危险源辨识与风险评价

第1页，共38页，2023年，2月20日，星期三目录第一章事故、危险源和事故隐患的关系第二章危险源辨识和风险评价第三章风险控制措施制定2第2页，共38页，2023年，2月20日，星期三第一章事故、危险源和事故隐患的关系3第3页，共38页，2023年，2月20日，星期三案例：2015年7月26日湖北荆州电梯事故第4页，共38页，2023年，2月20日，星期三湖北荆州安良“7·26”电梯调查报告（部分）1.直接原因调查报告认定，事故的直接原因是前沿板与盖板1之间连接出现松动。自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。调查报告认定本次事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。2.间接原因调查报告认定，事故的间接原因是工作人员发现故障后应急处置措施不当；事故现场工作人员未能及时关停电梯。湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。3.主要原因调查报告认定，事故的主要原因是盖板结构设计不合理；产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足；4.次要原因调查报告认定，事故的次要原因是湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。调查结论――根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》，事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。第5页，共38页，2023年，2月20日，星期三事故的特征因果性：事故是相互联系的许多原因的结果。这种相互依存与制约的关系就是因果关系。偶然性：从本质上讲，事故是一个随机事件，即在一定的生产条件下，事故有可能发生，也有可能不发生。潜在性和预测性：事故的发生是不能脱离时间而存在的，在作业发生的整个时间内，不安全隐患是客观存在的，如果条件成熟就会显现而导致事故，否则就暂时不与显现----任何活动中都存在发生事故的可能，这就是事故的潜伏性。可预防性：

生产系统是人造系统，这种客观实际给预防事故提供了基本的前提。所以说，任何事故从理论和客观上讲，都是可预防的。案例：2015年7月26日湖北荆州电梯事故第6页，共38页，2023年，2月20日，星期三安全事故7安全事故的定义

