医疗机构科室设置名称、床位开设及人员配备情况表

版本号：2016版重要说明：本指南旨在方便申请人根据相关法律法规，办理相关事项的行XX审批（服务）.本指南载述事项行XX审批（服务）的具体规定，虽然我们竭尽所能，确保本指南载有详尽和最新的资料，但仍需不时予以修订。如有任何疑问或要获得更详细信息，请与我委联系或登录**市委XXXX.如有意见建议或投诉举报，请XX:XX务XX电话、效能投诉中心电话。注意事项：在办理过程中申请人不得也不需向**相关工作人员提供利益。医疗机构、血站、单采血浆站执业许可

办理指南事项名称：医疗机构、血站、单采血浆站执业许可权力编码:JS020000WS—XK—0003—005事项性质：行XX许可 口非行XX许可审批口相关联行XX服务适用的申请主体:应由市委发证的XX类医疗机构、血站、单采血浆站.受理地点：观山路199号市XX务XXXXH区委窗口受理时间:上午9：00〜11：30下午1:00〜5：00夏令时上午9：00〜11：30下午2：00〜5:00咨询电话：0510-法定办理时限：45工作日XX办理时限：22工作日法定实施主体名称:**市委实际实施主体名称:**市委责任处室：XX策法规与行XX许可服务处XX是否收费:不收费本办理指南所援引的主要依据：（详细条款内容请详阅附录A）1：《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十四条。2：《医疗机构管理条例实施细则》第十二条、第十三条、第二十五条、第二十六条、第二十七条。事项审批的条件：中报本 1:设置医疗机构批准书；XX部门 2:拟登记影像科（含放射诊断专业）的提供放射许可证.审XX批前需XX要到其他部门XX办理的XX审批应1:有设置医疗机构批准书;应2：符合医疗机构的基本标准；应3：有适合的名称、XX和场所；应4：有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；应5：有相应的规章制度;事项审应6：能够XX承担民事责任.XX批的必XX要不应1：不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项；XX不应条件2:不符合《医疗机构基本标准》；XX不应3：XX不到位；IX不应4：医疗机构用房不能满足诊疗服务功能；XX不应5：通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；XX不应6:医疗机构规章制度不符合要求；XX不应7:消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；XX不应8：省、**、直辖市卫生行XX部门规定的其他情形。XX事项审批的程序及相关工作:步骤申请人和部门要做的事情回应时间申请和受理申请人把下列申请资料（文件、物品）送交市XX务XX委窗口1、医疗机构申请执业登记XX书；2、设置医疗机构批准书；3、《卫生机构分类代码证》中报表；4、医疗机构分类核定申请表；5、医疗机构法人代表任职证明、法定代表人签字表；6、主要负责人身份证复印件、执业证书、资格证书、职称证书复印件；7、医疗机构房产证复印件及房屋租赁协议；8、医疗机构内部设计平面图、专家审核材料；9、资产评估报告；10、医疗机构科室设置及规章制度；11、医疗机构医务人员登记一览表；12、资格证书、执业证书、职称证书复印件（外聘医务人员提供XX变更材料或XX材料）；13、万园以上医疗设备清单；14、药房或药柜药品清单（门诊部以下机构提供）;15、医疗废物处置合同；16、拟登记影像科（含放射诊断专业）的提供放射许可证.17、委托XX书；18、医疗机构申请执业登记告知XX书。■窗口对申请资料进行审查，核对申请资料当场或者在5是否齐全完整、符合法定形式： 个工作日内1：申请材料存在可以当场更正的错误的，应当允许申请人当场更正，申请人应当对更正内容乂乂确认；2：申请材料不齐全或者不符合法定形式的，当场或者在5个工作日内一次性告知中请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理；3：申请事项属于本部门职权范围，申请材料齐全且符合法定形式的，应当做出受理决定。申请人应：1：根据要求当场更正错误的材料；2:根据补正XX书要求及时补正申报材料。审查审批部门应：1:卫生部门受理申请人提交的申请材料后，应当审核申请人提交的相关资料，并对中请人的相关场所进行现场核查.2：卫生部门应当根据申请材料和现场核查的情况，对符合条件的，做出准予行XX许可的决定；对不符合规定条件的，做出不予行XX许可的决定并书面说XX由，同时告知申请人享有依法申请行XX复议或者提起行XX诉讼的权利.9个工作日内10个工作日内决定或提交上级部门决定1：自受理申请之日起45个工作日内做出行XX许可决定。因特殊原因需要延长许可期限的，经本机关负责人批准，可以延长10个工

