提出改进方案第二十六页，共29页。目录关键步骤解读认证时间节点第二十七页，共29页。中国胸痛中心认证流程2.申请认证单位报名资格审核3.区域认证办公室同步指导区域内单位建设材料上传和修改4.区域认证办公室初步作材料审核5.申请认证单位根据区域认证办公室反馈意见，完善建设材料6.办公室对申请认证单