休克感染低血容量

休克感染低血容量休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱与主要脏器损害所产生的一种危急综合征。休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床病死率较高。第一节概述休克的概念第二页，共51页。休克的三个始动环节血容量心泵功能障碍血管容量休克第三页，共51页。第二节休克的分类与特点根据病因低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克休克的分类外科常见的休克多为低血容量性休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻与烧伤败血症等引起。第四页，共51页。一、低血容量性休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕与外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。（二）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丢失所致。（三）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。（四）严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以与细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。第五页，共51页。二、感染性休克由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎与腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以与真菌，病毒和立克次体的感染。按其血液动力学改变分为：低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）第六页，共51页。三、心源性休克

由急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足致心输出量锐减。第七页，共51页。四、

神经源性休克由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。第八页，共51页。

五、过敏性休克

某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。第九页，共51页。休克的治疗原则第十页，共51页。一、扩容最基本、最首要的措施之一在明确病因前，就必须与时、快速、足量地补充血容量。一般采用两条静脉通道，一条通道保证扩容的需要，予以快速输液；另一路则保证各种药物按时输入，但要注意药物的配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、反应等。补液种类：（先晶后胶，避免人工）电解质溶液：平衡盐溶液或等渗盐水，一般先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微循环。胶体：输白蛋白、血浆等。羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐逐渐成为历史。第十一页，共51页。二、积极处理原发病根本措施：积极地、适时地处理原发病，尤其是外科病人。在有效扩容的同时积极准备和治疗原发病。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌与毒素；肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病。失血性休克，外科手术止血是关键（介入）。第十二页，共51页。三、纠正酸碱平衡失调休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物（血乳酸升高），在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积，机体发生严重酸中毒（＜），应给予输入％碳酸氢钠，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。（血液净化感染性休克）第十三页，共51页。四、应用血管活性药物升压药物首选去甲肾上腺素(α激动作用和温和的β激动作用)。剂量～μ增加，同时心率和心输出量却改变不大)。多巴胺(小剂量时β激动作用，大剂量时α激动作用)。不作为首选心率慢心功能不全当需增加药物以维持足够血压时，可予肾上腺素（添加或替换去甲肾上腺素）第十四页，共51页。正性肌力药物不超过的多巴酚丁胺在下列情况可尝试使用或伍用升压药物（如果正在使用）存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭或尽管达到足够的血管内容量和足够的，但仍有持续灌注不足的迹象。没有必要采用策略来提高心脏指数至超常水平。左西孟旦主要与心肌肌钙蛋白结合，增加心肌细胞对钙的敏感性，也可以通过打开血管平滑肌敏感的钾通道从而扩张血管。但是半衰期长达几天，限制了其在急性休克患者中的应用。第十五页，共51页。

血管扩张剂通过降低心室后负荷，增加心输出量同时不增加心肌的氧耗，缺点降低动脉压损害组织灌注的水平。部分患者中谨慎使用硝酸甘油和其他扩张血管的药物可以改善微循环灌注和细胞功能。第十六页，共51页。休克诊疗路线图第十七页，共51页。休克的抢救流程卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管或切开（喉罩）建立大静脉通道、紧急配血备血高流量吸氧，保持血氧饱和度以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿中心静脉置管测中心静脉压（），记每小时出入量（特别是尿量）镇静：地西泮～肌肉注射或静脉注射（咪达唑仑注射液）注意血压。如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主血压：收缩压<和（或）脉压差<第十八页，共51页。初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液（中心静脉）：快速输液～等渗晶体液（如林格液或生理盐水）与胶体液～经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠～静脉滴注注意低体温，复温第十九页，共51页。