作日，并应当将延长期限的理由告知申请人。 3个工作日内2:做出准予行XX许可决定的，应当自做出决定之日起10个工作日内向申请人颁发《医疗机构执业许可证》.3：对于已办结的该许可事项，应当将有关许可材料及时归档。流程图:符合不符合申请人补全后提出组织论证、资料审核、现场不予受理不符合资格

流程图:符合不符合申请人补全后提出组织论证、资料审核、现场不予受理不符合资格不合格局务会审议批准（5天），发公示（5不合格局务会审议批准（5天），发公示（5天）—不符合不符合规定申请人改进重新提出申请窗口发执业许不予许可不予许可重要XX:从事医疗活动，除获取本许可以外，还需要办理工商执照等许可（准入）.申办过程中应注意的常见问题：1：为非本部门许可对象；2：医疗执业尚未具备应有的设备设施、设备、场所、人员就提出申请；3:未详细阅读办事指**查阅示范文本，材料明显不全就急于申请。XX附录A本办理指南所援引的依据设定审批的依据:《医疗机构管理条例》第十五条医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》.2：《医疗机构管理条例》第二十四条任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动.事项审批的条件和程序的依据1：《医疗机构管理条例》第十六条申请医疗机构执业登记,应当具备下列条件：（一）有设置医疗机构批准书；（二）符合医疗机构的基本标准；（三）有适合的名称、XX和场所；（四）有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员（五）有相应的规章制度；（六）能够XX承担民事责任。2：《医疗机构管理条例》第十七条医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民**卫生行XX部门办理。按照本条例第十三条规定设置的医疗机构的执业登记，由所在地的省、**、直辖市人民**卫生行XX部门办理。机关、企业和**设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、卫生所（室）的执业登记，由所在地的县级人民**卫生行XX部门办理。3:《医疗机构管理条例》第十八条医疗机构执业登记的主要事项：（一）名称、地址、主要负责人；（二）所有制形式；（三）诊疗科目、床位；（四）XXXX.4:《医疗机构管理条例》第十九条县级以上地方人民**卫生行XX部门自受理执业登记申请之日起45日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式乂乂申请人。5:《医疗机构管理条例实施细则》第十二条有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：XX（一）不能XX承担民事责任的单位；XX（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人 ；（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；XX（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；XX（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；XX（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；XX（七）省、**、直辖市**卫生行XX部门规定的其他情形。XX有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。XX6:《医疗机构管理条例实施细则》第十三条在城市设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：（一）经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》；XX（二）取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；XX（三）省、**、直辖市卫生行XX部门规定的其他条件.XX 7：《医疗机构管理条例实施细则》第二十五条申请医疗机构执业登记必须填写《医疗机构申请执业登记XX书》，并向登记机关提交下列材料：（一）《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；XX（工）医疗机构用房产权证明或者使用证明；XX（三）医疗机构建筑设计平面图；XX（四）验资证明、资产评估报告；（五）医疗机构规章制度；XX（六）医疗机构法定代表人或者主要负责人以及XX科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；XX（七）省、**、直辖市卫生行XX部门规定提交的其他材料。XX申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生XX所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、**、直辖市卫生行XX部门规定提交的其他材料.XX 8：《医疗机构管理条例实施细则》第二十六条登记机关在受理医疗机构执业登记申请后，应当按照条例第十六条规定的条件和条例第十九条规定的时限进行审查和实地考察、核实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。经审核合格的，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果和不予批准的理由以书面形式乂乂申请人。XX 《医疗机构执业许可证》及其副本由XX统一印制。条例第十九条规定的执业登记申请的受理时间，自申请人提供条例和本细则规定的全部材料之日算起.XX 9：《医疗机构管理条例实施细则》第二十七条申请医疗机构执业登记有下列情形之一的，不予登记：XX（一）不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项；XX（三）不符合《医疗机构基本标准》；XX（三）XX不到位；XX（四）医疗机构用房不能满足诊疗服务功能;XX（五）通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；（六）医疗机构规章制度不符合要求；XX（七）消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；XXai）省、**、直辖市卫生行xx部门规定的其他情形.XX附录B申请书法定格式文本和填表示例申请书法定格式文本（可登陆**市委XX下载）附表5医疗机构申请执业登记XX书设置单位附表5医疗机构申请执业登记XX书设置单位（人）（章）组（章）登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口□（医疗机构代码）申请日期