是指生产经营单位在生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）中突然发生的，伤害人身安全和健康，或者损坏设备设施，或者造成经济损失的，导致原生产经营活动（包括与生产经营活动有关的活动）暂时中止或永远终止的意外事件第7页，共38页，2023年，2月20日，星期三事故的本质事故是能量逸散失控的结果1）当人的活动处于非正常状态时，人体作业活动就产生能量逸散,其能量传递、转换就失去控制,人体就会与具有能量的物资、机具等发生碰撞或接触,以致遭到伤害或打击。8第8页，共38页，2023年，2月20日，星期三事故的本质事故是能量逸散失控的结果2）当机器工具设施设备材料动力及环境物质等由于本身的缺陷或外因引起非正常运转时，则会使其能量传递、转换过程中产生能量逸散,这种能量失去控制时就会释放出。如果这种能量作用于人体,并且超过了人体自身承受熊力,就会造成伤害。如果释放的能量作用于设备、构筑物等,并超过他们的抵抗能力,将造成损坏和损失。3）生产活动中经常遇到的各种能量形式有：能量类型事故类型机械能物体打击、车辆伤害、起重伤害、机械伤害、高处坠落、冒顶片帮、锅炉爆炸、压力容器爆炸、坍塌热能灼烫、火灾电能触电、电气火灾化学能中毒和窒息、火灾辐射能人体急慢性损伤行为能疾病9第9页，共38页，2023年，2月20日，星期三事故的本质生产过程能量交换过程生产事故能量逸散失控事故控制能量控制控制对象人物物包括：机器、工具、设施设备、材料、动力及环境物质第10页，共38页，2023年，2月20日，星期三事故造成的伤害类型11事故伤害类型参见《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86）序号事故类别备注1物体打击落物、滚石、撞击、碎裂、崩块、砸伤，不包括爆炸引起的物体打击2车辆伤害包括挤、压、颠覆等3机械伤害包括铰、碾、割、戳4起重伤害各种起重作业引起的伤害5触电电流流过人体或人体与带电体之间发生放点引起的伤害、包括雷击6淹溺各种作业中落水及非矿山透水引起的溺水伤害7灼烫火焰烧伤、高温物体烫伤、化学物质灼伤、射线引起的皮肤损伤等，不包括电烧伤及火灾事故引起的灼伤8火灾造成人员伤亡的企业火灾事故9高处坠落包括由高处落地和由平地入地坑10坍塌建筑物、构筑物、堆置物倒塌及土石塌方引起的事故，不适用于矿山冒顶、片帮及爆炸、爆破引起的坍塌事故11冒顶片帮指矿山开采、掘进及其他坑道作业发生的顶板冒落、侧壁垮塌12透水适用于矿山开采及其他坑道作业发生时因涌水造成的伤害13爆破由爆炸作业引起的，包括因爆破引起的中毒14火药爆炸生产、运输和储藏过程中的意外爆炸15瓦斯爆炸包括瓦斯、煤尘与空气混合形成的混合物的爆炸16锅炉爆炸适用于工作压力在0.07MPa以上、以水为介质的蒸汽锅炉爆炸17压力容器爆炸包括物理爆炸和化学爆炸18其他爆炸可燃性气体、蒸汽、粉尘等与空气混合形成的爆炸性混合物的爆炸；炉膛、钢水包、亚麻粉尘的爆炸等19中毒和窒息职业性毒物进入人体引起的急性中毒、缺氧窒息性伤害20其他上述范围之外的伤害事故，如冻伤、扭伤、摔伤、野兽咬伤等与超市、地产相关与超市、地产相关第11页，共38页，2023年，2月20日，星期三造成伤害程度的影响因素121、接触能量的大小如电压高低、高空作业的高度、爆破飞石的能量大小。2、接触能量的时间与频率如人在噪声、粉尘环境下作业的时间和次数。3、能量集中程度如有毒气体、粉尘与酸液的浓度等。4、接触能量的部位如人的头部，胸部结构等要害部位。与物体接触的能量越大，能量越集中，时间越长，次数越多，接触越易受伤害或损害的部位，则发生事故就越严重。第12页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源、触发因素与事故隐患13危险源定义：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合（职业健康安全管理体系要求GB/T28001:2011）根据危险源在事故发生、发展中的作用，一般把危险源分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源第一类危险源是指系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质，这是事故发生的前提，决定事故后果的严重程度。第二类危险源是指导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种因素，主要指人、物和环境，这是第一类危险源导致事故的必要条件，决定事故发生的可能性大小。第13页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源、触发因素与事故隐患14控制危险源在生产活动中，为了利用能量，让能量按人的意志在系统中传递、转换和做功，必须采取限制和屏蔽措施控制能量逸散，即控制危险源。屏蔽失效与触发因素在各种因素的作用下，可能造成能量屏蔽失效，那么，这种屏蔽失效就是一种触发因素。在触发因素的作用下，使系统能量逸散和失控，触发危险源转化为危险状态，进而转化为事故。第14页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源、触发因素与事故隐患事故隐患引起能量逸散失控转化为事故的触发因素称为事故隐患。有些事故隐患的表现形式也可以看作是由于能量失控形成的危险状态。如上例中的吸烟可以看作是人的行为能失控，在此时则为煤气爆炸的触发因素。直接隐患与间接隐患。人、机、环境匹配上的缺陷称为事故的直接隐患；管理缺陷称为间接隐患。第15页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源、触发因素与事故隐患事故隐患归纳为人的因素、物的因素、环境因素及管理因素。人的因素

是指人的失误,人的失误则是人的行为偏离了预定的标准,即人的不安全行为。人的不安全行为可能直接触发危险源转化而引起能量逸散失控,如检修设备时,误合开关致使检修中线路带电;高空作业忘带安全带、误进危险区、违章作业等。物的因素

