无张力疝修补手术VIP

现代疝修补术的的观点

合理的腹股沟疝修补手术应该是高位结扎疝囊，按解剖层次进行修补，纠正病理解剖变化，争取恢复腹股沟区的正常生理解剖机能。内环是出口，腹横筋膜是第一道防线，腹横筋膜和内环的修复对防止疝的复发有着重要作用。修补薄弱或缺损的腹横筋膜，恢复其解剖上的完整性和连续性，通过手术纠正腹股沟区的解剖异常和最大程度地恢复腹股沟区的正常解剖和生理功能。第一页，共27页。所有的现代疝修补术对于预防疝复发来说都很有效，因此，人们已经不再用疝复发率来评价腹股沟疝的疗效，转而应用病人的舒适感、满意度和恢复时间来评价腹股沟疝的最终疗效。第二页，共27页。腹股沟无张力疝修补手术的基本类型尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础，这三种基本手术方式是：（1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补即Stoppa手术；（2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstien；（3）针对疝环的Plug手术。他们分别对腹股沟疝的三个薄弱环节疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行修补。第三页，共27页。其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术），或改变其形状（Kugel），或把两种结合（MeshPlug&Patch及所谓的三明治手术），或三种合一(PHS)。第四页，共27页。按照无张力疝修补的概念目前

所开展的手术可以分为:

1、开放式无张力疝修补术(open

tension-freeherniorrhaphy)

2、腹腔镜腹股沟疝修补术

(LIHRLaparoscopicinguinal

herniorrhaphy)第五页，共27页。

开放手术常用的有五种：

1.腹膜前铺网法,又称巨大网片加强内脏囊手术

(giantprostheticreinforceofthevisceral

sac,GPRVS)或Stoppa手术Stoppa,1975

KugelBranumGD,1999

2.平片修补法(Lichtenstein,mesh),1984-1989

3.网塞充填修补法(meshplug),1994

4.疝环充填式无缝合修补法(Gilbert，meshplug

&patch,1992)和疝环充填式无张力疝修补

Rocktow,1994巴德贝朗美外

5.普理灵三合一无张力疝修补术(ProleneHernia

System,PHS,Gilbert,1999)第六页，共27页。腹腔镜疝修补常用的有三种：

1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP)

2.腹腔内铺网修补法(IPOM)

3.完全腹膜外修补法(TEP)第七页，共27页。平片修补法(Lichtenstein,Mesh)

1984年Lichtenstein等首先采用此种方法，1989年已连续应用于1000例疝修补，并首先提出无张力疝修补的概念，至1993年他们已对3125例病人使用平片修补法治疗成人腹股沟疝，9年内仅有4例复发，是目前国外（疝小）使用最多的无张力疝修补术。第八页，共27页。该方法是将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟后壁，精索经补片打孔穿出自补片前方经过，补片应缝合固定，内下侧缝至耻骨结节处，应超过并覆盖耻骨结节，内上缘缝至联合腱、腹直肌鞘外缘或腹外斜肌腱背面，外侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合。第九页，共27页。此方法有以下优点：

①使用局麻，手术可在门诊完成，

当日回家；

②手术并发症少，术后疼痛轻；③患者制动时间短，尽快恢复日

常活动及工作；

④术后复发率低，文献报道复发

率不到1%。

⑤尤其适用于基层医院。第十页，共27页。按照Lichtenstein的观点，该手术方法主要适用于：

①成人初发的腹股沟斜疝和直疝；②缺损小于3.5cm的复发性腹股

沟斜疝和直疝。

③扩展到切口疝、脐疝和造瘘口

旁疝。

第十一页，共27页。第十二页，共27页。网塞充填修补法(meshplug)

1994年Shulman和Lichtenstein基于部分腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特点，采用聚丙烯网片卷成塞子修补缺损，塞子边缘与四周用不吸收缝线固定2-5针。他们主张网塞充填法适用于以下类型的疝修补：①直径小于3.5cm的复发性腹股沟直疝和斜疝；②初发或复发的股疝。