批准文号字（）第号批准文号字（）第号XX国委制XX医疗机构简况医疗机构名称 I开业日期 年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属关系 ⑴**属⑵省、**、直辖市属~~⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴XX⑵内部⑶境外人员⑷XXXX境外人员医疗机构地址法定代表人姓名女XX□男口法定代表人姓名女XX□男口主姓名XX□男□女出生年月专业要负出生年月专业职务职称责人职务职称最高学历最高学历电话 传真 邮XX编码□□□□□□占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积XX总计园万固定XX园万流动XX园万服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床口出诊□其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表医疗机构诊疗科目申报表代码XXXXXX诊疗科目XXXXXX备注XXXXXX代码XXXXXX诊疗科目XXXXXX备注□01。XX预防XX科XXXXXXXXXX□05.03XX专业05.O4XXXX优生学专业口02。XXXX全科医疗科XXXXXXXXXXXXD05。05XX生殖健康与不孕症专业05。06XXXX其他03.内科03.01XXXX呼吸内科专业XXXXXXXXXXD06. 妇女XX03.02XX消化内科专业XXXXXXXXXXD06.01XXXX青春期XX专业03。03XXXX神经内科专业XXXXXXXXXXD06002XXXX围产期XX专业03.04XXXX心血管内科专业XXXXXX口06.03XXXX更年期XX专业口03。05XXXX血液内科专业 XXXXXX口06。04XXXX妇女心理卫生专业03006XXXX肾病学专业XXXXXXXXXXXXD06.05XXXX妇女营养专业03.07XX内分泌专业XXXXXXXXXXXXD06.06其他03.08XXXX免疫学专业03.09XX XX反应专业 XXXXXXXX^07O儿科03。10XXXX老年病专业XXXXXXXXD07.01XXXX新生儿专业03o11XXXX其他XXXXXXXXXXXXXXD07.02XXXX小儿传染病专业□07o03XX小儿消化专业04. 外科XXXXXXXXXXXXXXD07.04XXXX小儿呼吸专业04.01XX普通外科专业XXXXXXXXXXD07。05XXXX小儿心脏病专业04.02XX神经外科专业XXXXXXXXD。？。06XXXX小儿肾病专业04o03XXXX骨科专业XXXXXXXXXXD07。07XX小儿血液病专业04o04XXXX泌尿外科专业XXXXXX XX^07.08XXXX小儿神经病学专业04.05XXXX胸外科专业XXXXXXXXXXXXD07.09XXXX小儿内分泌专业04o06XXXX心脏大血管外科专业 XXXXXX^07.10XXXX小儿遗传病专业04.07XXXX烧伤科专业XXXXXXXXXX□07o11XXXX小儿免疫专业04.08XXXX整形外科专业XXXXXXXXXXD07。12XXXX其他04o09XXXX其他08. 小儿外科08.01XXXX小儿普通外科专业05. 妇产科XXXXXXXXXX口08.02XXXX小儿骨科专业05.01XX 妇科专业XXXXXXXXXXXX□08.03XX 小儿泌尿外科专业□⑻02XXX；□⑻02XXX；海铸机前诊疗科智镰裳XX儿胸心外科专业请在口前划“J”代码XXXXXX诊疗科目XXXXXXXX备注XXXXXX代码XXXX 诊疗科目XXXXXXXX 备注口08。05XXXX小儿神经外科专业XXXXXXXXD14. 医疗美容科08o06XXXX其他□15. 精神科09. 儿童XXXXXXXXXXXXXXXX口15.01XXXX精神病专业09o01XX 儿童生长发育专业XXXXXXXXD15。02XXXX精神卫生专业09.02XX儿童营养专业XXXXXXXXXXD15003XXXX药物依赖专业口09。03 XX儿童心理卫生专业XXXXXXXXD15004XXXX精神康复专业09.04XX儿童五XXXX专业XXXXXXXX口15.05XXXX社区防治专业09。