是指物的不安全状态,如电器绝缘损坏,导致漏电;由于泄压装置故障,致使压力容器破裂;防护用品绝缘失效引起触电;安全帽承压抗冲击能力差等。环境因素

指环境不安全条件。作业环境包括温度、湿度、照明、空气质量、噪声及振动等。如潮湿引起设备腐蚀;噪声影响人的情绪、伤害人体;通风不良引起爆炸性物质聚集等。管理因素

是造成事故隐患的间接原因,包括管理制度、管理机制、管理措施、教育训练等等。

第16页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源、触发因素与事故隐患管理失误物不安全状态人不安全行为事故隐患能量或危险物质逸散失控环境人不安全条件事故第17页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源、触发因素与事故隐患事故隐患第18页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源、触发因素与事故隐患例如，燃气在输送过程中，由于管道连接密封不好造成燃气泄漏，使某区域或室内充满燃气，而室内通风设备处于失效状态，加之有人在充满燃气的室内吸烟，进而产生燃气爆炸事故。管道密封不好燃气泄漏室内充满燃气通风失效室内吸烟燃气爆炸燃气第19页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源、触发因素与事故隐患管道密封不好燃气泄漏室内充满燃气通风失效室内吸烟燃气爆炸燃气危险源触发因素危险状态触发因素触发因素危险源-----触发------危险状态-----触发------事故1.由于某些因素造成逸散失控；2.能量逸散失控后成为危险状态；3.危险状态又经过某些因素的触发导致事故发生。第20页，共38页，2023年，2月20日，星期三第二章危险源辨识和风险评价21第21页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源辨识常用方法3.识别危险源辨识方法适用范围优点缺点安全检查表分析（SCL）广泛适用于各个生产和设备、设施环节。对正常运行的静态设备较适用性好应用广，方法简单不需要培训就能开展辨识对人员的经验要求较高，要熟悉设备状况。不具备系统性作业安全分析（JSA）适用于作业活动或维修、事故等特殊活动情况具有一定逻辑性，简单培训即能开展辨识，且危害因素不易遗漏对人员的经验要求较高，要熟悉生产工艺、设备预先危险分析(PHA)适用于系统中采取新的方法，接触新的物料、设备和设施的危险性评价,该法一般在对即将投入运营的建设项目或设备中使用。是在每项生产活动之前，特别是在设计的开始阶段，对系统存在危险类别、出现条件、事故后果等进行概略地分析对人员的经验要求较高，要熟悉设计、生产工艺、设备失效模式和影响分析（FEMA）适用于较为复杂的装置和系统能够找出系统中潜在的风险，能够评价单个设备或元件对子系统及系统的影响要对各种典型事故模型进行辨识，工作量较大。方法有一定难度，需培训√√22第22页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源辨识—安全检查表分析法（SCL）

依据检查项目，把找出的不安全因素以问题清单的形式列制成表，以便进行检查和避免漏检，安全检查表示最早开发的一种系统性分析方法，是目前进行危险源辨识最常用的系统分析方法。前提条件：系统完善的检查表如：《华润万家安全管理体系内部审核检查表》《消防系统检查表》《电梯/扶梯系统检查表》23第23页，共38页，2023年，2月20日，星期三危险源辨识—预先危险分析PHA预先危险分析PHA（PreliminaryHazardAnalysis）也称初始危险分析24是在进行某项工程活动之前(包括设计、施工、生产、维修等)，对系统存在的各种危险因素(类别、分布)、出现条件和事故可能造成的后果进行宏观、概略分析的危险性等级，提出相应的防范措施，防止这些危险因素发展成为事故，避免考虑不周所造成的损失。

PHA应用于系统安全程序计划的初始阶段或形成设计概念的时候，其目的在于在系统开发的初期阶段，去辨识系统内原有的主要危险因素，确定事故的危险性等级。应用PHA分析方法，首先要把明显的或潜在的危险性调查清楚，然后研究控制这些危险性的可行性，从而制定出相应的控制措施。在系统开发的初期阶段应用了PHA，就可以避免在以后因对安全因素考虑不周而返工，造成人力、物力、财力和时间上的浪费，从而能确保系统安全性方面的经济效益。第24页，共38页，2023年，2月20日，星期三实施PHA的步骤251、计划与准备2、危害识别3、工艺危害评估和后果分析4、风险评价5、建议措施第25页，共38页，2023年，2月20日，星期三第一步计划与准备26选择业务单元/模块根据华润万家的业务特点，将“业务/设备设施/活动/场所”分为15类：序号业务类型序号业务类型1消防管理9熟食厨房2电气管理10理货仓库3特种设备11租户专柜4交通安防12相关单位5装修管理13办公场所6危险作业14管理体7大型活动15其他方面8自然灾害