评估休克情况：血压：（体位性）低血压、脉压↓心率：多增快皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑体温：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红色泡沫样痰肾脏：少尿＜代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒神志：烦躁不安、淡漠、昏迷头部、脊柱外伤史可能过敏原接触史血常规、电解质异常心电图、心肌标志物异常一看二摸第二十页，共51页。病因诊断与治疗心源性休克低血容量性休克感染性休克（)过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）神经源性休克纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液～～，观察休克征象有无改善如血压允许，予硝酸甘油，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气必要时主动脉球囊反搏病因治疗积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：低血压或血乳酸≥，立即复苏（）。补液,如血红蛋白<考虑输血正性肌力药：首选去甲肾上腺素～µ静脉推注，继以～µ静脉泵注维持以上，多巴胺～µ（·）留取病原学标本，尽早经验性抗生素治疗（）清除感染源：影像检查，明确病灶。如感染导管、脓肿清除引流等（）纠正酸中毒＜碳酸氢钠：～，维持凝血时间在正常的～倍。输血小板维持在（～）×激素：氢化可的松静滴保持气道通畅静脉输入晶体液，维持>，否则加用正性肌力药（异丙肾、多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品～静脉推注，必要时每分钟重复，总量，无效则考虑安装起搏器激素：脊髓损伤小时内甲基泼尼松龙注射分钟以上，继以（·），持续静脉滴注小时请相关专科会诊见框～第二十一页，共51页。第二十二页，共51页。感染性休克脓毒性休克第二十三页，共51页。（）年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。年更新根据多个研究统计表明，至年，脓毒症患者死亡率从下降至，在的基础上下降率达到。年月日第届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就年指南的更新进行了披露。欧洲危重症医学学会()，国际脓毒血症基金会（）联合美国重症监护医学学会（）在休斯敦年美国重症监护医学学会上对与版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订第二十四页，共51页。国内指南中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南()第二十五页，共51页。中国严重脓毒症脓毒症休克治疗指南（）规范与实践第二十六页，共51页。定义脓毒症：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症：脓毒症伴器官功能障碍和组织灌注不足。脓毒性休克：脓毒症伴低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。感染脏器功能障碍经充分容量复苏仍然不能纠正的低血压第二十七页，共51页。脓毒症的诊断标准第二十八页，共51页。严重脓毒症的诊断标准脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。第二十九页，共51页。内容初始复苏液体与液体反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物β受体阻滞剂宿主病原菌抗生素机械通气镇静、镇痛和肌松剂免疫调理深静脉血栓形成营养支持治疗血糖管理糖皮质激素应激性溃疡中医中药早期抢救三要素七字诀后续加强治疗抗感染药物液体第三十页，共51页。液体初始复苏.对脓毒症导致的组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥）采取早期目标导向的复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住后才实施。在进行初始复苏的最初小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：）：）中心静脉压（）–）平均动脉压（）≥）尿量≥··时）上腔静脉血氧饱和度（）或者混合静脉氧饱和度分别是（）或。.乳酸水平（）乳酸清除率小时内乳酸清除率≥较低病死率第三十一页，共51页。流程中心静脉插管动脉插管如果<，输注晶体液，直至到—如果<或>，使用血管活性药物，直至达到～如果<，输注浓缩红细胞至>，如果仍<，注射正性肌力药直至>上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。第三十二页，共51页。————要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤、血乳酸≥开始，直至血流动力学目标达到——尿量>、>、：～、或>。在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测与组织灌注监测。包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以与提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。第三十三页，共51页。液体与液体反应性第三十四页，共51页。液体碳酸氢钠对于低灌注导致的高乳酸血症患者，≥时，不建议使用（)第三十五页，共51页。液体血制品第三十六页，共51页。药物缩血管药物第三十七页，共51页。药物正性肌力药多巴酚丁胺、洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）、左西孟旦、心活素第三十八页，共51页。抗感染第三十九页，共51页。抗感染第四十页，共51页。抗感染(选择性口咽去污)：.仅口咽部应用相同抗菌素。（选择性消化道去污）.头孢噻肟静滴天口咽胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素。第四十一页，共51页。推荐的脓毒症集束化治疗意见第四十二页，共51页。后续加强治疗机械通气镇静、镇痛和肌松剂免疫调理深静脉血栓形成营养支持治疗血糖管理糖皮质激素应激性溃疡中医中药第四十三页，共51页。第四十四页，共51页。创伤性休克出血性休克止血烧伤休克补液低血容量性休克（）第四十五页，共51页。创伤性休克需要考虑的问题易漏诊、误诊有出血和穿透伤吗