05XXXX儿童康复专业XXXXXXXXXXD15.06XXXX临床心理专业09.06XXXX其他XXXXXXXXXXXXXXD15。07XXXX司法精神专业□15.08XXXX其他□10. 眼科□16o 传染科11o 耳鼻咽喉科XXXXXXXXXXXX口16.01XXXX肠道传染病专业11.01XXXX耳科专业XXXXXXXXXXXXD16o02XXXX呼吸道传染病专业11o02XXXX鼻科专业 XXXXXXD16。03XXXX肝炎专业11.03XXXX咽喉科专业XXXXXXXXXXXX口16.04XXXX虫媒传染病专业11o04XXXX其他XXXXXXXXXXXXXXD16005XXXX动物源性传染病专业□16o06XX蠕虫病专业12oXX 口腔科XXXXXXXXXXXXXX口16o07XX其他12o01XXXX牙体牙髓病专业结核病科地方病科□19. 肿瘤科20. 结核病科地方病科□19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科12o03XXXX口腔粘膜病专业12.04XXXX儿童口腔专业XXXXXXXXD18.12.05XXXX口腔颌面外科专业12o06XXXX口腔修复专业12o07XXXX口腔正畸专业XXXXXXXXXXXXXXXXD12008XX 口腔种植专业12.09XXXX口腔XX专业12o10 口腔颌面医学影像专业12.11口腔病理专业12.12 预防口腔专业12o13其他口13.皮肤科XXXXXXXX13。01ax医疗机涧诊疗科目申报表口13。02XXXX性传播疾病专业XXXX 请在口刖划“工 代码 XXXX诊疗科目XX XXXX备注XXXXXX代码XXXXXX诊疗科目 XXXXXXXX备注13.03XX其他23。 XX科XXXXXXXXXXXXXX□32。07 脑电及脑血流图诊断专业23。01XXXX职业中毒专业XXXXXXXXXX□32。08 神经肌肉电图专业23.02XXXX尘肺专业XXXX XXXXXXD32.09XX介入放射学专业口23。03XXXX放射病专业 口32。10XX放射治疗专业23。04XXXX物理因素损伤专业XXXXXXXXD32。11XXXX其他口23。05XX职业健康监护专业XXXXXXXXXX23.06XX其他XXXXXXXXXXXXD50. 中医科□50。01XXXX内科专业□24。 临终关怀科XXXXXX XXXXD50.02XXXX外科专业□50。03XXXX妇产科专业口25。 特种医学与军事医学科XXXXXXXXD50。04XXXX儿科专业口50.05XXXX皮肤科专业□26。 XX科XXXXXXXXXX□50.06XXXX眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业口27。XXXX科 口50.08XX口腔科专业□50.09XX肿瘤科专业□28.XX重症医学科 口50。10****骨伤科专业□50.11XX肛肠科专业30XX医学检验科XXXXXX XXXX^50o12XXXX老年病科专业30o01临床体液,血液专业XXXX ^50.13XXXX针灸科专业30.02 临床微生物学专业 XXXXXXD50。14XXXX推拿科专业30.03 临床化学检验专业XX XXXXD50.15XXXX康复医学专业30.04 临床免疫、血清学专业XXXXXXD50。16XXXX急诊科专业30.05 临床细胞分子遗传学专业XXXX口50.17XXXX预防XX科专业30o06 其他 口50.18****其他31. 病理科XXXXXXXXXXD51。 民族医学科□51o01XXXX维吾尔医学32o 医学影像科 口51。02XX藏医学32o01 X线诊断专业XXXXXXXXXXD51.03 蒙医学32.02 CT诊断专业XX XXXXXXXXD51.04XXXX彝医学32o03 磁共振成像诊断专业XXXXXX口51。05 XX傣医学32.04核医学专业XXXXXXXXXXD51.06XXXX其他32o05 超声诊断专业XXXXXXXX口32.06 心电人断专业贯XXXXX情学. 况中西医结合科 XX职工总数：其中卫生技术 其他技术人员数： 人员数：行XX后勤人员数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医土西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医土