第26页，共38页，2023年，2月20日，星期三第一步计划与准备27收集相关安全信息该区域所使用物料的危害性区域设备设施基础设计资料操作程序标准操作规程相关事故、事件报告相关事故调查报告该区域的安全检查表第27页，共38页，2023年，2月20日，星期三第二步危害识别28危害识别方法（1/2）

查阅安全信息资料审阅危害清单回顾重大/未遂事故报告审阅之前的工艺安全分析及报告识别并罗列工艺潜在能量召开“故障假设”讨论会（头脑风暴）第28页，共38页，2023年，2月20日，星期三第二步危害识别29危害识别方法(2/2)现场考察对分析对象进行考察，识别或评估：最严重事故情形（内部或外部的）设施布置问题相关的人员因素与相关的直线管理者、操作工、机械工、电工、工程师等进行交流，收集他们关注的问题和有用信息。各自独立将所有发现项写成报告与其他人员讨论发现项确定PHA分析所要用到的最严重事故情形第29页，共38页，2023年，2月20日，星期三第二步危害识别分析业务单元的危险因素为了让危害识别更具有系统性，分析人员可以从人的因素、物的因素、环境因素、管理因素等4个方面进行考虑。危险因素：可对人造成伤害、影响人的身体健康甚至导致疾病的因素（生产过程危险和有害因素分类与代码GB/T13861-2009）人的因素：如操作失误、不正确操作、无知、厌烦和懒散、粗心大意、漫不经心、打闹、吸烟、嗜酒或吸毒、疾病、疲惫、定向力障碍、紧张、体力极限、文化背景、个性、习惯、社会因素与心理因素等。30第30页，共38页，2023年，2月20日，星期三第二步危害识别分析业务单元的危险因素b）物的因素：分为物理性危害因素、化学性危害因素和生物性危害因素物理性危害因素：如设备、设施工具、附件缺陷；防护缺陷；电伤害；噪声；振动危害；电离辐射；非电离辐射；运动物伤害；明火；高温物质；低温物质等化学性危害因素：如爆炸物、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和邮寄过氧化物等生物性危害因素：致病菌生物、传染病媒介物、致害动物、致害植物等31第31页，共38页，2023年，2月20日，星期三第二步危害识别分析业务单元的危险因素c）环境因素：如作业场所的采光、照明、色彩、通道、空气质量、噪声及振动、温度、湿度等。d）管理因素：不正确管理、不正确的训练、指挥失误、判断决策失误、设计差错、错误安排等32第32页，共38页，2023年，2月20日，星期三第三步工艺危害评估和后果分析33工艺是否存在危害或者需要特别注意的地方？记下危害与后果防护措施是否足够？提出建议发现并罗列已存在的安全防护措施提出建议并针对改进采取行动没问题否否是是工艺危害评估流程第33页，共38页，2023年，2月20日，星期三第三步工艺危害评估和后果分析34PHA检查表用于故障假设/检查表分析时提示激发假设问题场所/区域从人、物、环境、管理因素考虑是否存在危害或者需要特别注意的地方有无问题后果保护措施严重度可能性风险等级建议措施注：后果通常参见《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—86）第34页，共38页，2023年，2月20日，星期三第三步工艺危害评估和后果分析35示例：爬梯作业的危害分析案例第35页，共38页，2023年，2月20日，星期三第三步工艺危害评估和后果分析36PHA检查表用于故障假设/检查表分析时提示激发假设问题场所/区域从人、物、环境、管理因素考虑是否存在危害或者需要特别注意的地方有无问题后果保护措施严重度可能性风险等级建议措施爬梯作业人的因素作业人员有没有佩戴安全带有高处坠落无

是不是太胖了无

他看起来不健康无

物的因素梯子是否放稳，梯子与地面接触面是否会打滑无