康复病例讨论

康复病例讨论第1页/共24页一、基本情况韩志忠，男，中医病房病人，脑梗死（发病至今4月余）症状：左侧肢体功能障碍，运动型构音障碍，轻度认知障碍，健侧肢体失用，ADL需完全依赖，社会参与能力丧失第2页/共24页评定内容1.肢体功能的评定：Fugl-meyer评价分级：1级Ashworth痉挛分级：4级Berg平衡：0分2.ADL的评定：Barthel指数：10分第3页/共24页主要问题：1.患肢无主动运动功能2.无法主动翻身坐起3.躯干控制差4.肌张力高，ROM明显受限第4页/共24页短期目标1.降低肌张力2.可自主翻身训练第5页/共24页训练方案1.诱发患肢主动运动功能训练2.自主翻身训练3.躯干及骨盆控制训练4.降低肢体张力第6页/共24页患者愿望降低肌张力，出现自主运动，能与人交流第7页/共24页治疗思路1.降低痉挛矫正畸形—2.任务导向性下诱发主动功能—3.加强ADL中某一种运动模式的建立第8页/共24页在患者的主观意识可以兴奋到支配所诱发关节的中枢神经元的前提下,一般可以诱发出该关节的单关节主动控制。

脑高级功能强化刺激激活低级脊髓神经功能第9页/共24页注意：预防肩手综合征等并发症加强良肢位摆放等宣教多与患者及家属沟通使其明确治疗方案第10页/共24页讨论目前康复治疗是否需要进一步调整？还应该改进哪些方面？患者张力很难抑制，原因是什么？如何降低？第11页/共24页肌肉痉挛的康复治疗第12页/共24页13肌肉痉挛导致关节受力平衡改变屈肌伸肌痉挛或挛缩的屈肌伸肌第13页/共24页14肌肉痉挛的影响UMN损伤肌活动亢进无力动态痉挛同步收缩阵挛联带反应屈肌回缩静态痉挛痉挛性肌张力异常肌长度缩短且不运动生物力学改变僵硬挛缩姿势异常肌张力↑ROM↓功能受损第14页/共24页15动态痉挛现象阵挛协同模式屈肌和伸肌痉挛痉挛性张力异常缓慢用力活动模式不协调运动第15页/共24页16静态痉挛现象肌肉痉挛的继发改变肌肉挛缩肌肉僵硬其它软组织僵硬(皮肤、血管等)关节活动障碍关节囊僵硬其它：肌肉纤维化、疼痛等第16页/共24页动态和静态痉挛的治疗原理动态因素“放松”痉挛肌肉静态因素纠正静态畸形第17页/共24页功能性目标改善步态、个人卫生、日常生活能力、易于照顾、减少痉挛发生的频率、减轻疼痛技术性目标促进去神经支配法、降低肌张力、改善关节位置及其活动范围启动综合性的肌痉挛处理方案（治疗痉挛的七阶梯方案）第一阶梯：1.预防伤害性刺激;2.健康教育第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、坐姿，关节被动运动和牵伸技术第三阶梯：1.治疗性的主动运动训练；2.理疗、水疗、按摩、针灸等；3.矫形器的使用第四阶梯：1.以Baclofen为代表的口服抗痉挛药物的使用；2.以BTX-A为代表的神经化学阻滞疗法。第五阶梯：1.鞘内药物注射；2.选择性背根切断术等手术治疗。第六阶梯：1.肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；2.周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。

病人和照顾者希望达到的目标

确定病人和照顾者的目标第18页/共24页痉挛处理中治疗师的作用评估和教育患者指导患者制定目标提供康复干预:减轻阳性体征的影响改善阴性体征对痉挛处理小组其他成员提供反馈和咨询第19页/共24页痉挛治疗应达到的目标

改善功能容易照料活动（行走，正常的步态模式）进食转移穿衣坐起及体位个人卫生及洗澡平衡床或椅上体位摆放轮椅使用及灵活性减轻疼痛,增加舒适度性功能疼痛减少减少并发症的危险睡眠改善预防或治疗肌肉骨骼并发症矫形支具舒适性的改善延迟或预防挛缩改善形象防止半脱位修饰减少压疮改善QOL（生活质量）防止痉挛避免手术第20页/共24页临床治疗注意事项注意阴阳平衡：痉挛的治疗应该缓慢、逐渐地进行，目标是取得阴阳平衡以达到最佳的功能（不能为了治疗痉挛而治疗）推理要谨慎：即便当痉挛似乎是导致了残疾，也不能轻易的得出只要减轻了痉挛，残疾就会减轻。通常，造成残疾的真正因素是被痉挛掩盖了的无力和缺乏自主运动。这在痉挛的治疗过程中必须作为一个重要的概念，贯穿始终。痉挛疗效不佳寻找原因：治疗方法合适否诱发因素去除否第21页/共24页结语--痉挛并非治疗的终极目标，功能的改善才是--