医生中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其它中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副教授讲师助 教川JXX人员情况（二）管主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士理主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士

主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西约士主任护师副主任护师主管护师护师XX主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：XX仪器设备情况名称数量名称数量大1、伽马刀10、Y一照相机型2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机仪3、全身CT12、腹腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机器5、钻一60治疗仪14、彩色多普勒成像仪设6、加速器15、自动生化分析仪（10万园以上）

备7、500mAX光机16、血液透析机8.800mAX光机17、环氧乙烷消毒设备9.1000mA以上X光机注:普通设备栏如不够,请自行另附页。XX上一年度业务工作7XX概况月艮务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均XX病床数实际占用总床日数实际XX总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万园）XX拨款业务收入专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（力园）药品费检查费手术费引挂号费诊疗费其他住院收入分类（万园）药品费检查费手术费床位费诊疗费其 他支出人 员开支药品设备消耗维大型其

基本工资补助工资离退休人员经费购置购置品购置修仪器折旧它（万园）平均每一门诊诊疗人次医疗费（园）平均每一出院者住院医疗费（园）出院者平均每天住院医疗费（园）计算机

应用□门诊病人管理□病房医嘱管理计算机

应用□门诊病人管理□病房医嘱管理口后勤管理口住院病人管理□药品管理□财务管理□病案首页管理□营养膳食管理□人事管理口医疗统计□科研项目管理□其它申请执业申请执业登记提交的文件、证件XX提交文件、证件和上级主管部门意见请在所提供材料前的口内打“J”口1、医疗机构申请执业登记XX书；口2、设置医疗机构批准书；口3、《卫生机构分类代码证》申报表；口4、医疗机构分类核定申请表；口5、医疗机构法人代表任职证明、法定代表人签字表；口6、主要负责人身份证复印件、执业证书、资格证书、职称证书复印件；口7、医疗机构房产证复印件；口8、医疗机构内部设计平面图、专家审核材料；口9、资产评估报告；口10、医疗机构科室设置及规章制度；口11、医疗机构医务人员登记一览表；口12、资格证书、执业证书、职称证书复印件（外聘医务人员提供XX变更材料或XX材料）；口13、万园以上医疗设备清单；口14、药房或药柜药品清单（门诊部以下机构提供）；口15、医疗废物处置合同；口16、拟登记影像科（含放射诊断专业）的提供放射许可证.口17、委托XX书；口18、医疗机构申请执业登记告知XX书。

XX核准登记事项执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编:□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：XXXX（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数： 牙椅数其他项目：核准药品种类:XX核发《医疗机构执业许可证》及归档、XX情况批准文号核准日期领证人签字:领证日期:

领证人签字:领证日期:江苏省《卫生机构（组织）分类代码证》

申报表申领单位（盖章）：申领人（签字）： 申领日期: 年月日江苏省卫生厅印制此页由申领单位填写:组织机构代码□□□□□□□□一口机构老代码□□口□□□机构名称（全称）：2。机构属性代码：经济类型代码 口□11国有全资 12集体全资 13股份合作14联营16股份有限公司 17私有 19其他内资21内地和港澳台合资22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作卫生机构（组织）类别代码□口口□机构分类管理代码口1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构 9其他卫生机构3.0通讯联系：3」地址：邮政编码 □□□□□口电话号码（总机/查询台）□□□口（区号）一口□□□□□□口单位网站域名：单位电子邮箱（E—mail）：单位开业/成立时间： □口□□年法定代表人（单位负责人）：注册资金（万元）： □□□□□登记批准机构：批准文号或注册号:6.0设置/主办单位 口1政府2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7.0政府办卫生机构隶属关系口1中央属 2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属 4县级市、省辖市区属5县（旗）属 6街道属 7镇属 8乡属8.（）下设直属分站（院、所）个数口□8.1其中：社区卫生服务站个数口口此页由发证机关填写:1卫生机构（组织）分类代码：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□2办证日期：□口□□年□□月□□日3作废日期：□口□□年□□月□□日3经办人（'签字）：4录入人（签字）：申领单位代码变更记录序号变更内容旧代码新代码经力、人（签字）变更日期12345678代码证废止登记1注销、撤销原因:2批准机关：3交证人（签字）： 年月日4经办人（签字）： 年月日填表说明一、填报单位：申办《分类代码证》的所有卫生机构（组织）统一填报本表。二、组织机构代码：已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织）.按证书上9位代码填写（有关部门也称为法人代码）。未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构.此项由发证机关填写。三、经济类型代码：L国有全资：不包括联营中的国有联营。.集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营。.股份合作：以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资组建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。.联营：包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。.私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。.内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：一般为外经贸部和卫生部批准设立的医疗机构。四、卫生机构（组织）类别代码：由发证机关填写。五、单位开业/成立时间：填写最早开业时间或批准成立时间。此项不要求筹建单位填写。六、登记批准机构：医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。七、批准文号或注册号：医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证书上的登记号。八、设置/主办单位.政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监督服务、医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立的分支机构）。.其他社会组织：包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等卫生机构。九、卫生机构分类代码：卫生机构分类代码共22位代码，依次为组织机构代码（9位）、行政区划代码（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）、机构分类管理代码（1位）。十、办证日期和作废日期：-126-办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺延5年。~\■一、变更内容：填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构（组织）类别代码、机构分类管理代码。十二、批准机关：指批准申报单位注销或依法撤销的机关。办证程序一、各级各类卫生机构（组织）依据属地原则向本县（区）卫生行政部门申办《分类代码证》，并递交以下材料：1、《分类代码证》申报表；2、医疗机构提供《医疗机构执业许可证》复印件；血站提供《血站执业许可证》复印件，中心血库提供《中心血库采供血许可证》复印件，单采血浆站提供《单采血浆许可证》复印件；其他卫生机构和卫生社团提供民政、工商或机构编制管理部门登记批准证书复印件。二、《分类代码证》有效期5年。有效期过期后继续开业（执业）的卫生机构或更换组织机构代码的卫生机构须重新办理《分类代码证》0三、卫生机构（组织）发生更名、合并、分离、迁址时，应向发证机关提交《分类代码证》，办理代码变更手续。四、卫生机构依法注销、撤销时，应向原发证机关办理注销登记，并交回代码证。关于建立《卫生机构（组织）分类代码数据库》的说明一、关于建立《代码数据库》.《代码数据库》由《卫生机构（组织）分类代码数据库》（卫统1表填报范围）、《诊所分类代码数据库》（卫统6表填报范围）和《村卫生室分类代码数据库》（卫统7表填报范围）三个数据库组成。.数据库录入要求：①诊所、卫生所、医务室、社区卫生服务站按照程序中卫统6表格式录入申报表主要内容，建立《诊所分类代码数据库》；②村卫生室按照程序中“卫统7表”格式录入申报表主要内容，建立《村卫生室分类代码数据库》；③其他卫生机构（组织）按照“卫统1表”格式录入申报表全部内容（不要求录入：“批准机关”和“批准文号”，其他指标不得遗漏），建立《卫生机构分类代码数据库》。3.地方各级卫生行政部门要建立本地区《代码数据库》（即县级、地级、省级《代码数据库》）.卫生部建立全国《代码数据库》。二、数据库更新维护.县级卫生行政部门随时更新维护本县（区）《代码数据库》，并将新增、注销（撤销）卫生机构以及卫生机构代码变更情况及时上报地级卫生行政部门。.省级《代码数据库》更新频率由省级卫生行政部门自行确定。全国《代码数据库》每年更新维护一次。三、质量监控.各级卫生行政部门要建立、健全《代码数据库》质量监控制度，保证代码数据库质量。.各级卫生行政部门发现编码错误，要及时更正错误代码并通知下级卫生行政部门修改。.地方各级卫生行政部门上报《代码数据库》之前，必须执行程序“审核”功能，审核无误后，方能上报口江苏省卫生机构（组织）分类代码证代码：机构名称：地址：有效期：自至颁发单位：说明K卫生机构（组织）分类代码是卫生行业管理的法定标识代码，《卫生机构（组织）分类代码证》是卫生机掏（组织）法定代码标识的凭证十分正本和副本,2、《卫生机掏（组织）分类代码证》不得出借、冒用、转让、伪造、非法变更和买卖口3,《卫生机构（组织）分类代码证》登记项目发生变化时,应向发证机关申请•变更登记并变更代码口4、卫生机构依法注销、撤销时，应向原发证机关办理注销登记，并交回代码证。江苏省卫生厅（签章）代码变更记录变更内容旧代码新代码变更日期申请表医疗机构名称（盖章）：医疗机构法定代表人（签字）：申请经营性质（营利/非营利）：申请日期：**市委制二。。。年十月医疗机构名称开业日期医疗机构地址邮编主管单位名称单位代码

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民⑵集体（3）私人（4）中外合资（5其他（）隶属关系（1）**属（2）省、**、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（4）省辖市区、地辖市属（5）县属（6）街道办事处属 （7）乡镇属（8）村属（9）其他 （）服务对象（1）XX（2）内部（3