第十三页，共27页。疝环充填式无缝合修补法(Gilbert,meshplug&patch)

该手术方法是把网塞与补片结合在一起，首先采用聚丙烯网卷成伞型填塞疝环缺损，充填物可以在塞入疝环后自动撑开并附着于周围组织，然后置网片加强腹股沟管后壁，网片与充填物均不缝合固定。第十四页，共27页。Gilbert方法操作简便、损伤小、并发症少、复发率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢复日常活动和工作，对大的斜疝和其他类型的腹股沟疝的治疗也同样有效，手术适应症已几乎拓宽到任何类型的腹股沟疝和脐疝，随着例数的增加，发现仍有复发，例数虽然有限，但往往因为补片卷曲、移动所致。第十五页，共27页。Rutkow和Robbins建议把伞型充填物及补片分别固定，并由美国Bard公司生产了定性产品，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最快的术式，手术例数每年几乎都是成倍地增长。

第十六页，共27页。该种补片早期报告可用于各型腹股沟疝、股疝和脐疝根据疝环的大小剪去内层花瓣或使用多个疝塞目前大多数学者主张根据腹壁疝的不同类型选择不同的补片和无张力疝修补方式第十七页，共27页。第十八页，共27页。经腹腹膜前修补法TAPP(thetransabdominalpreperitioneallaparoscopicherniorrhaphy)

该术式的基础是Stoppa的开放式腹膜前修补术，手术经腹腔在腹腔镜下剪开缺损上方的腹膜，解剖腹膜前间隙，切除疝囊后，选择适当大小的补片覆盖在内环口和直疝三角区，然后钉合固定补片。

第十九页，共27页。此方法操作简便，恢复快，疼痛轻微，术中可同时检查和处理双侧疝和对侧亚临床疝，术后并发症发生率和复发率低，尤其适用于复杂疝和多次复发疝，能避免开放手术引起的副损伤，是目前使用最多的腹腔镜修补方法。缺点是需全麻，气腹，花费过高。第二十页，共27页。腹腔内铺网修补法IPOM(theintraperitonealonlaymeshlaparoscopicherniorrhaphy)

该方法不解剖腹膜前间隙，而是通过腹腔镜把疝内容物还纳后直接把聚丙烯补片覆盖在缺损的腹膜内面固定，此手术损伤小、操作简单，近期疗效满意，但由于补片与内脏直接接触，可造成与粘连有关的严重并发症，同样需要全麻、气腹，花费高，补片可引起肠粘连甚至肠瘘，此种手术方式一度被遗弃，但随着防粘连补片（e-PTFE）的问世现又推广开来。第二十一页，共27页。完全腹膜外修补法TEP(thetotallyextraperitonea

laparoscopicherniorrhaphy,)该术式的基础也是Stoppa腹膜前的补片修补，与TAPP的主要区别是腹膜前间隙的分离完全在腹膜外进行且不进入腹腔，在腹膜外建立“气腹”，并完成腹膜前间隙的解剖操作，避免了腹腔内操作可能引起的各种并发症，同时还兼有腹膜前修补的优点，在临床上的应用正逐渐增加。但对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖疤痕和粘连容易造成损伤，选择该术式时要特别慎重。第二十二页，共27页。

腹腔镜疝修补作为一种全新的术式逐渐在世界范围内开展，尤其近几年，随着微创手术经验的积累和技术的进步，加上手术本身术后不适少、疼痛轻、恢复快，可同时检查和治疗双侧腹股沟疝及股疝，对复发疝使用腔镜下疝修补可避免原入路引起的神经损伤和缺血性睾丸炎的发生，越来越多的病人和外科医生选择腹腔镜疝修补手术。趋势—微创、美观、恢复快国内外差距—第二十三页，共27页。但也有学者反对这种手术，主要原因：①开放式无张力疝修补术简单易行效果好，并发症和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR；②开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而

LIHR常常需要全麻；③LIHR的手术并发症发生率高且严重；④LIHR的手术费用昂贵；⑤在基层医院无法